3ий курс / 2ой сем / книга / почки

сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени снижения СКФ и выраженности альбуминурии

Примечание: * - низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП; ** - альбуминурия – определяется как отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.

Основные причины: сахарный диабет 1

и 2 типа, артериальная гипертония, ХГН, хронический пиелонефрит, системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты, амилоидоз, врожденная патология почек.

Гломерулонефриты (ГН)

Определение:

• Воспалительный процесс в почечном клубочке преимущественно иммунного генеза.

Первичный – клинические проявления

ограничиваются почками.

Вторичный – поражение почек в рамках системного заболевания.

Обычно сопровождается поражением тубуло-интерстициального аппарата, которое часто и определяет скорость прогрессирования заболевания.

Факторы, провоцирующие заболевание

Факторы риска:

•инфекция (стрептококки, стафилококки, микобактерии туберкулеза, трепонемы, гепатит В и С, вирус Эпштейна-Барра, герпеса, кори, краснухи, цитомегаловирус, ВИЧ, малярия, риккетсиозы, геморрагическая лихорадка, лептоспироз и др.)

•аутоиммунные системные заболевания

(СКВ, ревматоидный артрит, системные васкулиты, инфекционный эндокардит)

•опухолевые антигены (паранеопластический синдром при карциномах легких, ЖКТ, молочных желез, яичников, лимфопролиферативных заболеваниях)

•сыворотки и вакцины

•лекарства (антибиотики, анальгетики, сульфаниламиды, и-АПФ, препараты золота, пеницилламин, циклоспорин А)

•наркотики (героин, кокаин)

•пищевые аллергены, пыльца, укусы насекомыхтоксические вещества (растворители, тяжелые металлы, бензол, гемолитические яды, алкоголь)

•ионизирующая радиация

•переохлаждение

Морфологическая классификация

Пролиферативные формы

•Диффузный пролиферативный ГН

•Экстракапиллярный ГН (нефрит с полулуниями)

•Мезангиопролиферативный ГН

(МПГН)

• Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН (МКГН/МПГН)

Непролиферативные формы

• Гломерулонефрит с минимальными

изменениями (МИ)

• Мембранозный ГН (МГН)

• Фокально-сегментарный

гломерулярный гиалиноз/склероз (ФСГГ/С)

Клинические варианты течения ГН

•острый

•подострый (быстропрогрессирующий)

•хронический:

•латентный

•гематурический

•нефротический

•гипертонический

•смешанный

Острый (постстрептококковый) гломерулонефрит (ОГН)

•Начало через 1-4 недели после

перенесенной инфекции

•ОНСотеки, олигурия, АД, гематурия (ГУ), протеинурия (ПУ), ±↑АСЛО

•Острая левожелудочковая

недостаточность, эклампсия

•Иногда ОПП

•Морфология: диффузный

пролиферативный ГН

• При циклическом, бурном течении

выздоровление через 2-3 недели; вялотекущий ОГН чаще переходит в ХГН

• Дифференцировать с острым

пиелонефритом, острым интерстициальным нефритом, ХГН

Быстропрогрессирующий ГН (БПГН)

•ОНС, НС, АД

•Быстрое развитие почечной недостаточности (удвоение креатинина каждые 3 месяца)

•Без лечения летальный исход наступает

через 1-2 года

•Морфология: экстракапиллярный нефрит (нефрит с «полулуниями»)

•Встречается при системных васкулитах,

системной красной волчанке, инфекциях, лекарственном нефрите, криоглобулинемии (гепатит С)

Хронический ГН (ХГН)

Латентного течения

•Самая частая форма нефрита (44%)

•Изолированный мочевой синдром

•Иногда АД

•10-летняя выживаемость 88%

• Морфология: мезангиопролиферативный или мембранозный ГН

• Дифференцировать с хроническим пиелонефритом, амилоидозом, подагрической нефропатией

ХГН гематурический

•Микро- и эпизоды макрогематурии после ОРВИ

•Чаще встречается у мужчин

•Часто ↑содержание Ig A

• Морфология: мезангиопролиферативный ГН

•IgA-нефропатия, болезнь Берже, алкогольном нефрите

•Дифференцировать с МКБ,

пиелонефритом, туберкулезом и опухолью почки, наследственными нефритами, инфарктом почки

Нефротический ГН

•Отеки, анасарка

•ПУ > 3,5 г/сут, + ГУ, лейкоцитурия (ЛУ), цилиндрурия (ЦУ)

•Диспротеинемия: гипоальбуминемия<

3,0 г% (30 г/л), ↑альфа-2- илигаммаглобулинов

•Дислипидемия

•Морфология: нефрит с минимальными изменениями, мембранозный ГН, ФСГС, мезангиопролиферативный ГН

•Встречается при инфекционном

эндокардите, системных заболеваниях, синдроме Альпорта, лекарственном поражении

• Дифференцировать с амилоидозом, сахарным диабетом, миеломной болезнью, тромбозом почечных вен, паранеопластическим синдромом

Смешанный ГН

•Нефротический синдром

•Артериальная гипертония

•Почечная недостаточность развивается

через 2-3 года

• Морфология: мезангиопролиферативный ГН, ФСГС

•Встречается при системной красной волчанке, системныхваскулитах

•Дифференцировать с тромбозом

почечных вен, о. интерстициальным нефритом, склеродермической почкой, апостематозным нефритом, ИМП

Лечение гломерулонефритов Задачи

•Попытаться выявить этиологический фактор и добиться его элиминации

•Подавить активность и купировать обострение ГН

•Ослабить тяжело переносимые и

потенциально опасные проявления болезни

•Стабилизировать течение болезни или замедлить темп прогрессирования (оптимально – добиться обратного

развития)

Этиологическое лечение

•Антибиотики при постстрептококковом нефрите и инфекционном эндокардите

•Специфическое лечение

сифилитического, малярийного, паратуберкулезного, вирусного нефрита

•Удаление опухоли при паранеопластическом нефрите

•Отмена препарата при лекарственном

нефрите

•Отказ от алкоголя при алкогольном нефрите

•Исключение аллергезирующих

факторов при атопическом нефрите

Патогенетическое лечение

Иммуносупрессивная терапия

•Глюкокортикостероиды (в высоких и супервысоких дозах)

•Цитостатики: неселективные

(алкилирующие: циклофосфамид, хлорбутин; антиметаболиты: азатиоприн, метотрексат) и селективные (циклоспорин А, такролимус, микофенолат мофетил)

• Моноклональные антитела к ФНО-α

Неиммунные методы лечения

•Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов

ангиотензина II

•Снижение АД до целевых значений

(<140/90мм рт. ст.)

•Антигиперлипидемические препараты (статины)

•Коррекция анемии

•Нормализация уровня сахара в крови при СД

Оценка эффективности терапии

• Полная ремиссия: ПУ<0.3 г/сут (Б/

Кр<300 мг/г [<30 мг/ммоль])

•Частичная ремиссия: ПУ >0.3 но <3.5 г/ сут или снижение не менее 50% от начального значения и <3.5 г/сут

•«Ухудшение» или «быстрое

ухудшение» - изменение функции почек: удвоение креатинина, снижение клиренса креатинина или рСКФ на

50%;

• «Точка невозврата»: необратимое повреждение почек, когда патогенетическая терапия бесполезна

Пиелонефрит

Определение: неспецифический инфекционный воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системы.

Классификация

•Неосложненный (первичный)

•Осложненный (вторичный) - при наличие нарушений уродинамики, урологических заболеваний.

По характеру течения

•Острый

•Хронический

Острый пиелонефрит

•Внезапное начало

•Температура до 39-40°С, слабость, головная боль, обильное

потоотделение, возможны тошнота и рвота

•Тупые боли в поясничной области

•Положительный симптом Пастернацкого, симптом

поколачивания

•ЛУ (пиурия), ПУ, ЭУ, БУ

•Возможно ухудшение функции почек

Хронический пиелонефрит

•Обычно есть анамнез о. пиелонефрита, цистита

•Жалобы на общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита

•Тупые ноющие боли в поясничной области

•При обострении – клиническая картина острого пиелонефрита

•при длительном течении – развивается АГ, ХПН

Лабораторная диагностика

•Лейкоцитурия:

▪Клинический анализ мочи: > 0-4 в поле зрения для женщин и 0-1 в поле зрения для мужчин

▪Лейкоцитарные цилиндры

▪Проба Нечипоренко: >2000 или > 2х103 в 1 мл мочи

•Бактериурия (обычно сочетаться с

лейкоцитурией): >104 КОЕ/мл, основные возбудители – Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus и Proteus mirabilis)

•Эритроцитурия (чаще при осложненном течении)

•Протеинурия (обычно не превышает 1

г/л)

•Показатель рН мочи: при мочевой инфекции чаще щелочная

•Клинический анализ крови

(лейкоцитоз, сдвиг формулы влево)

• Биохимический анализ крови (↑СРБ)

Инструментальные методы диагностики

•УЗИ почек и органов малого таза

•Экскреторная урография и радионуклидныеметоды исследования

•Эндоурологические (цистоскопия) методы исследования

Лечение

•Восстановление пассажа мочи

•Антибактериальная терапия (препараты первого ряда:

цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны)

•Симптоматическая терапия

•Профилактика рецидивов

Бессимптомная бактериурия

Определение: выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков инфекции мочеполовых путей

(ИМП).

Критерии диагноза

• Выделение одинаковых штаммов бактерий в количестве 105

КОЕ/мл и более в 2 последовательных анализах мочи у женщин без признаков ИМП (B-II)

• Однократное выделение бактериального штамма в количестве

105 КОЕ/мл и более в анализе мочи у мужчин без признаков ИМП

(B-III)

• Однократное выделение бактериального штамма в количестве

102 КОЕ/мл и более в анализе мочи, полученной при катетеризации, как у мужчин, так и у женщин (A-II)

Лечение

Антибактериальная терапия показана: беременным, мужчинам перед операцией трансуретральной резекции предстательной железы и пациентам с сохраняющейся бактериурией после удаления мочевого катетера.

III. КЛИНИЧЕКИЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.

Мужчина 42 лет жалуется на отхождение мочи красного цвета, болей при мочеиспускании нет.

Анамнез: вышеуказанные жалобы беспокоят 10 лет, появляются обычно во время респираторных инфекций. По данным анализов в амбулаторной карте в