Заболевания печени
Очаговые:
Злокачественные опухоли
(метастатические,
первичные)
Доброкачественные опухоли (гемангиомы, холангиомы, фибромы, липомы, гамартомы, аденомы)
Кисты (врождённые; приобретённые, в том числе эхинококковые)
Абсцессы Очаговый туберкулёз
Сифилитические гуммы
Диффузные:
Гепатиты (острые и хронические)
Стеатогепатозы (алкогольный, неалкогольный)
Циррозы Холестатические поражения
печени (первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, вторичные – при подпечёноч- ном холестазе при ЖКБ, опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, стриктурах ЖВП, описторхозе)
Болезнь Вильсона-Коновалова Гемохроматоз Амилоидоз
Рутинные (обязательные) диагностические тесты при патологии печени
• Биохимический анализ крови:
Билирубин (общий и фракции – свободный и связанный). Ферменты цитолиза (АЛТ, АСТ).
Ферменты холестаза (ЩФ: норма у детей до 255-355 Е/л, у мужчин до 55 лет до 110-130 Е/л, у мужчин после 55 лет до 145-190 Е/л, у женщин до 55 лет до 90-115 Е/л, у женщин после 55 лет до 135-165, при беременности во II триместре до 126
Е/л, в III триместре до 229 Е/л; ГГТП: норма у женщин до 35 Е/л, у мужчин до
70 Е/л).
Показатели белковосинтетической функции печени (общий белок, альбумин, протромбиновое время – норма от 9-11 секунд до 12,5-16 секунд).
•Серологическое исследование крови (ИФА) на маркеры вирусного гепатита: HBsAg, антитела к HCV.
•УЗИ органов брюшной полости (признаки очагового или диффузного
поражения, гепатомегалия, признаки портальной гипертензии – спленомегалия, расширение воротной и селезёночной вен).
Хронический гепатит
Хроническое заболевание, в основе которого лежит
воспалительный процесс в печени различной этиологии, без выраженной диффузной перестройки структуры паренхимы и сосудистого русла печени, продолжающееся без тенденции к улучшению на протяжении не менее 6 месяцев после первоначального выявления (или возникновения болезни).
•Наиболее часто хронический гепатит вызывается гепатотропными вирусами с парентеральным путём передачи инфекции: HBV, HCV, HDV.
Хронический вирусный гепатит В
•Распространённость вирусного гепатита В чрезвычайно высока – приблизительно 5 % от всей популяции.
•80 % всех больных вирусным гепатитом В живёт в странах Азии, в первую очередь в Китае. Также эндемичными по вирусному гепатиту В являются Саудовская Аравия, страны экваториальной Африки, Бразилия, Перу, Колумбия, Венесуэла, Гаити и Доминиканская Республика.
•Смертность от поражений печени, связанных с инфекцией вируса гепатита В, занимает 9-е место в структуре общей смертности.
•Клиническая симптоматика неспецифична. Жалобы и физикальные симптомы могут отсутствовать. Наиболее частая жалоба – немотивированная слабость, недомогание, повышенная утомляемость. Реже – снижение аппетита, тошнота, дискомфорт в правом подреберье, желтуха.
Диагностика хронического вирусного гепатита В
•Cочетание синдрома цитолиза (увеличение АЛТ и АСТ, причём АЛТ > АСТ) и обнаружение в крови HBsAg.
•Для оценки активности заболевания (выявления репликативной фазы, требующей противовирусной терапии): 1) наличие маркёра репликации вируса HBeAg, 2) наличие серологического маркёра ко-инфекции HBV и HDV – антител к HDAg, 3) при сочетании обнаруженных антител к HBeAg – аHBe и отрицательном результате серологического исследования на HBeAg, необходимо выполнить тест на наличие в крови ДНК вируса гепатита В – НBV DNA – самый чувствительный показатель репликации (выявляется методом полимеразной цепной реакции).
Хронический вирусный гепатит С
•Распространённость вирусного гепатита С варьирует от 0,5 % до 2 % от всей популяции.
•Характерно латентное или малосимптомное течение, обычно без желтухи. У большинства больных жалобы и физикальные симптомы отсутствуют. Иногда жалобы на немотивированную слабость, снижение аппетита, непостоянную тупую боль в правом подреберье.
Ключевой момент диагностики: сочетание синдрома цитолиза
(увеличение АЛТ и АСТ, причём АЛТ > АСТ) и обнаружение
в крови антител к вирусу гепатита С – анти-HCV.
•Для оценки активности заболевания (и определения показаний к противовирусной терапии) выполняют
полимеразную цепную реакцию для количественной оценки РНК вируса гепатита С в крови (так называемой «вирусной нагрузки») – HCV RNA и генотипирования HCV.
Хронический вирусный гепатит D
•Заболевание вызывается неполным РНК-вирусом (HDV, дельта-вирус), для экспрессии которого требуется HBV. Поэтому хронический вирусный гепатит D возможен только при коинфекции с вирусом гепатита В (коинфекция — случай заражения одной клетки вирусами различных видов).
•Клинически течение болезни напоминает хронический гепатит В, но форма его более тяжелая и хуже поддаётся противовирусной терапии.
Цирроз печени
Это хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, диффузной перестройкой нормальной структуры паренхимы, с формированием фиброзных тяжей и узлов регенерации (ложных долек), и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Развивается на фоне хронического воспаления и некроза гепатоцитов, прогрессирует несмотря на прекращение действия этиологических факторов.
Классификация циррозов печени по этиологии
1)Вирусные – вирусы гепатитов С, B, D (приблизительно 1/3 всех случаев).
2)Алкогольный (приблизительно ¼ всех случаев).
3)Билиарные (холестатические) – первичный (вследствие хронической внутрипечёночной обструкции жёлчных путей) и вторичный (вследствие внепечёночной обструкции жёлчных путей). Приблизительно ¼ всех случаев.
4)Аутоиммунный (на фоне аутоиммунного гепатита).
5)Метаболический (перегрузка медью при болезни Вильсона- Коновалова, перегрузка железом при наследственном гемохроматозе).
6)Застойный (вследствие хронического нарушения венозного оттока из печени при синдроме Бадда-Киари, тяжёлой правожелудочковой сердечной недостаточности).
7)Лекарственный (токсический). 8) Криптогенный.
Диагностика цирроза печени
• Подозрение на цирроз:
1)при динамическом наблюдении пациентов с диагностированным хроническим гепатитом любой этиологии;
2)при первичном обращении больных с типичным набором клинических синдромов (в любом сочетании): портальной гипертензии, отёчно-асцитический, геморрагический, холестаза, желтушный, энцефалопатии, гепаторенальный, малых печёночных признаков (стигм – телеангиоэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия у мужчин), гипотрофический (похудание, атрофия мышц конечностей), астеновегетативный (раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, сонливость днём, бессонница ночью), диспепсический (тошнота, горечь во рту, вздутие живота, чередование запоров и поносов), болевой (дискомфорт, тяжесть или боль в подложечной области и правом подреберье).