4. Операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэл-Люку

(Caldwell-Luc)

Показания: хроническое гнойное воспаление пазухи, не поддающееся консервативному лечению, наличие кист, инородных тел, опухоли.

Этапы операции:

1. Разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке верхнего свода преддверия рта от 2-го резца до 2-го моляра. Отделяют надкостницу вверх, обнажая всю лицевую поверхность верхнечелюстной кости.

2. Вскрывают долотом или стамеской переднюю стенку пазухи, начиная от скулового отростка. Отверстие расширяем до 1,5 см.

3. Осматривают пазуху и удаляют гной, кровь, полипы, измененную слизистую оболочку.

4. Промывают пазуху 3% раствором перекиси водорода, проводят гемостаз.

5. Делают отверстие в носовой стенке пазухи с помощью долота для сообщения пазухи с нижним носовым ходом.

6. Тампонируют полость салфеткой, пропитанной йодоформом с выводом конца салфетки через отверстие в носовую полость.

7. Ушивают разрез слизистой оболочки.

5. Вскрытие лобной пазухи

Показания: гнойное воспаление пазухи.

Этапы операции: (по Киллиану)

1. Разрез кожи по нижнему краю брови до внутреннего угла глаза.

2. Рассекают надкостницу по двум линиям: параллельно глазнице и выше ее края на 5-7 мм и непосредственно по краю глазницы. Распатором отслаивают надкостницу вверх и внутрь глазницы. Образовавшийся костно-надкостничный мостик будет способствовать получению хорошего косметического эффекта – кожа не будет «западать» внутрь пазухи.

3. Вскрывают долотом пазуху через глазничную стенку (она более тонкая). Далее возможно два варианта продолжения операции: вскрытие передней стенки лобной пазухи для ее очищения от гноя и удаления грануляций или расширение отверстия в глазной стенке с той же целью.

4. Проводят резекцию лобного отростка верхней челюсти для сообщения лобной пазухи с носовой полостью. Дренируют пазуху через образовавшееся отверстие.

5. Накладывают кожные швы

Операции на шее

1. Трахеостомия

Трахеостомия – соединение полости трахеи с внешней средой с помощью трахеостомической трубки.

Показания: Остро-возникшая или хроническая прогрессирующая обструкция гортани, вызванная воспалительным процессом, травмой, опухолью, обтурационная асфиксия трахеи (закупорка инородным телом), стенотическая асфиксия трахеи (сдавление трахеи гематомой, эмфиземой, инородными телами, злокачественной опухолью или воспалительным отеком).

Показанием для трахеостомии является также необходимость проведения вспомогательной искусственной вентиляции легких при полиомиелите, столбняке, тяжелой черепно-мозговой травме, санации верхних дыхательных путей, при переводе больного на длительное управляемое дыхание.

Виды трахеостомии. Различают нижнюю и верхнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения трахеи: при нижней трахеостомии вскрытие трахеи производится ниже, а при верхней - выше перешейка щитовидной железы.

Положение больного на спине с разогнутой шеей, с валиком, подложенным под плечи. Голова запрокидывается назад в строго срединном положении.

При резко выраженной асфиксии указанное положение больного может усилить степень удушья. В этих случаях рекомендуется начать операцию при обычном незапрокинутом положении головы больного и лишь перед вскрытием трахеи и введением трахеостомической трубки под плечи больного положить валик.

Оперативный доступ: вертикальный разрез кожи от перстневидного хряща до яремной вырезки длиной 6-8 см по срединной линии или воротникообразный разрез.

Этапы операции нижней трахеостомии:

1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи.

2. Рассечение второй и третьей фасций шеи по белой линии и разъединение тупым путем грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц.

3. Рассечение четвертой фасции шеи и обнажение трахеи в клетчатке претрахеального пространства. Перевязка и пересечение ветвей венозного сплетения.

4. Отведение перешейка щитовидной железы кверху.

5. Фиксация трахеи однозубыми острыми крючками.

6. Рассечение 4-го – 5-го колец трахеи по средней линии с введением в рану трахеорасширителя Труссо.

7. Введение трахеостомической трубки в разрез трахеи вначале в сагиттальной, а затем во фронтальной плоскости.

8. Послойное зашивание раны до трахеостомической трубки.

9. Фиксация трубки с помощью марлевых тесемок, завязанных вокруг шеи.

Преимущества нижней трахеостомии:

• Трахеостома значительно удалена от патологического очага, расположенного в гортани или в верхнем отделе трахеи.

• Послеоперационный стеноз трахеи, вызванный распространением отека слизистой, возникает значительно реже.

• Исключается травматизация голосовых связок.

Недостатки:

• возможность ранения arcus venosus juguli;

• большая техническая трудность выполнения, ввиду глубокого залегания трахеи на этом участке шеи.

Этапы операции верхней трахеостомии:

1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи.

2. Рассечение второй и третьей фасции шеи по белой линии и разъединение грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц.

3. Рассечение четвертой фасции шеи и пересечение в поперечном направлении lig.cricothyroideum, фиксирующей перешеек щитовидной железы к перстневидному хрящу.

4. Отведение перешейка щитовидной железы книзу и обнажение верхних колец трахеи.

5. Фиксация трахеи с помощью однозубых острых крючков, подведенных под кольца трахеи или нижний край перстневидного хряща гортани.

6. Рассечение 2-го и 3-го, или 3-го и 4-го колец трахеи с введением в полость трахеи трахеорасширителя.

7. Введение трахеостомической трубки в разрез трахеи.

8. Послойное зашивание раны до трахеотомической трубки и фиксация трубки на коже шеи.

Преимущества верхней трахеостомии:

• Большая доступность трахеи при ее выделении ввиду поверхностного ее расположения.

• Отсутствие крупных кровеносных сосудов.

Недостатки: близость перстневидного хряща и голосовых связок и возможность их травматизации.

Осложнения трахеостомии:

1. Ранение кровеносных сосудов: внутренней яремной вены и общей сонной артерии; яремного и непарного щитовидного венозных сплетений. Для предотвращения этих осложнений разрез для доступа к трахее должен производиться строго по средней линии.

2. Затекание крови в бронхи, что может повести к аспирационной пневмонии. Профилактикой этого осложнения является тщательный гемостаз при ушивании раны после введения трахеотомической трубки.

3. Несоответствие разреза трахеи наружному диаметру трахеостомической трубки. Эмфизема тканей шеи и возможно средостения, развивающаяся при длине разреза трахеи, большем, чем диаметр трахеостомической трубки. Некроз хрящей трахеи при разрезе стенки трахеи, меньшем, чем диаметр трахеостомической трубки. Длина разреза трахеи при вскрытии ее полости должна соответствовать диаметру трахеостомической трубки.

4. Неправильное рассечение стенки трахеи. При слишком поверхностном рассечении слизистая оболочка трахеи может отслоиться и трахеостомическая трубка будет ошибочно введена в подслизистый слой трахеи, что приведет к усилению асфиксии. При слишком глубоком рассечении может быть повреждена задняя стенка трахеи и пищевод, лежащий позади трахеи, что приведет к возникновению трахео-пищеводного свища. Профилактикой этого осложнения является перпендикулярное направление скальпеля с предварительным ограничением его острия марлевой салфеткой.

5. Выпадение трахеостомической трубки из операционной раны ввиду недостаточно тщательной фиксации трубки на коже шеи.