Презентация / 16. Закрытая травма

Границы подкожной эмфиземы следует очертить раствором какого-нибудь красителя, чтобы иметь возможность контролировать динамику ее размеров. При перкуссии определяют коробочный звук и исчезновение или резкое уменьшение границ легкого. Голосовое дрожание не проводится. Аускультативно не обнаруживают дыхательных шумов. Наличие подкожной эмфиземы значительно затрудняет проведение перкуторного и аускультативного обследований. При определении пульса обращают внимание на его частоту (тахикардия) и наполнение (слабое). Нарушение ритма пульсовых колебаний сосудистой стенки может свидетельствовать о смещении средостения. АД снижено, по степени его снижения можно заподозрить развитие кардиопульмонарного шока.

Лабораторная диагностика включает общие анализы крови и мочи, исследования кислотно-основного баланса и газового состава крови, биохимию крови (протеинограмму, количественный состав трансаминаз, электролитов крови, уровень глюкозы, креатинина, мочевины в крови), определение группы крови и принадлежность ее к резус-фактору. Большое значение имеет определение парциального давления газов крови для оценки степени тканевой гипоксии. В крови отмечаются гипоксемия и гиперкапния, ацидоз.

Инструментальные методы – обязательна обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.

При стертой рентгенологической картине используют дополнительные укладки. На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявляют отсутствие легочного рисунка по всей половине грудной клетки (рис. 7), легкое определяется в виде плотной треугольной тени, расположенной в проекции корня. Возможно смещение средостения (рис. 8). В подкожной жировой клетчатке видны участки просветления, соответствующие местам скопления воздуха.

При тяжелом состоянии больного рентгенографию проводят в положении приподнятого головного конца

63

рентгенологического стола или кровати либо в положении на ,боку. Нередко рентгенологическое исследование приходится выполнять в реанимационном отделении при проведении противошоковых мероприятий или непосредственно на операционном столе. При необходимости выполняют КТ, которая значительно расширяет диагностические возможности лучевой диагностики. Кроме того, пневмоторакс легко диагностируется ультразвуковой методикой на основа-нии синдрома диффузной потери воздушности легочной ткани (информативность – 100%, специфичность – 94%).

В стандарт исследования входит ЭКГ. При необходимости выполняется УЗДГ сердца, аорты и крупных сосудов грудной клетки.

Особое значение имеет дифференциальная диагностика между закрытым ненапряженным и клапанным (напряженным), односторонним и двусторонним видами пневмоторакса, так как от этого зависит тактика проводимых лечебных мероприятий.

Осложнения. Пневмоторакс может осложниться развитием синдрома шокового легкого, ателектаза и гиповентиляции легкого, посттравматическим плевритом, посттравматической пневмонией. При напряженном пневмото-

64

раксе на фоне прогрессирования острой дыхательной недостаточности отмечаются признаки недостаточности кровообращения, которые при отсутствии адекватной терапии приводят к летальному исходу. К поздним осложнениям следует отнести развитие пиопневмоторакса, эмпиемы плевры, формирование бронхоплевральных фистул.

В случае закрытой травмы грудной клетки, сопровождающейся фрагментарными (створчатыми) переломами ребер, переломами грудины, при открытом пневмотораксе возможно развитие парадоксального дыхания. Патофизиологическая суть парадоксального дыхания при створчатых переломах ребер и грудины заключается в том, что во время вдоха реберная створка западает и препятствует расправлению легкого на стороне повреждения и оно, в отличие от здорового, перестает насасывать воздух из соответствующего бронха. В него попадает лишь часть воздуха, присасываемого здоровым легким.

Л е ч е н и е .

Первая медицинская помощь должна заключаться в устранении острой гипоксии и восстановлении адекватного дыхания, вплоть до проведения ИВЛ.

При наличии напряженного пневмоторакса (быстрое прогрессирование дыхательной недостаточности) производится дренирование плевральной полости на стороне поражения, стабилизация костного каркаса грудной клетки. Травма грудной клетки, осложненная пневмотораксом, – абсолютное показание для госпитализации в хирургический стационар.

Немедикаментозное лечение. При закрытом пневмо-

тораксе, когда не нарастают ОДН и подкожная эмфизема, следует провести плевральную пункцию во втором-третьем межреберье по средне-ключичной линии и эвакуировать воздух, добившись максимального разрежения. Обязательно рентгенологическое исследование с целью контроля расправления легкого. Если манипуляция удалась и коллапс

65

легкого устранен, следует придерживаться тактики консервативного лечения.

Если же максимального разрежения в плевральной полости достичь не удается, легкое практически не расправляется, диагностируют открытый внутренний пневмоторакс. В этом случае необходимо пункционную иглу заменить дренажной трубкой (диаметром 5-7 мм) (рис. 9) и использовать пассивный дренаж по Бюлау (рис. 10, а) или же подсоединить к дренажу аспирационный насос (аппарат Лавреновича) (рис. 10,б) для активной аспирации воздуха.

При сохраняющемся поступлении воздуха показана торакоскопия для визуализации висцеральной поверхности легкого, уточнения размера, характера и локализации дефекта легкого, уточнения тактики лечения.

В период реабилитации показаны физиофункциональное лечение и дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение проводится для купирования основных патогенетических механизмов. Инфузионная терапия включает не менее 800 мл поляризующей смеси в сутки. Для купирования болевого симптома – ненаркотические (анальгин, кеторолак, бупренорфин) и наркотические анальгетики (исключение – морфин), новокаиновые блокады – межреберные, паравертебральные, вагосимпатические. Необходимо назначение бронхолитиков (аминофиллин) и муколитиков (амброксол, фенспирид) для улучшения вентиляции легкого. Проводится антибиотико-профилактика (при открытом пневмотораксе в обязательном порядке) и лечение сопутствующей патологии.

Хирургическое лечение. Если острая дыхательная недостаточность сохраняется в условиях активной аспирации воздуха, разрежение в плевральной полости создать не удается и легкое не расправляется, следует предполагать напряженный пневмоторакс в результате разрыва бронха большого калибра (часто причиной становится отрыв главного бронха). Пациент подлежит оперативному лечению.

66

Рис. 9. Дренирование плевральной полости

при пневмотораксе:

а – формирование канала в тканях грудной стенки зажимом; б – дренаж в плевральной полости; в – активная эвакуация воздуха из плевральной полости

Рис. 10. Эвакуация воздуха из плевральной полости:

а – дренаж Бюлау; б – аппарат Лавреновича

Необходимо найти и устранить источник поступления воздуха в плевральную полость. Выполняется торакотомия (или торакоскопическая операция) со стороны поражения,

67

ревизия органов грудной полости. При разрывах легкого выполняется ушивание дефекта висцеральной плевры, при размозжении легкого с кровоизлияниями и множественными дефектами возможно выполнение лобэктомии. При выявлении разрыва бронха выполняется мобилизация трахеобронхиального дерева на данном участке, санация просвета бронха от слизи и крови, ушивание бронха под контролем фибробронхоскопии.

Г е м о т о р а к с – скопление крови в плевральной полости. Он является одним из частых осложнений при закрытых повреждениях грудной клетки. По данным различных авторов, при закрытых травмах груди гемоторакс встречается в 11-72% случаев. При закрытых повреждениях, сопровождающихся переломами костей грудной клетки, гемоторакс возникает в 2 раза чаще, чем при отсутствии переломов. Летальность вследствие развития гемоторакса при закрытых травмах составляет 50%. Кровотечение в плевральную полость чаще возникает из поврежденных сосудов грудной стенки, реже – из сосудов легкого при его разрыве, а иногда из поврежденных сосудов средостения.

Накопление крови в плевральной полости приводит к сдавлению легкого как на стороне повреждения, так и с другой стороны, а также к смещению и сдавлению органов средостения. Уменьшение объема и подвижности легкого на стороне повреждения является причиной развития компрессионного ателектаза, который выключает легкое из акта внешнего дыхания, нарушая его вентиляционную функцию, и способствует развитию дыхательной недостаточности. Наличие компрессионного ателектаза и рефлекторной функциональной непроходимости бронхоальвеолярных путей в ответ на раздражение нервных окончаний блуждающего нерва и симпатического ствола еще более ухудшает процессы газообмена. Нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева приводит к накоплению интерстициальной и альвеолярной жидкости, в результате форми-

68

руется синдром влажного, или мокрого, легкого, что резко усугубляет состояние больного вследствие тяжелой дыхательной недостаточности, вплоть до развития гипоксической комы. Компрессионное действие излившейся крови на органы средостения приводит к нарушениям их функций. Сдавление сердца сопровождается снижением сердечного выброса, дислокация сердца и нарастающая гипоксия вызывают расстройства сердечного ритма. Сдавление крупных вен средостения ухудшает приток крови к сердцу. Гемоторакс в объеме 30% ОЦК и более является причиной развития гиповолемического шока с явлениями сердечно-со- судистой недостаточности и геморрагической анемии. Плевральная жидкость обладает способностью препятствовать свертыванию крови. В более поздние сроки происходит инактивация ее антикоагулянтных и фибринолитических свойств, что приводит к свертыванию крови и образованию свернувшегося гемоторакса.

Нередко гемоторакс сочетается с пневмотораксом, что значительно усугубляет тяжесть травматической болезни. Застойные явления в легочной ткани, ателектаз, нарушения дренажной функции трахеобронхиального дерева, свернувшийся гемоторакс – факторы высокого риска развития гной- но-воспалительных осложнений. Для травматического гемоторакса характерна триада синдромов – гипоксия, гиперкапния и анемия.

Клиническая картина зависит от объема гемоторакса. При малом гемотораксе нарушения функций сердечно-со- судистой системы и дыхательной системы минимальны или отсутствуют.

При среднем гемотораксе пациент жалуется на общую слабость, боли в груди, одышку. Выявляют цианоз, холодный пот.

Для большого гемоторакса характерна симптоматика среднего гемоторакса, выраженная более отчетливо.

69

Вклинической картине инфицированного гемоторакса

кперечисленным выше симптомам присоединяются лихорадка и лейкоцитоз.

Диагностика. В анамнезе эпизод получения травмы грудной клетки. Больные и сопровождающие отмечают постепенное нарастание клинических проявлений (одышка, тахикардия, боли в грудной клетке, возможно нарастание температуры тела). Иногда данные жалобы появляются спустя длительное время после получения травмы, особенно если имелись переломы ребер. Гемоторакс может возникнуть за счет вторичного смещения ребер при дыхательных экскурсиях.

Определить наличие крови в плевральной полости с помощью физических методов исследования довольно трудно. Суть в том, что пострадавший наиболее часто занимает горизонтальное положение. Кровь, разлившись по всему заднему отделу плевральной полости, практически не обнаруживается при физическом осмотре. Бронхофония не изменена, при перкуссии определяется легочный звук, дыхательные шумы хорошо прослушиваются. Минимальные изменения (ослабление дыхания по задней поверхности, сомнительные укорочения перкуторного звука), выявляемые при значительном кровоизлиянии в плевральную полость, не могут служить достоверным его подтверждением.

Лишь при большом объеме гемоторакса обращают на себя внимание учащение дыхания, снижение АД, малый и частый пульс. Более выраженными становятся притупление перкуторного звука на стороне поражения, соответствующее уровню жидкости в плевральной полости, а также ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания.

Лабораторные и инструментальные исследования. На рентгенограмме выявляют тотальное затенение всей половины грудной клетки, которое свидетельствует о наличии крови в плевральной полости (рис. 11). Однако необходимо

70

еще выяснить, каков объем гемоторакса и остановилось ли кровотечение.

Рис. 11. Рентгенограмма

при правостороннем гемотораксе

Рис. 12. Плевральная пункция:

а – положение больного и техника пункции; б – система для плевральной пункции

71

Ответы на эти вопросы дает плевральная пункция. Ее проводят в восьмом межреберье по задней подмышечной линии (рис. 12).

Техника плевральной пункции: для выполнения плевральной пункции необходимо иметь специальную пункционную иглу, соединенную с полиэтиленовой прозрачной трубкой, снабженной специальной канюлей для подсоединения к трубке шприца (рис. 12, б); шприц для эвакуации воздуха и выполнения местной анестезии, зажим.

Пункцию плевральной полости удобнее всего выполнять в положении больного сидя. Для этого его сажают на стул, прислонив к спинке здоровой половиной грудной клетки. Если пункция проводится по аксиллярным линиям, рука больного, соответствующая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником (рис. 12, а). Место пункции плевральной полости при гемотораксе соответствует VI и VII межреберью по среднеподмышечной линии. После предварительной обработки кожи и анестезии места пункции раствором новокаина в ткань грудной клетки вводится пункционная игла. После этого к игле подсоединяется шприц и с его помощью удаляется воздух из просвета резиновой трубки, присоединенной к игле, и она спадается. На дистальный конец трубки накладывается зажим. Шприц отсоединяется от трубки, и конец иглы про-двигается внутрь в просвет плевральной полости. Как только конец иглы попадает в плевральную полость, в трубку начинает поступать кровь и она расправляется. Теперь к трубке вновь присоединяется шприц, снимается зажим и начинается отсасывание крови из плевральной полости. После удаления крови из плевральной полости игла из нее извлекается и на место пункции накладывается асептическая повязка.

Каплю полученной крови наносят на фарфоровую тарелку и наблюдают в течение 1-2 мин. Если кровь не свертывается, значит, кровотечение остановилось, а проведенный тест именуют отрицательной пробой Рувилуа – Грегуара. Свернувшаяся кровь указывает на продолжающееся кровотечение, при этом пробу следует считать положительной и следует думать о выполнении торакотомии для остановки кровотечения.

При рентгеноскопии границы свернувшегося гемоторакса не смещаются при перемене положения тела больного. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ.

72