Презентация / 16. Закрытая травма

У больных с изолированными внутримозговыми гематомами обнаруживаются начальные явления застоя на глазном дне. В отличие от оболочечных гематом, которые часто характеризуются преобладанием общемозговой симптоматики над очаговой, при внутримозговых гематомах нередки обратные соотношения. Среди очаговых симптомов первое место принадлежит пирамидной патологии, которая, как правило, контралатеральна стороне расположения гематомы. Гемипарезы при ВМГ часто грубо выражены, вплоть до паралича, и сопровождаются центральным поражением лицевого и подъязычного нервов. У ряда больных отмечается преобладание спастического пареза в руке по сравнению с ногой.

Если для большинства внутримозговых гематом характерна четкость очаговой симптоматики, то при локализации в «немых» зонах (полюс лобной доли, семиовальный центр правой височной доли) очаговая патология выражена минимально.

.Диагностика. При ВМГ относительно легче установить развитие компрессии головного мозга и труднее предположить ее внутримозговую локализацию. При изолированной ВМГ, не сопровождающейся другими повреждениями черепа и головного мозга, распознавание синдрома сдавления, так же как и при оболочечной гематоме, основывается прежде всего на трехфазном изменении сознания (первичная утрата в момент травмы – светлый промежуток – вторичная утрата) и динамике других общемозговых симптомов (головная боль, рвота, брадикардия, психомоторное возбуждение и т.д.).

Если среди очаговых симптомов доминирует грубо выраженный гемипарез (вплоть до гемиплегии), сочетающийся с нарушением чувствительности на тех же конечностях, и особенно с одноименной гемианопсией, есть основания предположить внутримозговую глубинную локализацию гематомы. Развитие указанной неврологической

43

симптоматики со стороны полушария, противоположного месту приложения травмы с (или без) костными повреждениями, не противоречит этому суждению, а в известной мере даже подкрепляет его.

Распознаванию ВМГ также способствует заметное опережение появления очаговой патологии по сравнению с вторичным выключением сознания. Особенно большие сложности возникают в тех случаях, когда больные поступают в коматозном состоянии.

КТ и МРТ способны решить практически все проблемы распознавания и дифференциальной диагностики травматических внутримозговых гематом. На КТ внутримозговая гематома проявляется очагом округлой, овальной или неправильной формы интенсивного гомогенного повышения плотности, что указывает на смесь жидкой крови и ее свертков. Края ВМГ при ее формировании в очаге ушиба мозга часто бывают неровными, имеют «ворсинчатый» вид, в отличие от ВМГ, возникшей вследствие травматического разрыва сосуда. Вокруг ВМГ уже в первые часы после ЧМТ появляется перифокальный отек, обычно достигающий максимума спустя несколько суток. Он может быстро превращаться в долевой, порой с четкой тенденцией к дальнейшей генерализации.

Лечение. Выбор тактики лечения при ВМГ зависит от многих факторов: объема и локализации гематомы, характера и тяжести сопутствующих повреждений мозга, состояния сознания, выраженности очаговой симптоматики, наличия признаков ущемления ствола, возраста пострадавших, уровня клинической декомпенсации.

Если объем полушарной ВМГ превышает 30 мл либо ее диаметр более 4 см, то хи р ур г и ч е с к о е в м е ш а т е л ь с т в о становится необходимым при угнетении сознания до сопора и комы (9 и менее баллов по шкале комы Глазго), грубом очаговом неврологическом дефиците, клинических признаках дислокации, а также смещении по данным КТ срединных

44

структур более 5-7 мм, особенно в сочетании с компрессией базальных цистерн.

Наиболее часто для удаления ВМГ применяют костнопластическую трепанацию и энцефалотомию. При этом чрезвычайно важно обеспечить адекватный оперативный доступ, который избавил бы от травматичного пункционного поиска ВМГ.

Если ВМГ располагается непосредственно под зоной деструкции коры, отмывают и аспирируют гематому вместе с мозговым детритом. Если же этого нет, осуществляют пункцию ВМГ в стороне от функционально важных зон коры. Гематому аспирируют, вымывают струей физиологического раствора, а наиболее крупные и плотные сгустки удаляют окончатым пинцетом. С особой осторожностью удаляют пристеночные свертки. При ВМГ лишь изредка обнаруживается источник кровотечения. Гемостаз обеспечивают временной тампонокоагуляцией либо клипированием.

Объем удаляемой гематомы варьирует в широких пределах – от 10 до 120 мл, составляя в большинстве случаев 30-50 мл. Изредка в полости гематомы находят кровоточащий сосуд, который, возможно, является причиной ее формирования. Гемостаз осуществляют с помощью биполярной коагуляции и гемостатической губки. Иногда в полость гематомы подводят дренажную трубку. Твердую мозговую оболочку ушивают наглухо, и костный лоскут укладывают на место.

Во многих наблюдениях травматических внутримозговых гематом предпочтительно к о н с е р в а т и в н о е л е - ч е н и е . ВМГ объемом менее 20 мл, как правило, не требует хирургического вмешательства. Критерии для консервативного лечения пострадавших с BMГ:

1)состояние сознания не ниже 10 баллов по шкале комы Глазго (ясное – оглушение);

2)диаметр полушарной гематомы не более 4 см;

45

3) отсутствие грубых клинических и КТ-признаков компрессии ствола мозга.

При этом пострадавшие подлежат динамическому клиническому и КТ-МРТ-контролю и своевременной коррекции тактики лечения.

Трещины и переломы костей черепа всегда сопровож-

даются травмой головного мозга. Некоторые авторы этот вид травмы считают переходным к открытой травме головного мозга.

При трещинах и переломах костей черепа, как правило, имеет место ушиб головного мозга, очаг которого располагается как в месте перелома костей свода черепа, так и на противоположном полюсе по механизму противоудара.

Осколки костей черепа могут повредить твердую мозговую оболочку, ранить ее сосуды и проникнуть в вещество мозга (проникающая травма). При этом возникает кровотечение, приводящее к сдавлению мозга и проявляющееся развитием очаговых симптомов. Последние появляются и при повреждении вещества мозга осколками.

Перелом костей свода черепа обычно сопровождается внезапной потерей сознания и рвотой и нередко судорожными припадками. При переломе височной кости может возникнуть кровотечение из уха и периферический паралич лицевого нерва. Иногда отмечается расширение зрачка на стороне локализации перелома.

Предположить наличие перелома или трещины костей свода черепа позволяют местная болезненность, гематома мягких тканей, вдавление кости в зоне травмы головы. При переломе лобной или решетчатой костей иногда образуется подкожная эмфизема лица за счет сообщения подкожной клетчатки с придаточными пазухами носа.

Подозрение на трещину или перелом костей черепа требует обязательного уточнения при помощи рентгенографии черепа, КТ МРТ, к которым следует прибегать при любой закрытой черепно-мозговой травме. Трещины черепа

46

на рентгенограммах отличаются от сосудистых борозд свода черепа большей прозрачностью, раздвоением контуров и в некоторых случаях зигзагообразностью излома, напоминающей разряд молнии.

Перелом костей основания черепа чаще локализуется в средней черепной ямке, реже – в передней и задней. Линии переломов очень часто проходят между отверстиями, через которые выходят черепно-мозговые нервы, поэтому повреждения этих нервов постоянно встречаются при переломе основания костей черепа. Перелом костей основания черепа также сопровождается разрывом твердой мозговой оболочки, повреждением ее сосудов и венозных синусов.

Клиническая картина при переломе основания черепа выражается сочетанием явлений сотрясения и ушиба мозга (внезапная потеря сознания, рвота, замедление пульса и др.), кровоизлиянем в оболочки мозга (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Гордона, примесь крови в спинномозговой жидкости, возможны симптомы сдавления ствола мозга). Из черепно-мозговых нервов чаще всего страдает лицевой нерв (парез мимических мышц на стороне поражения, лагофтальм), затем слуховой, зрительный и глазодвигательный.

При трещинах и переломах костей основания черепа нередко возникают продолжительные и обильные кровотечения из уха, носа и рта. Так, перелом пирамидки височной кости сопровождается кровотечением из наружного слухового прохода и повреждением барабанной перепонки. Кровоизлияния в клетчатку орбит при трещинах передней черепной ямки ведут или к образованию вокруг глаз синяков («симптом очков»), или к выпячиванию глазных яблок.

Перелом костей основания черепа на рентгенограммах обнаружить очень трудно, поэтому он остается нераспознанным до тех пор, пока не выявится специфическая для него клиническая картина. Вместе с тем этот перелом нередко осложняется развитием опасных для жизни больного изме-

47

нений: сдавлением или отеком продолговатого мозга. Повреждения черепно-мозговых нервов при трещинах и переломах костей основания черепа нередко приводят к стойкому нарушению их функций.

Все это настоятельно требует от врача более внимательного отношения к пострадавшему с черепно-мозговой травмой, тщательного осмотра мягких тканей головы в зоне травмы. Каждому пострадавшему с травмой черепа следует обязательно выполнить рентгенограмму костей черепа, и он должен быть осмотрен невропатологом.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ

Среди закрытых повреждений грудной клетки и ее органов следует выделить (схема 2):

–ушиб грудной клетки;

–сдавление грудной клетки;

–сотрясение грудной клетки;

–ушиб сердца;

–ушиб легкого.

Тяжесть повреждения грудной клетки определяется ее анатомо-физиологическими особенностями, поскольку переломы ребер, грудины), а также переломами ключицы, лопатки, грудных позвонков, или ограничиваться только повреждениями мягких тканей грудной клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц). Кроме того, различают закрытые переломы без повреждения внутренних органов и с повреждением легкого, сердца, крупных сосудов, трахеи, бронхов, пищевода, средостения, диафрагмы, печени и селезенки.

Закрытые травмы грудной клетки делят также на неосложненные и осложненные. Осложненные характеризуются: повреждением костного каркаса (одиночные и множе-

48

Схема 2

Классификация закрытых повреждений грудной клетки

ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

49

ственные переломы ребер, одно- и двусторонние, с реберным клапаном, фрагментарным переломом ребер с парадоксальной флотацией, перелом грудины); повреждением внутренних органов (ушиб и контузия легкого, ушиб сердца, гематома средостения); наличием пневмоторакса (напряженного, клапанного), гемоторакса (малого, среднего, большого), гемопневмоторакса и хилоторакса.

Краткие сведения по анатомии и физиологии грудной клетки

Вся грудная полость делится средостением на две замкнутые половины. Существующая в легких эластическая тяга действует присасывающим образом на грудную стенку и на органы средостения, главным образом на сердце. Этим обуславливается наличие в плевральной полости давления ниже атмосферного, равного при среднем положении грудной клетки 6-8 мм рт.ст., повышающегося при вдохе до 12-20 мм рт.ст. и понижающегося при выдохе до 5-3 мм рт.ст. Каждый вдох, сопровождающийся расширением грудной клетки, вызывает соответствующее растяжение обоих легких, находящихся в плотном сцеплении с внутренней поверхностью грудной клетки через соприкосновение плевральных листков. При этом легкие раздуваются устремляющимся в них через трахею и бронхи атмосферным воздухом, имеющим положительное давление. Так как дыхательные движения обеих половин грудной клетки совершаются вполне согласовано, то в средостении имеется состояние равновесия.

Патогенез повреждения грудной клетки

Ведущие механизмы в патогенезе повреждений грудной клетки – нарушения дыхания и кровообращения.

Основные причины развития острой дыхательной недостаточности (ОДН):

50

–нарушение биомеханики дыхания вследствие повреждения грудной клетки (переломы ребер, грудины) и легких, сдавления легочной ткани кровью и воздухом, попавшими в плевральную полость;

–закупорка бронхов кровью, слизью, фибрином;

–бронхиолоспазм;

–изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения;

–острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ишемии легочной ткани;

–шунтирование венозной крови.

Основные причины развития острой сердечной недостаточности (ОСН):

–снижение ОЦК, связанное с наружным или внутренним кровотечением. Источником кровотечения служат межреберная и внутренняя грудная артерии, сосуды средостения, легкого, сердца (снижение ОЦК ведет к геморрагическому шоку);

–сдавление и смещение сердца, полых и легочных вен кровью, воздухом в результате гемо- и пневмоторакса;

–скопление крови в полости перикарда, что затрудняет работу сердца;

–экстраперикардиальная тампонада сердца;

–ушиб сердца с нарушением его сократительной способности.

Неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни больного:

–нарушения внешнего дыхания (обструкция верхних дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность грудной стенки);

–нарушения кровообращения (кровотечение, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов);

–шок.

51

Тяжесть состояния пострадавшего зависит не столько от повреждений конкретных органов, сколько от нарушения жизненно важных функций, что происходит по общим патофизиологическим механизмам. Примеры таких нарушений: шок (шоковое легкое), острая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, бронхообструктивный синдром (ключевой момент – отек, дискинезия и закупорка бронхиол мокротой).

Виды повреждений грудной клетки и ее органов

У ш и б г р уд н о й к л е т к и (cantusio thoracis). Клиническая картина при ушибе грудной клетки может быть обусловлена как ушибом только мягких тканей ее, а также сопутствующим переломом ребер или грудины.

Ушиб мягких тканей грудной клетки проявляется болями в зоне локализации патологического процесса, возникновением здесь подкожных кровоизлияний, а возможно, и гематом. Выраженного нарушения функции дыхания при этом не отмечается.

Закрытая травма грудной клетки часто (в 75% случаев) сопровождается переломом VII-Х ребер на участках, расположенных между задней подмышечной и лопаточной линиями. Это объясняется тем, что в этой области грудная клетка наиболее широкая. Если ушиб грудной клетки сопровождается переломом ребер, то к описанной выше картине присоединяются симптомы перелома ребер – резкая боль в зоне перелома, наличие симптома крепитации при пальпации области повреждения. Больной отмечает значительное усиление болей во время вдоха, при движении. На рентгенограмме грудной клетки видны признаки перелома ребер.

В тех случаях, когда при переломе ребер повреждается плевра, состояние больного становится более тяжелым. Дыхание у пострадавшего резко затруднено, нередко отмечается

52