- •Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет»
- •Желтуха – это окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек, вызванное
- •Биохимия билирубина в норме
- •Надпеченочные желтухи
- •Критерии диагностики:
- •Холестаз полный подпеченочный (механическая желтуха)
- •Холестаз полный подпеченочный (механическая желтуха)
- •Симптомы холестаза:
- •Лабораторные симптомы холестаза:
- •Критерии диагностики подпеченочных
- •Критерии диагностики подпеченочных
- •Печёночная (паренхиматозная) желтуха
- •Печёночная желтуха
- •Печёночная желтуха
- •Паренхиматозная желтуха
- •Паренхиматозная желтуха
- •Синдром цитолиза гепатоцитов
- •Критерии диагностики печеночных желтух при гепатите:
- •Синдром внутрипеченочного холестаза
- •Синдром внутрипеченочного холестаза
- •Синдром доброкачественной гипербилирубинемии (синдром Жильбера)
- •Синдром доброкачественной гипербилирубинемии
- •Синдром портальной гипертензии
- •Синдром портальной гипертензии
- •Синдром портальной гипертензии
- •Патогенез асцита при портальной гипертензии:
- •Развитию асцита при циррозе печени способствуют:
- •Клинические проявления синдрома портальной гипертензии:
- •Спленомегалия
- •Нецелесообразно использование термина «гепато-лиенальный» синдром (одновременное увеличение печени и селезенки), т.к. их увеличение
- •Гиперспленизм
- •Критерии гиперспленизма :
- •Синдром печеночной энцефалопатии (ПЭ)
- •Основные источники образования аммиака:
- •2 основных механизма обезвреживания нейротоксинов в организме:
- •4 стадии печёночной энцефалопатии
- •4 стадии печёночной энцефалопатии
- •4 стадии печёночной энцефалопатии
- •Геморрагический синдром при патологии печени и ЖВП
- •Геморрагический синдром при патологии печени и ЖВП
- •Геморрагический синдром при патологии печени и ЖВП
- •Геморрагический синдром при патологии печени и ЖВП
- •Геморрагический синдром при патологии печени и ЖВП
- •Гепато-ренальный синдром (ГРС) (печеночная нефропатия)
- •Лабораторные симптомы печёночной нефропатии:
- •Сосудистые симптомы при патологии печени
- ••пальмарная эритема: яркая краснота тенара и гипотенара, а также подушечек пальцев.
- •Печеночная недостаточность
- •Хронический панкреатит (ХП)
- •Основные этиологические факторы ХП:
- •Хронический панкреатит
- •Классификация хронического панкреатита (Марсельско-Римская):
- •Классификация хронического панкреатита (Марсельско-Римская):
- •Клиника хронического панкреатита
- •Особенности болевого синдрома при хроническом панкреатите
- •Синдром внешнесекреторной недостаточности
- •Синдром внешнесекреторной недостаточности
- •Объективные данные
- •Хронический бескаменный холецистит
- •Хронический калькулёзный холецистит
- •Заболевания печени
- •Рутинные (обязательные) диагностические тесты при патологии печени
- •Хронический гепатит
- •Хронический вирусный гепатит В
- •Диагностика хронического вирусного гепатита В
- •Хронический вирусный гепатит С
- •Хронический вирусный гепатит D
- •Цирроз печени
- •Классификация циррозов печени по этиологии
- •Диагностика цирроза печени
- •Диагностика цирроза печени
- •При общем осмотре на поздних стадиях цирроза печени у мужчин наблюдаются гинекомастия.
- •Кожные проявления цирроза печени
- •Телеангиоэктазии при циррозе печени имеют в центре возвышение, от которого отходят лучами более
- •Расчёсы при билиарном циррозе печени
- •Ксантомы при первичном билиарном циррозе печени
- •Ксантомы при первичном билиарном циррозе печени
- •Ксантелазмы (желтые, слегка возвышающиеся бляшки, локализующиеся на коже век) часто встречаются при первичном
- •Геморрагический синдром
- •Желтушность склер.
- •Стрии (широкие разрывы дермы располагаются параллельными полосами и над некоторыми варикозно расширенными подкожными
- •Расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Асцит.
- •Асцит при циррозе печени
- •Асцит и и пупочная грыжа у пациента с портальной гипертензией.
- •Асцит при циррозе печени
- •Алкогольная болезнь печени
Критерии диагностики подпеченочных
калькулезных желтух:
•преимущественно у женщин постклимактерического возраста,
•указание в анамнезе на приступы печеночной колики
•низкая толерантность к жирной и жареной пище
•появление желтухи после очередного болевого приступа с повышением температуры, ознобом, рвотой,
•отсутствие характерного преджелтушного периода,
•выраженная болезненность при пальпации, при поколачивании правого подреберья,
•отсутствие увеличения селезенки,
•нейтрофильный лейкоцитоз.
Печёночная (паренхиматозная) желтуха
наблюдается чаще всего при острых и хронических гепатитах, циррозах.
•Характеризуется наличием синдрома цитолиза гепатоцитов (СЦГ), прямым проявлением которого является гиперферментемия.
•СЦГ сочетается с синдромом печеночной недостаточности – т.е. с недостаточностью
различных функций печени (разной степени
выраженности) – нарушение:
всех видов обмена
антитоксической функции печени.
Печёночная желтуха
Жалобы: желтуха, иногда зуд кожи, темная моча, серый кал.
Жёлчные пигменты:
•↑ свободного и связанного билирубина в сыворотке,
•уробилинурия,
•билирубинурия,
•уменьшение содержания стеркобилина в кале
(необходимо исследовать выделение стеркобилиногена за сутки).
Печёночная желтуха
Углеводный обмен:
•нарушение утилизации глюкозы,
•в пробе с галактозой (40 грамм галактозы + 200 мл воды):
↑ гипергликемического и (или) постгипергликемического коэффициента (˃ 1,8);
↑ выведения с мочой галактозы более 2,0 грамм в сутки
Жировой обмен:
•снижение процента эстерифицированного холестерина (в норме 60-70% холестерина связанно с жирными кислотами).
Паренхиматозная желтуха
Белковый обмен:
•↓ концентрации альбуминов и А/Г коэффициента;
•фракции глобулинов меняются различно:
↑ α-глобулинов – зависит от степени цитолиза,↑ γ-глобулинов – зависит от иммунного ответа;
•осадочные пробы (тимоловая) – неспецифична и отражает лишь увеличение грубодисперсных белков.
Паренхиматозная желтуха
Ферменты:
•↑ АЛТ, АСТ, ЛДГ-5,
•↑ глютаматдегидрогеназы,
•↑ ЩФ, γ-ГТП (больше при холангите).
Прокоагулянты и антикоагулянты:
•↓ ПТИ, фибриногена, АТ-III.
Нарушение антитоксической и выделительной функции:
•проба с бромсульфалеином (в N через 45 мин. остается не более 5% краски).
Нарушение регуляции водного обмена:
•задержка воды (исключить сердечную, почечную недостаточность).
Повышение уровня сывороточного Fe.
Синдром цитолиза гепатоцитов
Нередко возможен синдром цитолиза гепатоцитов без желтухи, при этом:
•общий билирубин – N или немного ↑,
•довольно большая доля билирубинглюкуронида
(связанного билирубина).
Критерии диагностики печеночных желтух при гепатите:
•данные эпиданамнеза, типичные для вирусных гепатитов с фекально-оральным или парентеральными механизмами заражения,
•данные анамнеза, указывающие на развитие других форм гепатита (токсический, аутоиммунный, медикаментозный)
•выявление клинических симптомов, характерных для преджелтушного периода вирусных гепатитов:
- увеличение печени, астено-невротический синдром, чувство горечи во рту, низкая толерантность к пищевым нагрузкам, нарушение аппетита, отказ от курения,
•увеличение селезенки при развитии портальной гипертензии,
•↑ температуры – часто субфебрильного уровня,
•↑ активности печеночных ферментов и патологические значения осадочных проб (тимоловая, сулемовая)
•обнаружение в моче уробилина, затем билирубина,
•в крови увеличение доли связанной фракции билирубина, а затем и снижение общего содержания стеркобилина в кале,
•выявление специфических маркёров возбудителей вирусных гепатитов.
Синдром внутрипеченочного холестаза
•крупные желчевыводящие протоки свободно проходимы;
•развивается при:
острых гепатитах в разгар воспалительного отека печени и сдавления желчных капилляров и мелких желчных протоков;
первичном билиарном циррозе печени –
аутоиммунная деструкция внутрипеченочных
желчных ходов (блокада экскреции желчи и возврат её составных частей в кровь), сочетается с
перипортальным гепатитом, в дальнейшем развивается цирроз печени;
вторичном билиарном циррозе – у пациентов, перенесших в прошлом одну или несколько операций на желчевыводящих путях.
Синдром внутрипеченочного холестаза
При клиническом и лабораторном исследовании обнаруживаются:
•симптомы цитолиза гепатоцитов
•симптомы холестаза при отсутствии обструкции внепеченочных желчных протоков.