Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз)

Ключевые моменты

• Метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥10 ммоль/л и уровнем молочной кислоты >4 ммоль/л

• Основная причина: повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия

• Провоцирующие факторы

  • Прием бигуанидов

  • Декомпенсация СД

  • Любой ацидоз

  • Почечная или печеночная недостаточность

  • Злоупотребление алкоголем

  • Тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, анемия, заболевания органов дыхания)

  • Пожилой возраст, стресс, злокачественные новообразования

• Клиническая картина

  • Миалгии, кардиалгии, боли в животе, головные боли

  • Тошнота, рвота, слабость

  • Артериальная гипотония, тахикардия

  • Одышка, дыхание Куссмауля

  • Нарушение сознания, кома

• Лабораторные данные

  • Лактат >4,0 ммоль/л

  • Гликемия любая, чаще гипергликемия

  • Повышение креатинина сыворотки, гиперкалиемия

  • Декомпенсированный метаболический ацидоз

• Принципы лечения

  • Уменьшение продукции лактата: инсулинотерапия, 5% раствор глюкозы

  • Восстановление КЩС: бикарбонат натрия только при рН <7,0

Гипогликемия и гипогликемическая кома

Ключевые моменты

• Причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников и при ускоренной утилизации углеводов

• Провоцирующие факторы

  • Передозировка пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина

  • Изменение фармакокинетики инсулина, пероральных сахароснижающих препаратов при почечной или печеночной недостаточности

  • Высокий титр антител к инсулину

  • Повышение чувствительности тканей к инсулину при высокой физической нагрузке, надпочечниковой недостаточности

  • Голодание, пропуск приема пищи

  • Синдром мальабсорбции

  • Злоупотребление алкоголем

  • Беременность и кормление грудью

• Клиническая картина

  • Нейрогенные симптомы

  • Нейрогликопенические симптомы

• Лабораторная диагностика: гликемия <2,8 ммоль/л (при коме <2,2 ммоль/л)

• Принципы лечения:

  • Легкая гипогликемия (не требуется помощь других лиц)

    • Прием быстро усваиваемых углеводов (сахар, фруктовый сок, варенье)

  • Тяжелая гипогликемия (требуется помощь других лиц, есть потеря сознания)

    • Внутривенное струйное введение 40% раствора глюкозы (40-100 мл)

    • Глюкагон 1 мл п/к или в/м

    • Если сознание не восстановилось: начать внутривенное капельное введение 5-10% раствора глюкозы

III. Клинические задачи

Задача 1.

Женщина 36 лет жалуется на сердцебиение, раздражительность, нарушения сна, неустойчивый стул, непереносимость жарких помещений, потливость, похудание на 7 кг за 3 месяца, повышение температуры тела до 37,3ºС.

Объективно: пониженного питания (ИМТ 17,6 кг/м²). Кожные покровы горячие, влажные. Тремор пальцев рук. Экзофтальм. Верхнее веко отстает от края роговицы при взгляде вниз, глазная щель расширена. Температура тела 37,5ºС. ЧСС 120 /мин. Пальпируется плотная увеличенная, безболезненная щитовидная железа, над ней выслушивается систолический шум.

Лабораторные данные: ТТГ 0,01 мкМЕ/мл, Т₄ свободный 26 пмоль/л, Т₃ свободный 9 пмоль/л. Определяются антитела к рецепторам ТТГ.

УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение щитовидной железы, структура гипоэхогенна. Значительное усиление кровотока в ткани щитовидной железы.

• Ведущий(е) синдром(ы): ______________________________________________

• Предполагаемый диагноз: ______________________________________________

• Необходимое дообследование и лечение: ______________________________________________

Задача 2.

Женщина 70 лет жалуется на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку в течение недели, раздражительность.

Анамнез: без анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний.

Объективно: нормального питания (ИМТ 22,5 кг/м²). Тоны сердца аритмичны. ЧСС 140 /мин. Пульс 80 уд/мин. АД 140/60 мм рт.ст. Пальпируется плотная увеличенная, безболезненная щитовидная железа.

Лабораторные данные: ТТГ 0,02 мкМЕ/мл, Т₄ свободный 30 пмоль/л.

ЭКГ: Фибрилляция предсердий.

• Ведущий(е) синдром(ы): _____________________________________________

• Предполагаемый диагноз: _____________________________________________

• Необходимое дообследование и лечение: _____________________________________________

Задача 3.

Женщина 52 лет жалуется на бессонницу, плаксивость, боли в животе, неустойчивый стул, рези и двоение в глазах, слезотечение.

Объективно: пониженного питания (ИМТ 17,2 кг/м²). Кожные покровы горячие. Тремор пальцев рук, головы. Глазная щель расширена, экзофтальм. Веки отечны, гиперемированы. ЧСС 100 /мин. Зоб 2 степени.

Лабораторные данные: ТТГ 0,04 мкМЕ/мл.

• Ведущий(е) синдром(ы): ______________________________________________

• Предполагаемый диагноз: ______________________________________________

• Необходимое дообследование и лечение: ______________________________________________

Задача 4.

Женщина 58 лет жалуется на сонливость, вялость, снижение памяти и внимания, повышение массы тела на 5 кг за последние 2 месяца, запоры, зябкость.

Анамнез: год назад - субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба, заместительной гормональной терапии не получает. Со слов родственников стала храпеть, хуже слышать.

Объективно: сиплый голос. Лицо отечное, амимичное. Язык увеличен, с отпечатками зубов. Плотные отеки голеней. Кожные покровы сухие, грубые, холодные. Волосы редкие. Пульс 48 уд/мин. Тоны сердца глухие.

Лабораторные данные: общий холестерин 8,6 ммоль/л, ТТГ 53 мЕД/л, Т₄ свободный 3,1 пмоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм, низкий вольтаж QRS, ЧСС 46 /мин.

• Ведущий(е) синдром(ы): ______________________________________________

• Предполагаемый диагноз: ______________________________________________

• Необходимое дообследование и лечение: ______________________________________________

Задача 5.

Женщина 35 лет жалуется на пониженное настроение, снижение памяти, выпадение волос, отеки нижних конечностей.

Объективно: Кожные покровы сухие с выраженным шелушением. Лицо амимично. Голени пастозны. ЧСС 50 /мин.

Лабораторные данные: ТТГ 20 мЕД/л. Повышены АТ к ТПО и тиреоглобулину.

• Ведущий(е) синдром(ы): ______________________________________________

• Предполагаемый диагноз: ______________________________________________

• Необходимое дообследование и лечение: ______________________________________________

Задача 6.

Женщина 60 лет жалуется на одышку в покое, общую слабость, сонливость.

Анамнез. Год назад выполнена субтотальная резекция щитовидной железы, получает заместительную терапию, тиреоидный статус неизвестен.

Объективно: Сидит в постели, наклонившись вперед. Кожные покровы бледно-розовые. Лицо амимичное. Умеренные отеки голеней. Язык с отпечатками зубов по краям. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет. ЧДД 26 /мин. Границы относительной тупости сердца: правая – в 4 межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя - на уровне 3 межреберья по левой парастернальной линии. Тоны сердца ритмичные, глухие. Шумы не выслушиваются. ЧСС 50 /мин. АД 100/60 мм рт.ст.

ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 52 /мин. Снижение вольтажа комплекса QRS во всех отведениях.

Rg органов грудной клетки: умеренное количество жидкости в плевральных синусах. Кардиомегалия. Треугольная тень сердца.

• Охарактеризуйте результаты перкуссии и аускультации сердца____________________________

• Ведущий(е) синдром(ы): ______________________________________________

• Предполагаемый диагноз: ______________________________________________

• Необходимое дообследование и лечение: ______________________________________________

Задача 7.

Мужчина 22 лет жалуется на жажду, обильное мочеиспускание, слабость.

Анамнез: хронические заболевания отрицает. В течение последнего месяца выпивает до 5 литров в сутки, похудел на 6 кг.

Объективно: сознание ясное. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Язык сухой, запах ацетона изо рта. Пониженного питания (ИМТ 17 кг/м²). ЧСС 90 /мин.

Лабораторные данные: глюкоза плазмы натощак 21 ммоль/л, в анализе мочи глюкоза +++, кетоновые тела ++.

• Ведущий(е) синдром(ы): ______________________________________________

• Предполагаемый диагноз: ______________________________________________

• Необходимое дообследование и лечение: ______________________________________________

Задача 8.

Мужчина 29 лет жалуется на сухость во рту, увеличение количества мочи, жажду, выраженную слабость, снижение веса на 10 кг в течение полугода

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые сухие. АД 112/80 мм рт.ст. ЧСС 98 /мин.

Лабораторные данные: глюкоза плазмы при поступлении 24,6 ммоль/л, НbA1c 10,1%, С-пептид 170 пмоль/л, АТ к бета-клеткам поджелудочной железы в титре 1:256 (норма <1:4).

• Ведущий(е) синдром(ы): ______________________________________________

• Предполагаемый диагноз: ______________________________________________

• Необходимое дообследование и лечение: ______________________________________________

Задача 9.

Мужчина 75 лет жалуется на сухость во рту, жажду, кожный зуд.

Анамнез: артериальная гипертония, в 2012 г. перенес инфаркт миокарда.

Объективно: ИМТ 31 кг/м², окружность талии 110 см. Следы расчесов на коже.

Лабораторные данные: Глюкоза плазмы при поступлении 11,9 ммоль/л, глюкоза плазмы натощак 7,9 ммоль/л, общий холестерин 5,9 ммоль/л, ХС-ЛПНП 3,6 ммоль/л, триглицериды 3,8 ммоль/л.

• Ведущий(е) синдром(ы): ______________________________________________

• Предполагаемый диагноз: ______________________________________________

• Необходимое дообследование и лечение: ______________________________________________

Задача 10.

Женщина 26 лет жалуется на жажду, сухость во рту, зуд в области промежности, появление множественных фурункулов по всему телу.

Анамнез: хронические заболевания отрицает. В течение 2 лет беспокоят указанные жалобы. Не обследовалась.

Объективно: сознание ясное. Кожные покровы сухие. Множественные фурункулы в области живота, спины, ягодиц, бедер.

Лабораторные данные: глюкоза плазмы натощак 24 ммоль/л, HbA1c 12%, глюкозурия.

• Ведущий(е) синдром(ы): ______________________________________________

• Предполагаемый диагноз: ______________________________________________

• Необходимое дообследование и лечение: ______________________________________________

Задача 11.

Мужчина 75 лет госпитализирован в связи с развитием комы.

Анамнез: страдает сахарным диабетом 2 типа. Несколько месяцев назад перестал принимать сахароснижающие препараты. Гликемию не контролировал. За несколько дней до госпитализации жаловался на боли в животе, тошноту, общую слабость, стал заторможенным, вялым.

Объективно: уровень сознания – кома. Кожные покровы и видимые слизистые сухие. Язык сухой. Тургор кожи снижен. Глазные яблоки при надавливании мягкие. Запах ацетона изо рта. Дыхание глубокое, шумное. ЧДД 26/мин. ЧСС 120/мин. АД 90/60 мм рт.ст.

Лабораторные данные: гликемия 31 ммоль/л, кетонурия, глюкозурия, при определении кислотно-основного состояния рН 7,29.

• Ведущий(е) синдром(ы): ______________________________________________

• Предполагаемый диагноз: ______________________________________________

• Необходимое дообследование и лечение: ______________________________________________

Задача 12.

Мужчина 35 лет жалуется на резкую слабость, дрожь в теле, профузный пот, сердцебиение, чувство голода, головокружение.

Анамнез: страдает сахарным диабетом 1 типа. Симптомы развились после инъекции инсулина.

Объективно: Пациент возбужден. Тремор пальцев. Кожные покровы бледные, влажные. ЧСС 120 уд/мин.

Лабораторные данные: гликемия 2,3 ммоль/л.

• Ведущий(е) синдром(ы): ______________________________________________

• Принципы лечения: ______________________________________________

Задача 13.

Женщина 70 лет госпитализирована в состоянии комы.

Анамнез: страдает сахарным диабетом 2 типа. Со слов сопровождающих, в течение недели самостоятельно увеличила прием манинила до 5 таблеток в связи с гипергликемией. Утром родственники не смогли разбудить.

Объективно: Уровень сознания - кома. Кожные покровы бледные, влажные. Периодически судорожные подергивания мышц.

Лабораторные данные: гликемия 1,2 ммоль/л.

• Ведущий(е) синдром(ы): ______________________________________________

• Принципы лечения: ______________________________________________