Презентация / 16. Закрытая травма

одышка. Он дышит поверхностно, стремится задерживать дыхание и особенно кашель, который резко усиливает боль. Перкуторные данные при повреждении плевры скудны, при аускультации в поздние сроки после травмы удается определить шум трения плевры, вызванный кровоизлиянием и отложением фибрина. Иногда появляется умеренное количество реактивного плеврального выпота, который при отсутствии инфекционного начала быстро рассасывается и клинически определяется с трудом.

Клиническая картина закрытых повреждений легкого имеет характерные особенности и определяется тяжестью и обширностью этих повреждений. При значительных разрывах легочной ткани и больших костных повреждениях состояние больного может быть крайне тяжелым. Напротив, небольшие надрывы кортикального слоя легкого едва проявляются. О повреждении легкого, независимо от характера вызвавшей его причины, свидетельствуют следующие признаки: кровохаркание, гемоторакс, пневмоторакс и подкожная эмфизема. Частота этих признаков варьирует. Из них легче всего клинически определяется подкожная эмфизема.

Для образования подкожной эмфиземы необходимо наличие двух отверстий – одного в легком и другого в пристеночной плевре. Воздух из грудной полости через отверстие в пристеночной плевре проникает в подкожную клетчатку грудной стенки и выявляется определяемым при пальпации симптомом крепитации.

Если при повреждении легкого повреждается медиастинальная плевра, то воздух проникает в средостение, вызывая тяжелые явления сдавления органов средостения. По клетчатке средостения воздух поднимается вверх и над яремной ямкой под глубокой фасцией шеи заполняет клетчаточное пространство, окружающее дыхательное горло, а выше – клетчатку сосудистого ложа по внутреннему краю грудиноключичной мышцы. Так как воздух накапливается под неподатливой фасцией в непосредственном соседстве с трахеей

53

идавит на последнюю, то возникает состояние выраженного

инарастающего удушья.

Скопление в плевральной полости крови в количестве до 200 мл не распознается ни клинически, ни рентгенологически. Следовательно, каждый случай, когда гемоторакс проявляется клинической картиной, указывает на среднее или же большое внутреннее кровотечение. При большом и быстро нарастающем гемотораксе имеются все признаки острой анемии. К тому же возникающее при нем сдавление легкого сопровождается развитием симптома дыхательной недостаточности. Скопление большого количества крови в плевральной полости приводит также к смещению средостения в здоровую сторону. В результате сдавливаются тонкостенные полые вены, что вызывает нарушение гемодинамики.

При большом нарастающем пневмотораксе состояние пострадавшего тяжелое. У него появляются тяжелая одышка, синюшность кожных покровов, которые свидетельствуют о резко выраженной дыхательной недостаточности.

При множественных переломах ребер без повреждения органов грудной полости наблюдаются выраженные нарушения дыхания, чем главным образом и определяется тяжесть состояния пострадавшего. Опасные для жизни расстройства внешнего дыхания возникают при переломе 6 и более ребер с одной стороны, когда жизненная емкость легких на стороне поражения уменьшается на 30-40%. Особенно тяжело протекают двойные переломы ребер, получившие название окончатых или створчатых, при которых образуются «реберные клапаны» и возникает картина парадоксального дыхания. В этом случае во время вдоха происходит западение участка грудной клетки в месте образования реберного клапана в связи с возникновением отрицательного давления в плевральной полости. При выдохе же отмечается выбухание участка грудной клетки в месте перелома в связи с повышением давления в плевраль-

54

ной полости. Чем больше размер реберного клапана и чем он мобильнее, тем тяжелее состояние пострадавшего.

Клинические проявления при тяжелых закрытых повреждениях груди связаны с возникновением ряда морфологических и функциональных изменений в организме пострадавшего, к которым в первую очередь относятся: расстройство внешнего дыхания, нарушение кровообращения и развитие плевропульмонального шока.

Расстройство внешнего дыхания обусловлено развитием патологических изменений в тканях органов грудной клетки, а также сильными болями в области грудной клетки, нарушающими ее экскурсию, и проявляется развитием гипоксии, выражающейся симптомами легочно-сердечной недостаточности. Нарушение дыхания и кровообращения еще более усугубляется при скоплении в плевральной полости воздуха или крови. При большом массиве повреждений тканей грудной клетки и ее органов, сопровождающемся кровопотерей, часто возникает картина шока, что требует немедленной госпитализации пострадавшего и проведения противошоковой терапии.

Лечение пострадавшего с ушибом грудной клетки зависит от характера повреждений, которые возникают при травме.

С о т р я с е н и е г р уд н о й к л е т к и (commotio thoracis) возникает при воздействии на человека взрывной волны (при бомбардировках, землетрясения, взрывных работах). Состояние пострадавших при сотрясении грудной клетки отличается высокой степенью тяжести, так как при этом происходит нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем – развивается состояние шока.

Клинически данная травма проявляется резким падениием АД, урежением пульса, появлением поверхностного дыхания, которое становится учащенным, появлением резкой бледности кожных покровов, потерей пострадавшим созна-

55

ния. Объясняется это резким раздражением блуждающего и симпатического нервов.

Лечение пострадавших со сдавлением грудной клетки состоит из проведения комплекса противошоковых мероприятий с обязательным выполнением вагосимпатической шейной блокады.

С д а в л е н и е г р уд н о й к л е т к и (compression thoracis) возникает при действии на нее двух твердых тел в противоположных направлениях (буфера вагона, обвал горной породы). Наиболее тяжелым следствием этого повреждения является застойное кровоизлияние (травматическая асфиксия), выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний (экхимозов). Такие же кровоизлияния имеются и на слизистой оболочке ротовой полости и на склерах. Причиной данных кровоизлияний является внезапное повышение внутригрудного давления и выход крови из сосудов плевральной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи.

Если при данном виде травмы не происходит повреждения ребер, разрыва ткани легкого, проводится симптоматическое лечение (покой, вагосимпатическая блокада, морфий, сердечные средства), что позволяет вывести пострадавшего из тяжелого состояния.

Часто встречаются множественные переломы ребер, расположенные не только на месте приложения ударной силы, но и в удалении от нее. Такой механизм травмы наблюдается при сжатии грудной клетки между двумя плоскостями (например, между бортом автомашины и стеной).

В случаях, когда перелом ребер сопровождается повреждением ткани легкого или кровеносного сосуда, то возникают пневмоили гемотракс.

У ш и б с е р д ц а – травма, которая не сопровождается нарушением анатомической целостности структур сердца, а имеют место только диффузные изменения в миокарде, разрыв мелких сосудов, расслоение мышечных волокон.

56

Ушиб сердца часто бывает следствием прямого удара в грудину или левую половину грудной клетки, реже происходит при ударе в правую половину.

По клиническому течению выделяют три формы ушиба сердца: а) инфарктоподобную (10%); б) стенокардитическую

(80%); в) смешанную (10%).

Клиническая картина. Пострадавший жалуется на боль в области сердца и за грудиной, возникшую сразу или через некоторое время после травмы и плохо купирующуюся валидолом и нитроглицерином, беспокойство, чувство страха, ощущение удушья, общую слабость. Иногда отмечает сильное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, одышку. У пострадавшего может возникнуть кратковременная потеря сознания. Кожные покровы землисто-серого цвета, обращают на себя внимание бледность и синюшность губ, ушей, кончика носа, холодный пот.

Для ушиба сердца характерно течение по периодам: острый – 2-3-и сутки; репаративный – до 12-14-х суток; посттрав-матический кардиосклероз – с 14-х суток.

Диагностика. В анамнезе – указание на травму грудной клетки с соответствующим механизмом действия.

При осмотре пострадавшего нередко обнаруживают внешние признаки закрытой травмы грудной клетки: кровоизлияния под кожу, петехии, бледность кожных покровов, носогубного треугольника, ушей. При объективном обследовании пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикардия до 140-150 уд./мин. Существенных изменений границ сердца, как правило, нет. Аускультативно отмечают глухость тонов сердца, реже – шум трения перикарда. Нарушения сердечного ритма. Артериальная гипотензия: систолическое давление может быть снижено до 80-90 мм рт.ст., а пульсовое – до 10-20 мм рт.ст. Клиническая картина повреждения сердца может нарастать в течение первых 2 нед. после травмы.

57

При развитии посттравматического инфаркта миокарда отмечаются умеренный лейкоцитоз, анэозинофилия, небольшой нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ. Биохимическое исследование крови может выявить увеличение содержания тропонинов I и Т, появление миоглобулина, повышение активности креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы (особенно ее фракции ЛДГ1), аспартат- (АсТ) и аланинтрансаминаз (АлТ). Коэффициент Ритиса (отношение АлТ/АсТ) может быть больше 1,33.

Основной метод, позволяющий поставить диагноз ушиба сердца, – электрокардиографический. На ЭКГ обнаруживают подъем интервала ST выше изолинии, снижение вольтажа, увеличение, уплощение, двухфазность или инверсию зубца Т, деформацию комплекса QRS, вплоть до отсутствия зубца R. Диагноз подтверждают также с помощью УЗИ, УЗДГ, рентгенографии.

Больной с подозрением на ушиб или с диагностированным ушибом сердца должен обязательно консультирован кардиологом.

Осложнения при ушибе сердца: аритмии (включая же-

лудочковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий); разрывы стенок миокарда; разрывы межжелудочковой перегородки; левожелудочковая недостаточность.

Лечение. Первая медицинская помощь заключается в купировании болевого симптома; борьбе с нарушениями ритма и проводимости; нормализации гемодинамики; восстановлении сократительной функции миокарда. Всем больным с закрытой травмой сердца показана госпитализация.

Немедикаментозное лечение. При необходимости про-

ведение реанимационных мероприятий, которые начинают с однократного удара кулаком по средней части грудины. Затем приступают к непрямому массажу сердца с частотой компрессий не менее 80 в 1 мин. и ИВЛ («рот в рот») в соотношении 5:1.

58

Медикаментозное лечение такое же, как при инфаркте миокарда. Назначают препараты, купирующие болевой симптом; антиаритмические и средства, нормализующие гемодинамику, восстанавливающие сократительную способность миокарда и улучшающие обменные процессы.

Хирургическое лечение – торакотомию выполняют по жизненным показаниям с целью ушивания разрыва сердца и освобождения сердечной сумки от излившейся крови.

У ш и б л е г к о г о . В анамнезе указание на травму грудной клетки. Пациенты жалуются на боль, одышку, кашель, кровохарканье с пенистыми выделениями, гипертермию. Ослабление бронхофонии над пораженным участком легкого. Перкуторно – притупление легочного звука над областью ушиба легкого. Аускультативно выявляются влажные хрипы, ослабленное дыхание.

Лечение. Показана симптоматическая консервативная терапия (антибактериальная, противовоспалительная, противоотечная, инсуффляция увлажненным кислородом при дыхательной недостаточности, дыхательные и сердечные аналептики), примерный срок лечения – 2-3 нед. при неосложненных ушибах легких.

Патологические процессы, возникающие при травме грудной клетки

П н е в м о т о р а к с – скопление воздуха в плевральной полости. При закрытой травме грудной клетки воздух в плевральную полость поступает из раны ткани легкого вследствие повышения внутрилегочного давления в случаях, когда в момент травмы голосовые связки оказались сомкнуты – внутренний пневмоторакс. При этом в зависимости от того, может ли попавший в плевральную полость воздух выходить из нее наружу через рану легкого или не может, говорят об открытом или закрытом пневмотораксе. В клинической практике чаще приходится встречаться с закрытым пневмотораксом.

59

В результате повышения давления в плевральной полости поврежденная легочная ткань сдавливается, края легочной раны слипаются и поступление воздуха из легких прекращается. Если количество воздуха, попавшего в плевральную полость, невелико и не имеет возможности к увеличению (возникшая рана легкого сразу закрывается и при повторных дыхательных движениях остается закрытой), то такой пневмоторакс называется ненапряженным. Умеренное скопление воздуха в плевральной полости не вызывает значительных функциональных нарушений. В дальнейшем за счет абсорбционной способности плевры попавший в плевральную полость воздух рассасывается. Легкое расправляется.

Когда количество воздуха в плевральной полости увеличивается из-за невозможности выхода воздуха наружу, то такой пневмоторакс называется напряженным, а по механизму его образования – клапанным (рис. 5).

Рис. 5. Закрытый напряженный (клапанный) пневмоторакс при вдохе (а)

и выдохе (б) (схема)

При значительном попадании воздуха в плевральную полость возникают более глубокие нарушения дыхательной

60

функции, нарастает гиперкапния. При повышении внутриплеврального давления может происходить смещение органов средостения и затруднение притока венозной крови к сердцу, приводящие к нарушению его работы.

Главный признак напряженного пневмоторакса – быстрое прогрессирование клинических признаков дыхательной недостаточности с последующим нарушением работы сердечно-сосудистой системы.

Клиническая картина. Симптоматика пневмоторакса определяется объемом и скоростью поступления воздуха в плевральную полость. Из субъективных симптомов (жалобы больного) следует отметить боль в груди и затрудненное дыхание. Объективно: одышка, поверхностное дыхание, вдох прерывистый и сопровождается усилением боли в груди, грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, при закрытом одностороннем пневмотораксе – западение грудной клетки на стороне повреждения легкого, отставание или отсутствие двигательных экскурсий грудной клетки, межреберные промежутки расширены, в некоторых случаях наличие подкожной эмфиземы, акроцианоз и бледность кожных покровов, кожа липкая и покрыта холодным потом, расширенные вены шеи, возможно кровохарканье.

При клинике напряженного пневмоторакса смерть наступает быстро в результате остановки деятельности сердца и дыхания. Причинами летального исхода оказываются смещение средостения и нарушение венозного притока крови к сердцу.

Диагностика. Обычно полноценные анамнестические данные у больных, находящихся в тяжелом состоянии, собрать невозможно. Даже будучи в сознании пациент остается дезориентирован и настолько потрясен своим состоянием, что не может конкретизировать обстоятельства несчастного случая. Поэтому приходится необходимые сведения получать у сопровождающих. Обращают внимание на обстоятельства получения травмы (падение с высоты,

61

удар тяжелым предметом, сдавление грудной клетки, ранение травмирующим предметами), сроки давности травмы, уточняют характер, направление и силу травмирующего агента, объем оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, а также состояние пострадавшего во время транспортировки. Следует помнить, что при множественных повреждениях других областей тела, особенно головного мозга, проявления клинической картины травмы груди, в частности пневмоторакса, оказываются затушеванными.

К л и н и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е п о с т р а д а в ш е г о . Диагноз в большинстве случаев может быть выставлен в процессе осмотра больного и клинического обследования. Наличие воздуха в плевральной полости можно определить по подкожной эмфиземе, видимой на глаз (рис. 6) и издающей крепитацию в подкожной клетчатке при пальпации («хруст снега»).

Рис. 6. Вид пострадавшего с подкожной эмфиземой (а) и после лечения (б)

62