3. Основные элементы оперативной техники

Разъединение тканей. Разрез обычно проводится слева направо. Скальпель берут правой рукой в положении столового ножа. Кожу в месте разреза, чтобы она не смещалась, фиксируют большим и указательным пальцами левой руки в начале разреза. Для равномерной глубины рассечения тканей скальпель вначале устанавливают под углом 90 к поверхности кожи и прокалывают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем переводят скальпель в позицию под углом 45 и на этой глубине производят разрез тканей. В конце разреза вновь устанавливают скальпель под углом 90 и извлекают его из раны.

При рассечении тканей в области лица, полости рта и при маловыраженной подкожной клетчатке скальпель с самого начала разреза держат под углом 45.

Остановка кровотечения. Окончательная остановка кровотечения производится путем наложения кровоостанавливающих зажимов (Бильрота, «москита», Кохера) с последующей их перевязкой (лигированием). Для перевязки сосуда его конец, фиксированный зажимом, подтягивается в рану и бранши зажима поворачиваются так, чтобы был виден конец его губок («носик»). Лигатура обводится вокруг сосуда, чтобы завязать узел под «носиком».

При затягивании первого (основного) узла двумя указательными или большими пальцами скользят по концам лигатуры до узла, подводя его под «носик». Во время затягивания узла под «носиком» ассистент плавно раскрывает замок зажима и снимает зажим. Хирург в это время продолжает затягивать первый узел. Затем, не ослабляя натяжения, завязывают второй, закрепляющий узел. При использовании синтетических нитей или кетгута необходимо завязывание трех узлов. Слабое натяжение нити при снятии зажима, а также чрезмерное ее натяжение при завязывании закрепляющих узлов могут послужить причиной соскальзывания лигатуры и возобновления кровотечения. Концы лигатуры срезают, оставляя 2-3 мм (на ширину кончика лезвия ножниц).

Соединение тканей. Наиболее частый способ соединения тканей – наложение швов. Все хирургические ручные швы разделяются на узловые и непрерывные.

Узловой шов состоит из изолированных стежков, каждый из которых накладывается отдельной лигатурой и завязывается также отдельно.

Непрерывный шов накладывается одной лигатурой и завязывается с обоих концов раны отдельно.

Узловой шов менее травматичный, не вызывает сильной ишемии тканей. Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление краев раны, однако вызывает ишемию тканей, а при прорезывании хотя бы одного из стежков – расхождение краев раны.

Известны и используются многочисленные модификации узлового и непрерывного швов (П-образный, матрацный, косметический и др.).

Соединение краев кожи и подкожной жировой клетчатки производится при помощи узловых швов с использованием нерассасывающегося шовного материала и режущей иглы.

Край кожной раны фиксируют хирургическим пинцетом, приподнимая кожу навстречу игле. Острие иглы направляют перпендикулярно поверхности кожи и на расстоянии 0,5-1 см от края раны производят вкол иглы, продвигая ее в косом направлении. На противоположном крае раны проводят иглу симметрично через те же слои, фиксируя кожу и иглу пинцетом.

Расстояние между узлами 0,5-1 см. Нити обрезают после наложения всех швов. Длина оставшихся концов нитей после отсечения нитей должна быть 0,8-1 см, что необходимо для последующего снятия швов.

Узлы располагаются сбоку от раны, а не над ней, чтобы не нарушить адаптацию ее краев и избежать давления узла на рубцовую ткань.

Завязывание хирургического лигатурного узла. В хирургической практике применяются двойные (иногда тройные) узлы. Первый узел является основным и затягивается до сближения краев раны при наложении швов. Второй узел является закрепляющим и предотвращает развязывание, ослабление первого узла. Третий узел завязывают обычно при использовании кетгута или синтетических нитей.

Различают три вида узлов: простой, морской, хирургический.

Техника завязывания простого узла. Концы нитей захватывают первым и вторым пальцами обеих рук. Меняют положение концов нитей в руках: левый конец берут в правую руку, а правый – в левую. Образующийся при этом перекрест нитей (правый конец нити сверху) фиксируют между первым и вторым пальцами левой руки (второй палец сверху; перекрест нитей прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной поверхности). Конец нити в правой руке (левый конец лигатуры) натягивают и подводят его под конец ногтевой фаланги второго пальца левой руки. Щель между нитями расширяют третьим пальцем правой руки. Затем кивательным движением второго пальца левой руки нить проводят в щель. Затягивают узел. Второй узел завязывается аналогично первому, за исключением перекладывания концов нити из руки в руку, которое не производится.

При завязывании морского узла второй узел полностью повторяет все действия, проводимые при завязывании первого узла.

При завязывании хирургического узла на первом этапе (первый узел) правый конец лигатуры дважды обвивается вокруг левого конца. Это надежный узел, но он более громоздкий по сравнению с простым или морским.

При завязывании узлов необходимо, чтобы концы нитей были постоянно натянуты.

Снятие кожных узловых швов. Концы шовных нитей и узел фиксируют хирургическим пинцетом и подтягивают в направлении кожного рубца настолько, чтобы из лигатурного канала показалась влажная, белая часть нити длиной 1-2 мм. Эту нить разрезают ножницами и удаляют из канала. При этом через ткани проходит только та часть нити, которая в них находилась, а загрязненные (наружные участки) не проходят.