Эндокринная офтальмопатия (офтальмопатия Грейвса)

Ключевые моменты

• Аутоиммунное заболевание тканей и мышц глазницы, приводящее к развитию экзофтальма и комплексу глазных симптомов

• В 95% случаев развивается на фоне диффузного токсического зоба

• Теории патогенеза

  • Перекрестное реагирование антител к щитовидной железе с тканями глазницы

  • Самостоятельное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением ретробульбарных тканей

• Клиническая картина

  • Кератит, кератоконъюнктивит

  • Сухость, отек век, гневный взгляд

  • Диплопия, выпадение полей зрения, потеря зрения

  • Нарушение цветового зрения, появление искр и пятен в глазах

  • Чувство давления или боль в глазах

• Диагностика

  • Физическое исследование: изменение мягких тканей орбиты и степень экзофтальма в мм

  • ТТГ, свободный Т₃ и Т₄

  • Повышение гликозаминогликанов в моче

  • УЗИ, КТ, МРТ орбит

Принципы лечения

• Рентгенотерапия области орбит

• Тиреостатики или ЗГТ левотироксином (в зависимости от функции щитовидной железы)

• Глюкокортикоиды

• Октреотид

• Цитостатики: циклоспорин

• Генно-инженерные биологические препараты: ритуксимаб

• Плазмаферез, гемосорбция

• Симптоматическое лечение

• Хирургическое лечение

Хронический аутоиммунный тиреоидит

Ключевые моменты

• Наиболее частая причина гипотиреоза

• Классификация

  • Гипертрофический АИТ (тиреоидит Хашимото): увеличение объема ЩЖ, лимфоидная инфильтрация

  • Атрофический АИТ: уменьшение объема щитовидной железы, фиброз

• Клиническая картина

  • Бессимптомное течение при эутиреозе

  • Хаши-токсикоз: транзиторная тиреотоксическая фаза без развернутой клинической картины (деструкция ЩЖ или стимуляция рецепторов к ТТГ)

  • Симптомы гипотиреоза

• Диагностические критерии (при отсутствии хотя бы одного признака диагноз вероятный)

  • Первичный гипотиреоз (повышение ТТГ, снижение свободных Т₃ и Т₄)

  • Антитиреоидные АТантитела: повышение АТ к ТПО и тиреоглобулину

  • УЗ-признаки аутоиммунного поражения (диффузное снижение эхогенности ткани)

Принципы лечения

• ЗГТ: левотироксин натрия

Сахарный диабет

Ключевые моменты

• Группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, возникающей в результате дефекта секреции инсулина, действия инсулина или совместного действия этих факторов

• Классификация

  • СД 1 типа (деструкция бета-клеток поджелудочной железы с абсолютной инсулиновой недостаточностью)

  • СД 2 типа (инсулинорезистентность)

  • Гестационный СД

  • Другие типы СД (генетические дефекты, заболевания экзокринной части поджелудочной железы, лекарства, эндокринопатии, инфекции)

• Клиническая картина

  • Синдром гипергликемии

  • Симптомы абсолютного дефицита инсулина

    • Похудание

    • Выраженная слабость

    • Снижение работоспособности

    • Сонливость

    • Преходящий запах ацетона изо рта

• Обследование

  • Гликированный гемоглобин (HbA1c)

  • Гликемия натощак и через 2 часа после еды или ПГТТ

  • Общий анализ мочи (глюкозурия, кетонурия, альбуминурия, альбумин/креатинин мочи)

  • Биохимическое исследование (дислипидемия, уровень креатинина, электролитов, АСТ, АЛТ)

  • Инсулин и С-пептид

  • Офтальмоскопия

Таблица 2.

Сравнительная характеристика основных типов СД

Показатели	Тип
	СД 1 типа	СД 2 типа
Распространенность	10-15%	85-90%
Причина	Абсолютный дефицит инсулина	Относительный дефицит инсулина
Наследственная предрасположенность	Не характерна. Конкордантность у однояйцевых близнецов 40%	Характерна. Конкордант-ность у однояйцевых близнецов 95-100%
Генетические данные	Ассоциация с гаплотипами HLA	Ассоциация с гаплотипами HLA отсутствует,
Возраст	До 30 лет	После 40 лет
Течение	Быстрое развитие симптомов	Постепенное развитие
Масса тела	Чаще снижена	Чаще повышена
Симптоматика	Резко выражена	Выражена слабо
Содержание инсулина/ С-пептида в крови	Снижен/ отсутствует	Вначале повышен
Количество инсулиновых рецепторов	В норме	Снижено
Аутоантитела к антигенам бета-клеток	Определяются	Отсутствуют
Риск кетоацидоза	Высокий	Низкий
Инсулинорезистентность	Нет	Есть
Ответ на терапию пероральными сахароснижающими препаратами	Отсутствует	Чаще имеется
Потребность в инсулине	Жизненная	Вначале обычно отсутствует, потом развивается

• Критерии диагностики

  • Симптомы диабета и «случайная» глюкоза плазмы ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл) (случайное - любое время суток без учета времени, прошедшего после последнего приема пищи)

или

• Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл). Натощак - отсутствие потребления калорий в течение, по крайней мере, 8 час

или

• П

  Диагноз диабета должен быть подтвержден повторным определением гликемии в другие дни

  овышение HbA1c >6,5%

• Осложнения СД

  • Острые (кетоацидоз, гиперосмолярное состояние, лактат-ацидоз, гипогликемическая кома)

  • Диабетические микроангиопатии

    • Диабетическая ретинопатия

    • Диабетическая нефропатия

  • Диабетические макроангиопатии: ИБС, ЦВБ, ХСН, хронические облитерирующие заболевания периферических артерий

  • Диабетическая нейропатия

  • Диабетическая нейроостеоартропатия

  • Синдром диабетической стопы

• Формулировка диагноза

  • Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или сахарный диабет вследствие (указать причину), перечислить осложнения, указать сопутствующие заболевания

  • После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (табл. 3)

Таблица 3. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c

	Возраст
	Молодой	Средний	Пожилой и/или ОПЖ* <5 лет
Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии	<6,5%	<7,0%	<7,5%
Есть тяжелые макрососудистые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии	<7,0%	<7,5%	<8,0%

* ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни

• Понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации, а также тяжести СД в формулировке диагноза исключены

Принципы лечения

СД 1 типа

• Инсулинотерапия - единственный метод лечения СД 1 типа

• Обучение и самоконтроль

СД 2 типа

• Основа лечения – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности

• Обучение и самоконтроль

• Сахароснижающие препараты

• Пероральные сахароснижающие препараты

  • Препараты, стимулирующие секрецию инсулина

    • Производные сульфонилмочевины

    • Глиниды (меглитиниды)

  • Препараты, снижающие инсулинорезистентность мышечной ткани и снижающие продукцию глюкозы печенью

    • Бигуаниды (метформин)

    • Тиазолидиндионы(глитазоны)

  • Препараты, замедляющие всасывание углеводов в кишечнике

    • Ингибиторы альфа-глюкозидаз

  • Препараты инкретинового ряда

    • Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1)

    • Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4)

  • Селективные ингибиторы канальцевой реабсорбции глюкозы

    • Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (глифлозины)

• Инсулины

• Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)

• Короткого действия

• Средней продолжительности действия

• Длительного действия (аналоги инсулина человека)

• Сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека)

• Комбинированные (двухфазные)