Презентация / 16. Закрытая травма

Осложнения. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение может привести к развитию геморрагического шока и летальному исходу. Достаточно часто как осложнение гемоторакса при неадекватном лечении наблюдается свернувшийся гемоторакс, склонный к инфицированию. Гнойный плеврит может приводить к формированию эмпиемы плевры и ригидного легкого. Среди осложнений могут быть пневмония, ателектаз легкого, сепсис.

Л е ч е н и е .

Первая медицинская помощь. Подозрение на гемото-

ракс или его наличие является показанием к госпитализации пострадавшего.

Немедикаментозное лечение.

При остановившемся кровотечении содержимое плевральной полости эвакуируют шприцем Жане. На место пункции накладывают асептическую повязку. В дальнейшем лечат пациента консервативно. Показаны дыхательная гимнастика, физиопроцедуры.

Медикаментозное лечение.

Антибактериальная, противоболевая и противовоспалительная терапия. Коррекция системы гемостаза (гемостатический препарат – этамзилат; при потере более 30% ОЦК – заместительная терапия одногруппной кровью). Коррекция ведущих патогенетических синдромов – инфузионная, бронхомуколитическая, гормональная терапия. При значительной кровопотере и гемотрансфузиях для профилактики тромбоэмболических осложнений и ДВС-синдрома назначают антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные фракции гепарина). По показаниям – средства поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы (антиаритмические, противоишемические препараты, а также сердечные аналептики, средства для поддержания сосудистого тонуса).

Хирургическое лечение.

Больным с продолжающимся кровотечением показано оперативное лечение – торакотомия, поиск и устранение

73

источника кровотечения. Показанием к операции считают клинические признаки кровопотери (бледность, холодный пот, частый слабый пульс, низкое и неустойчивое АД) и безуспешность консервативного лечения. Учитывают также данные дополнительных исследований, наиболее важные из которых: положительная проба Рувилуа – Грегуара; поступление через дренаж из плевральной полости жидкости, интенсивно окрашенной кровью, со скоростью более 250 мл/ч.

Лечение свернувшегося гемоторакса зависит от объема скопившейся крови. При малом гемотораксе назначают антибиотики, лизирующие и рассасывающие препараты, физиотерапию. При среднем гемотораксе ставят проточнопромывную дренажную систему. В плевральную полость вводят стрептокиназу, урокиназу. Эти мероприятия эффективны до 10-х суток с момента травмы. При большом гемото-раксе показаны торакоскопия, разрушение и эвакуация сгустков. Лучший эффект отмечают при проведении ле-чебных мероприятий в срок до 10 сут., иногда до 30 сут. с момента травмы. В поздние сроки проводят торакотомию, плеврэктомию, декортикацию легкого.

Лечение инфицированного гемоторакса включает про- точно-промывной дренаж, антисептики, антибиотики, дезинтоксикационные мероприятия.

Во время оперативного вмешательства на органах грудной клетки возможно выявление повреждений сердца, магистральных сосудов средостения, диафрагмы с транспозицией органов брюшной полости в грудную клетку. В таких случаях необходима консультация кардио-, сосудистого и абдоминального хирурга.

Х и л о т о р а к с – скопление в плевральной полости лимфатической жидкости (лимфы) в результате повреждения грудного лимфатического протока. Он встречается часто в тех случаях, когда при травме грудной клетки происходит перелом на уровне 3-4-го межреберий слева по паравертебральной линии. Повреждение глубоко расположенного

74

грудного лимфатического протока обычно бывает не изолированным, а сочетается с повреждением других органов грудной клетки.

Лимфа стремится заполнить плевральную полость. За сутки может образоваться более 2 л лимфы мутно-белого цвета.

Симптомы заболевания развиваются не сразу. Сначала идет латентный период, когда выпот имеется, но объем его мал и не вызывает нарушение дыхания. Когда же объем выпота достигает 200 мл и более, появляется первый типичный симптом – одышка. При аускультации выслушиваются обильные булькающие звуки, которые нередко путают с легочными. Через 2-3 дня обращает на себя внимание быстрое накопление (до 1 л в течение суток) в плевральной полости белесоватой жидкости, содержащей при исследовании капли жира и лимфоциты. За счет потери с хилезной жидкостью большого количества белков и жиров раненые быстро истощаются

Состояние больного прогрессивно ухудшается вплоть до развития коллаптоидного состояния, появляются признаки истощения, одышка переходит в дыхательную недостаточность.

Диагноз и лечение. Указание на эпизод сильного кашля может помочь хирургам в предположении о развитии хилоторакса. Диагностическая пункция плевральной полости покажет, что выпот не экссудативный, а лимфатический. Для него характерен высокий уровень триглицеридов, пункционная жидкость имеет молочно-белый мутный цвет, и по лабораторным показателям отличается от выпота при хроническом плеврите или ревматических заболеваниях.

Для дифференциальной диагностики необходимо рентгенологическое исследование и КТ.

Лечение стационарное в условиях палаты интенсивной терапии, где проводят повторными пункциями плевральной полости с максимально возможным удалением хилезной

75

жидкости. Точка пункции должна быть расположена низко, примерно на уровне седьмого межреберного промежутка по средней подмышечной линии. После эвакуации жидкости обязательно внутриплевральное введение антибиотиков для предупреждения инфицирования плевральной полости. Инфузионная терапия. Больного переводят на парентеральное питание, откачанную в стерильных условиях лимфу вводят внутрикостно Нередко после пункции истечение лимфы прекращается – стенки поврежденного сосуда смыкаются под давлением в плевральной полости. Накопление лимфы прекращается обычно самостоятельно через 2-3 нед. После консервативного лечения.

Если дефект сосуда не закрывается в течение нескольких суток, проводят торакотомию, во время которой поврежденный сосуд перевязывают.

Лечение пациентов при закрытой травме груди

В случаях легких повреждений грудной клетки, даже сопровождающихся незначительным повреждением ткани легкого или небольшими ранениями плевры, когда имеется небольшое скопление воздуха или крови в плевральной полости, рекомендуется проводить консервативное лечение пострадавших. Им назначают постельный режим, кровоостанавливающие препараты, антибиотики. В некоторых случаях можно делать внутриплевральное введение антибиотиков с целью профилактики развития инфекции.

При переломе ребер, когда имеется выраженный болевой симптом, показано выполнение межреберной новокаиновой блокады (в зону перелома вводят 40-50 мл 0,5% раствора новокаина) или спирто-новокаиновой блокады (в зону перелома вводят 5-10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл спирта). Тугое бинтование грудной клетки при переломе ребер противопоказано, так как оно приводит к резкому ограничению ее подвижности, усиливает гиповентиляцию легких и создает условия для развития пневмонии.

76

Пострадавшим с тяжелыми повреждениями грудной клетки перед началом лечения необходимо выполнить вагосимпатическую новокаиновую блокаду по А.В.Вишневскому.

Техника вагосимпатической шейной блокады: больного уклады-

вают на стол на спину, голову резко поворачивают набок (рис. 13). Под шею подкладывают маленький валик, а руку больного на стороне манипуляции оттягивают книзу, соответствующее плечо опускают.

Рис. 13. Положение больного при шейной

вагосимпатической блокаде

Место введения иглы для проведения блокады располагается на месте перекреста заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной (обычно это середина заднего края мышцы). Перед введением иглы кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором антисептика и область введения иглы инфильтрируют раствором новокаина тонкой иглой. После этого длинную иглу, надетую на 10-граммовый шприц, вкалывают в кожу в зоне инфильтрации новокаина и проводят в глубину по направлению кверху и кнутри, ориентируясь все время на переднюю поверхность позвоночника и предпосылая малые порции (2-3 мл) раствора новокаина в концентрации 0,25%. Когда кончик иглы достигнет боковой поверхности позвоночника, иглу немного оттягивают назад и вводят 50-70 мл 0,25% раствора новокаина. Правильность выполнения блокады контролируется появлением симптома Горнера: со стороны выполнения блокады наблюдаются сужение зрачка (парез мышцы, расширяющей зрачок), опускание верх-

77

него века (парез мышцы, поднимающей веко) и западение глазного яблока.

В случаях множественных переломов ребер по двум линиям и более с наличием флотирующих сегментов, а также при множественных переломах ребер по передним линиям с большим смещением отломков выполняют операцию остеосинтеза ребер.

Для борьбы с гипоксией проводят ингаляцию кислородом. Нарушение дыхания приводит к скоплению в бронхиальном дереве мокроты и слизи, что влечет за собой еще большее развитие респираторной недостаточности. Поэтому необходимо производить санацию бронхов, отсасывая слизь через бронхоскоп (санационная бронхоскопия). При прогресссирующей дыхательной недостаточности приходится прибегать к проведению искусственной вентиляции легких после интубации трахеи.

Если повреждение плевры или ткани легкого сопровождается развитием большого гемоили пневмоторакса, необходимо использовать оперативное лечение в виде плевральных пункций для удаления из плевральной полости крови и воздуха.

Удаление воздуха или крови из плевральной полости надо проводить до полного расправления легкого. Плевральная пункция должна сочетаться с обязательным введением в

плевральную полость антибактериальных препаратов. При необходимости плевральную пункцию повторяют, а в случае повторного накопления воздуха в плевральной полости – она должна быть дренирована для активной эвакуации воздуха.

Оперативное лечение пострадавших с травмой грудной клетки с выполнением торакотомии применяют лишь в случаях продолжающегося кровотечения в плевральную полость или при отсутствии эффекта от дренирования плевральной полости – воздух продолжает накапливаться в плевральной полости, несмотря на наличие в ней дренажной трубки. Во время операции необходимо остановить кровоте-

78

чение, тщательно ревизовать ткань легкого и при необходимости ушить раневые отверстия в ней. Торакотомия, как правило, оканчивается оставлением в плевральной полости контрольного дренажа. Оперативное лечение пострадавших с травмой груди следует выполнять и в тех случаях, когда у них выявляются признаки острой тампонады перикарда и разрыва диафрагмы.

Осложнения при закрытых травмах груди

Осложнения при закрытой травме груди встречаются нечасто. Среди них следует отметить развитие гнойного плеврита и нагноение гемоторакса вследствие проникновения в плевральную полость микробного фактора из поврежденных воздуховодных путей. У пожилых людей травма грудной клетки опасна развитием пневмонии.

Определить начало инфицирования крови, находящейся в плевральной полости, можно по изменению окраски полученной из плевральной полости крови – кровь становится темной и даже бурой. Начальная фаза бактериального разложения крови, находящейся в плевральной полости, можно установить с помощью пробы Н.Н.Петрова.

Проба Н.Н.Петрова заключается в том, что несколько миллилитров крови, полученной при пункции плевральной полости, помещают в пробирку и разбавляют дистиллированной водой. Пробирку взбалтывают 3 мин. Неинфицированная кровь при смешивании с водой подвергается гемолизу ˗ жидкость в пробирке станет розовой, но прозрачной. При инфицировании крови – жидкость становится мутной.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Закрытые повреждения органов брюшной полости возникают вследствие прямого действия повреждающей

79

силы на брюшную стенку (удар по животу, падение на живот). Степень повреждения органов брюшной полости находится в прямой зависимости от силы удара, состояния мышц брюшной стенки и органов брюшной полости в момент травмы.

Основной опасностью при повреждении органов брюшной полости являются кровотечение (обычно разрыв паренхиматозных органов) и перитонит (при разрыве полых органов). В большинстве случаев закрытая травма живота сопровождается развитием шока.

При закрытой травме брюшной стенки возникают ушибы ее мягких тканей, в них могут образоваться кровоизлияния и гематомы. В некоторых случаях травма приводит к полному или частичному разрыву мышц брюшной стенки. Диагностика повреждений брюшной стенки при закрытой травме может быть как достаточной простой, так в некоторых случаях и довольно сложной.

Следует всегда помнить, что значительное повреждение мягких тканей брюшной стенки при закрытой травме живота проявляется симптомами, которые сходны с таковыми при повреждении внутренних органов брюшной стенки. Это, безусловно, ставит врача в трудное положение при решении вопроса тактики лечения пострадавшего, поскольку изолированная травма брюшной стенки обычно не требует выполнения хирургического вмешательства, тогда как при повреждении органов брюшной полости операция необходима.

Диагностика закрытой травмы брюшной стенки и органов брюшной полости

Диагностика закрытой травмы живота и органов брюшной полости основана на жалобах больного, наличии травмы в анамнезе, клинической картине и использовании лабораторных и специальных методов исследования.

80

Главной жалобой пострадавшего при тупой травме брюшной стенки является боль, локализующаяся обычно в зоне приложения внешнего агента. Боль имеет различную интенсивность и иррадиацию. При этом необходимо отметить, что более выраженные повреждения брюшной стенки нередко сопровождаются очень резким болевым симптомом, который может скрыть симптомы повреждения органов брюшной полости. Поэтому врач всегда должен помнить о том, что отсутствие четких симптомов повреждения органов брюшной полости при массивной травме тканей брюшной стенки не исключает отсутствие их повреждений. Тем более что в первые часы после травмы симптомы нарушения целостности органов брюшной полости могут действительно отсутствовать.

При осмотре живота можно обнаружить напряжение мышц передней брюшной стенки.

Повреждение паренхиматозных органов, сопровождающееся массивным кровотечением, прежде всего проявляется

симптомами острой кровопотери: бледность кожных пок-

ровов, частый пульс, снижение АД, учащение дыхания, а при небольших кровотечениях на первое место выступают явления местного перитонита – наличие симптома местного раздражения брюшины при отсутствии напряжения мышц брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Наличие свободной жидкости в брюшной полости может быть обнаружено при перкуссии брюшной стенки, когда выявляется укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота (перкуссию надо выполнять в положении пострадавшего на боку). Границы укорочения перкуторного звука изменяются при изменении положения тела пострадавшего (симптом Джойса положительный).

В настоящее время для выявления жидкости в брюшной полости стало широко применяться ультразвуковое исследование, которое позволяет обнаружить уже 200 мл ее в 94,3% случаев.

81

Говоря о повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости, следует указать на то, что развивающееся при них кровотечение может быть двухэтапным. На первом этапе кровь скапливается под неповрежденной капсулой органа. При этом признаков кровопотери и местного перитонита не будет. На втором этапе, который наступает через несколько часов после травмы, происходит разрыв капсулы и возникает массивное кровотечение с большой кровопотерей, которая проявляется присущими ей симптомами.

Повреждение органов желудочно-кишечного тракта при тупой травме живота возникает реже, чем повреждение паренхиматозных органов. Нарушение целостности стенки желудка, кишечника, желчного пузыря сопровождается развитием картины перитонита, которая при массивной травме выявляется достаточно рано, а при небольших повреждениях

– появляется спустя некоторое время после травмы. Поэтому пострадавших с тупой травмой живота надо всегда госпитализировать в хирургическое отделение для наблюдения. Во всех сомнительных случаях, когда подозревается возможность повреждения органов брюшной полости, необходимо выполнять диагностическую лапароскопию.

Большую помощь в диагностике повреждений стенки желудка или кишечника может оказать обзорная рентгенография брюшной полости. При повреждении стенки этих органов в брюшной полости может быть обнаружено скопление свободного воздуха, расположенного под одним из куполов диафрагмы (когда рентгенография производится в положении стоя) и по латеральному каналу (когда рентгенография выполняется в положении на боку) (рис. 14).

Определенную помощь в диагностике повреждений органов брюшной полости оказывают методы лабораторной диагностики. Так, уменьшение показателей гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов могут способствовать выявлению внутреннего кровотечения, а повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону

82