ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебное пособие "Заболевания почек: синдромы, ключевые моменты и клинические задачи" предназначено для работы на практических занятиях, самостоятельной подготовки студентов и контроля знаний.
Основная задача пособия - сформировать у студентов навыки опроса выделения синдромов болезней, т.е. кластеров патофизиологически взаимосвязанных симптомов и признаков.
В пособии кратко суммирована основная информация по синдромам при заболеваниях почек, предлагается раздел задач. Все задачи предполагают выделение синдромов, при возможности - формулировки и обоснования клинического диагноза и направлены на совершенствование умения студентов интерпретировать результаты физического и лабораторноинструментального обследования.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие |
3 |
Оглавление |
4 |
Сокращения |
5-6 |
I. ОСНОВНЫЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ |
|
Мочевой синдром |
7 |
Синдром мочевой инфекции |
7 |
Синдром почечной гипертонии |
8 |
Остронефритический синдром (ОНС) |
8 |
Нефротический синдром (НС) |
8 |
Синдром острого повреждения почек (ОПП) |
9 |
Синдром канальцевых нарушений |
10 |
Синдром хронической почечной недостаточности (ХПН) |
10 |
Кардиоренальные синдромы (КРС) |
11-12 |
II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК |
|
Острая болезнь почек (ОБП) |
13 |
Хроническая болезнь почек (ХБП) |
14-16 |
Гломерулонефриты (ГН) |
17-21 |
|
|
a. Острый (постстрептококковый) гломерулонефрит (ОГН) б. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН)
в. Хронический гломерулонефрит (ХГН) Лечение гломерулонефритов
|
18 |
|
19 |
|
|
|
19-20 |
|
|
|
20-21 |
|
|
Пиелонефрит |
22-23 |
а. Острый пиелонефрит |
|
б. Хронический пиелонефрит |
|
|
22 |
|
|
|
22-23 |
|
|
Бессимптомная бактериурия |
24 |
III. КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ |
25-35 |
Нормативы лабораторных показателей |
36-38 |
|
Список сокращений |
|
|
CKD-EPI |
скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI |
Ig |
иммуноглобулин |
SCr |
содержание креатинина в плазме |
MCV |
средний объем эритроцита |
MCH |
концентрация гемоглобина в эритроците |
HbA1C |
гликированный гемоглобин |
АГ |
артериальная гипертония |
АД |
артериальное давление |
АСЛО |
антистрептолизин-о |
БПГН |
быстропрогрессирующий гломерулонефрит |
БПНД |
болезнь почек неизвестной давности |
БУ |
бактериурия |
ВИЧ |
вирус иммунодефицита человека |
ГН |
гломерулонефрит |
ЖКТ |
желудочно-кишечный тракт |
ИМП |
инфекция мочеполовых путей |
ИМТ |
индекс массы тела |
КОЕ/мл |
колонии бактерий в 1 мл среды |
Кр |
креатинин |
КРС |
кардиоренальный синдром |
КТ |
компьютерная томография |
ЛУ |
лейкоцитурия |
МИ |
гломерулонефрит с минимальными изменениями |
МГН |
мембранозный гломерулонефрит |
МКБ |
мочекаменная болезнь |
МКГН |
мезангиокапиллярный гломерулонефрит |
МПГН |
мембранопролиферативный гломерулонефрит |
МРТ |
магнитно-резонансная томография |
НС |
нефротический синдром |
ОБП |
острая болезнь почек |
ОГН |
острый гломерулонефрит |
|
|
ОНС |
остронефритический синдром |
ОПП |
острое почечное повреждение |
ОРВИ |
острая респираторная инфекция |
ОТ |
окружность талии |
ПУ |
протеинурия |
СД |
сахарный диабет |
СКВ |
системная красная волчанка |
СКФ |
скорость клубочковой фильтрации |
СОЭ |
скорость оседания эритроцитов |
С-РБ |
с-реактивный белок |
СЭБ |
суточная экскреция белка |
ТХПН |
терминальная хроническая почечная недостаточность |
УЗИ |
ультразвуковое исследование |
ФНО-α |
фактор некроза опухоли-альфа |
ФСГГ/С |
фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз/склероз |
ХБП |
хроническая болезнь почек |
ХГН |
хронический гломерулонефрит |
ХПН |
хроническая почечная недостаточность |
ЭУ |
эритроцитурия |
I. ОСНОВНЫЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Мочевой синдром
Клиника: жалоб обычно нет.
Лабораторные изменения: гематурия
(чаще микрогематурия), лейкоцитурия, протеинурия (< 3 г/сут).
Основные причины: острый и хронический пиелонефрит, острый и хронический гломерулонефрит.
Синдром мочевой инфекции
Клиника: инфекция верхних отделов мочевых путей – повышение температуры тела, боли в поясничной области; инфекция нижних отделов мочевых путей – учащенное, болезненное (поллакиурия) затрудненное (странгурия) мочеиспускание.
Лабораторные изменения:
лейкоцитурия, бактериурия, эритроцитурия, протеинурия; инфекция верхних отделов мочевых путей – лабораторно-воспалительный синдром (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, фибриногена).
Основные причины: острый и хронический, пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит; бессимптомная бактериурия.
Синдром почечной гипертонии
Клиника: повышение артериального
давления (АД)
Лабораторные изменения: мочевой синдром, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), появившиеся одновременно с повышением давления или вскоре после.
Инструментальные данные:
деформация чашечно-лоханочной системы, уменьшение толщины паренхимы, уменьшение размеров почек (УЗИ, экскреторная урография), признаки стеноза почечных артерий (УЗДГ и ангиография почечных артерий).
Основные причины: паренхиматозная АГ - острый и хронический гломерулонефрит (ОГН и ХГН), острый и хронический пиелонефрит; вазоренальная АГ - стеноз почечных артерий.
Остронефритический синдром (ОНС)
Клиника: отечность лица, нижних конечностей, олигурия, моча цвета «мясных помоев», повышение АД.
Лабораторные изменения: протеинурия
(<3,5 г/сут), эритроцитурия, лейкоцитурия, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры.
Основные причины: гломерулонефрит.
Нефротический синдром (НС)
Клиника: массивные отеки, анасарка, олигурия, пенистая моча.
Лабораторные изменения: высокая протеинурия - >3,5 г/сут, чаще скудный мочевой осадок; диспротеинемия (гипоальбуминемия <30 г/л, ↑α2или γ- глобулинов), дислипидемия.
Основные причины: гломерулонефрит
(ГН), сахарный диабет, амилоидоз.
Острое повреждение почек (ОПП)
Клиника: обычно олигурия или анурия, отеки.
Лабораторные изменения: повышение сывороточного креатинина (SCr) на ≥ 0.3 мг/дл (≥ 26.5 мкмоль/л) в течение 48 часов, или повышение SCr до ≥ 1.5 раз по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней), или снижение объема мочи < 0.5 мл/кг/час за 6 часов. (табл. 1).
Таблица 1. |
|
|
|
|
Стадии |
острого |
почечного |
||
повреждения |
|
|
|
|
Стадия |
Критерии креатинина сыворотки* |
Критерии диуреза* |
|
|
1 |
Повышение Кр в 1,5-1,9 раза от |
<0,5 мл/кг/час в |
|
|
|
исходного уровня или на >0,3 мг/дл |
течение 6-12 часов |
|
|
|
(>26,5 мкмоль/л) |
|
|
|
2 |
Повышение Кр в 2,0-2,9 раза от |
<0,5 мл/кг/час в |
|
|
|
исходного уровня |
течение >12 часов |
|
|
3 |
Повышение Кр в 3,0 раза от |
<0,3 мл/кг/час за |
|
|
|
исходного уровня или на >4,0 мг/дл |
>24 часа или |
|
|
|
(>353,6 мкмоль/л) или начало |
анурия >12 часов |
|
|
|
заместительной почечной терапии, |
|
|
|
|
или снижение СКФ <35 мл/мин/1,73 |
|
|
|
|
м2 у пациентов младше 18 лет |
|
|
*ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев.
Основные причины: преренальная – гиповолемия, гипотония, кардиогенный шок, гепаторенальный синдром; ренальная – нефротоксичные лекарства и вещества, гломерулонефриты; постренальная – обструкция мочевыводящих путей.
Синдром канальцевых нарушений
Клиника: |
полиурия, |
никтурия, |
нефрогенная остеопатия.
Лабораторные изменения: снижение удельного веса мочи, глюкозурия у больных без сахарного диабета, нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциурия), почечный канальцевый ацидоз (постоянное рН мочи > 5,5-7,5) часто при сохранной функции почек (СКФ >60 мл/мин/1,73
м2).
Основные причины: пиелонефрит,
интерстициальный нефрит, наследственные заболевания почек.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
Клиника: полиурия, никтурия, на поздних стадиях - кожный зуд, снижение аппетита, рвота, нефрогенная остеопатия, олигурия.
Лабораторные изменения: стойкое (>3
месяцев) снижение СКФ <60 мл/ мин/1,73 м2, повышение уровня сывороточного креатинина, мочевины, мочевой кислоты, нарушения электролитного баланса, гиперфосфатемия, гипокальциемия, ацидоз, анемия, снижение удельного веса мочи.
Инструментальные данные:
уменьшение размеров почек по данным визуализирующих методов исследования.
Основные причины: сахарный диабет,
гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, ХГН, поликистоз почек.
Кардиоренальный синдром (КРС)
Определение:
Патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой или хронической дисфункции другого.
Выделяют 5 типов КРС.
Таблица 1.
Типы кардиоренального синдрома
Первичные кардиоренальные синдромы
Тип КРС |
Характеристика |
Причины |
Острый |
Резкое ухудшение |
Кардиогенный шок, |
(КРС 1 типа) |
функции сердца, ведущее |
декомпенсация ХСН, |
|
к острому повреждению |
коронароангиография, |
|
почек |
кардиохирургические |
|
|
вмешательства |
Хронический |
Хронические нарушения |
ХСН, АГ |
(КРС 2 типа) |
кровообращения, |
|
|
вызывающие |
|
|
прогрессирующую и |
|
|
потенциально |
|
|
терминальную ХПН |
|
Первичный ренокардиальный синдром |
|
|
Тип КРС |
Характеристика |
Причины |
Острый (КРС 3 |
Резкое ухудшение |
Ишемия почек, ОГН, |
типа) |
функции почек, |
острый пиелонефрит, |
|
вызывающее острое |
острый канальцевый |
|
нарушение работы |
некроз, острая |
|
сердца (острая сердечная |
обструкция |
|
недостаточность, острая |
мочевыводящих путей |
|
декомпенсация ХСН, |
|
|
нарушения ритма |
|
|
сердца, ишемия |
|
|
миокарда, снижение |
|
|
сердечного выброса) |
|
Хронический |
Хроническое |
ХГН, врожденная |
(КРС 4 типа) |
заболевание почек, |
патология почек |
|
вносящее вклад в |
|
|
ухудшение функции |
|
|
сердца, гипертрофию |
|
|
миокарда и/или в |
|
|
увеличение риска |
|
|
осложнений со стороны |
|
|
сердечно-сосудистой |
|
|
системы |
|
Вторичный кардиоренальный синдром |
|
|
Тип КРС |
Характеристика |
Причины |
КРС 5 типа |
Системные заболевания, |
Сепсис, аутоиммунная |
|
вызывающие |
патология, васкулит, |
|
дисфункцию как почек, |
сахарный диабет, |
|
так и сердца |
амилоидоз |
II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК
Современное представление о структуре патологии почек представлено на рисунке 1.
Примечание: ОБП – острая болезнь почек (длительность <3 месяцев), ОПП – острое повреждение почек, ХБП – хроническая болезнь почек (длительность >3 месяцев), БПНД - болезнь почек неизвестной давности
Острая болезнь почек (ОБП)
Определение: наличие любых маркеров повреждения почек, сохраняющихся менее трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.
Хроническая болезнь почек (ХБП)
Определение: наличие любых маркеров повреждения почек, сохраняющихся более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.
Критерии диагноза:
1) лабораторные маркеры повреждения почек, выявляемые на протяжении 3 месяцев (ПУ, ЛУ, ЭУ
2) маркерыОБП необратимыхБПНД ХБП
ОПП
изменений почек однократно при
исследованиях (УЗИ, экскреторная урография, КТ, МРТ) или морфологическом исследовании (биопсия почки); 3) снижение скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек;
Классификация:
• ХБП классифицируется с учетом величины СКФ (табл. 2) и уровня альбуминурии (табл. 3). СКФ и альбуминурия имеют самостоятельное диагностическое и прогностическое значение.
Таблица 2.
Классификация ХБП по уровню СКФ
Стадия |
Уровень СКФ |
Описание |
|
(мл/мин/1,73 м2) |
|
С1 |
>90 |
Высокая или оптимальная* |
С2 |
60-89 |
Незначительно сниженная* |
С3а |
45-59 |
Умеренно сниженная |