Осложнения пневмонии
Плевральный выпот (осложненный и неосложненный)
Эмпиема плевры
Деструкция/абсцедирование легочной ткани
Острый респираторный дистресс-синдром
Острая дыхательная недостаточность
Септический шок
Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева
Перикардит, миокардит
Нефрит
Абсцесс легкого
Экссудативный плеврит
Основные клинические вопросы
•Пневмония ли это?
•Форма/тип пневмонии?
•Степень тяжести/прогноз?
•Где лечить больного (амбулаторно/ в стационаре)?
•Наиболее вероятные возбудители пневмонии/ Нужна ли этиологическая диагностика?
•Как выбрать антибактериальный препарат?
•Как оценить эффективность и определить сроки антибактериальной терапии?
Антибактериальная терапия ВП у пациентов
в амбулаторных условиях
Харак-ка |
Вероятные |
Препарат |
Альтернативные |
пациентов |
возбудители |
выбора |
препараты |
|
|
|
|
ВП нетяжелого |
S. Pneumoniae, M. |
Амоксициллин |
Респираторные |
течения у лиц |
Pneumoniae, C. |
внутрь или |
фторхинолоны |
< 60 лет |
pneumoniae |
макролиды |
(левофлоксацин, |
без |
|
внутрь |
моксифлоксацин, |
сопутствующей |
|
|
гемифлоксацин) внутрь |
патологии |
|
|
|
|
|
|
|
ВП нетяжелого |
S.pneumoniae, H. |
Амоксициллин |
Респираторные |
течения у лиц ≥ |
Influenzae, C. |
клавуланат |
фторхинолоны |
60 лет и/или с |
Pneumoniae, S. |
внутрь или |
(левофлоксацин, |
сопутствующей |
aureus |
амоксициллин/ |
моксифлоксацин, |
патологией |
Enterobacteriaceae |
сульбактам |
гемифлоксацин) внутрь |
|
|
внутрь |
|
|
|
|
|
Сопутствующие заболевания, влияющие ни этиологию и прогноз при ВП: ХОБЛ, СД, ЗСН, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания, дистрофия
Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов
Характеристика |
Вероятные |
Препарат выбора |
Альтернативные |
пациентов |
возбудители |
|
препараты |
Отделение общего |
S. pneumoniae, H. |
профиля |
influenzae, C. |
ВП нетяжелого |
pneumoniae, S. |
течения |
aureus, |
|
Enterobacteriaceae |
Бензилпенициллин в/в, в/м |
Респираторные |
+ макролид внутрь; |
фторхинолоны в/в |
Ампициллин в/в,в/м + |
(левофлоксацин, |
макролид внутрь; |
моксифлоксацин) |
Амоксициллин клавуланат |
Азитромицин в/в |
в/в + макролид внутрь; |
|
Цефуроксим в/в, в/м + |
|
макролид внутрь; |
|
Цефотаксим в/в, в/м + |
|
макролид внутрь; |
|
Цефтриаксон в/в, в/м + |
|
макролид внутрь; |
|
Отделение |
S. pneumoniae, |
Амоксициллин клавуланат |
Респираторные |
реанимации и |
Legionella spp., S. |
в/в + макролид в/в; |
фторхинолоны в/в |
интенсивной |
aureus, |
Цефотаксим в/в + |
(левофлоксацин, |
терапии, ВП |
Enterobacteriaceae |
макролид внутрь; |
моксифлоксацин) + |
тяжелого течения |
|
Цефтриаксон в/в + |
ЦС-III в/в |
|
|
макролид внутрь; |
|
Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение
препарата внутрь
Основные клинические вопросы
•Пневмония ли это?
•Форма/тип пневмонии?
•Степень тяжести/прогноз?
•Где лечить больного (амбулаторно/ в стационаре)?
•Наиболее вероятные возбудители пневмонии/ Нужна ли этиологическая диагностика?
•Как выбрать антибактериальный препарат?
•Как оценить эффективность и определить сроки антибактериальной терапии?
Оценка эффективности антибактериальной терапии
|
Нетяжелая ВП |
Тяжелая ВП |
|
|
|
Оценка эф-ти а/б терапии |
48-72 часа |
24-48 часов |
Длительность антибактериальной терапии
Нетяжелая внебольничная |
7-10 дней или |
пневмония |
3-7 дней |
|
|
Микоплазма, хламидии |
14 дней |
|
|
Стафилококк, |
14-21 день |
энтеробактерии, |
|
легионеллы |
|
|
|
Критерии достаточности антибактериальной терапии
Температура тела < 37.5 C
Отсутствие интоксикации
Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД < 20/мин)
Отсутствие гнойной мокроты
Лейкоциты в крови: < 10 х 109/л, нейтрофилы < 80%, юные формы < 6%
Отсутствие отрицательной рентгенологической динамики
Факторы риска затяжного течения пневмонии
Возраст>65 лет
Алкоголизм
Наличие сопутствующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет)
Тяжелое течение ВП
Мультилобарная инфильтрация
Высоковирулентные возбудители заболевания (L.pneumophila, S. aureus,грамотрицательные энтеробактерии)
Курение
Клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз, лихорадка)
Вторичная бактериемия