86. Экскреторная и ретроградная пиелография.

Экскреторная урография – это диагностический метод исследования почек и мочевыводящих путей с помощью применения рентгенконтрастных веществ. Метод экскреторной урографии основан на способности мочевыделительной системы выводить введенные в организм рентгенконтрастные вещества. Благодаря этому возможно при проведении рентгенографии определить особенности строения и функции таких органов и структур, как мочевой пузырь, уретра, почки, лоханки, мочеточники. Экскреторная урография позволяет определить расположение органов мочевыделительной системы, особенности их строения и функции, выявить наличие крупных кист, новообразований, инородных тел, степень выраженности патологических изменений при большинстве заболеваний мочевыделительной системы. Данный метод диагностики является наиболее физиологичным, легкодоступным и эффективным способом получения ценной диагностической информации. А высокое качество снимков обеспечивается высоким классом современной рентгенографической аппаратуры.

Ретроградная пиелография

1. Цель и показания

Диагностика заболваний мочеточника и чашечно - лоханочной системы, которые не визиализируются при экскреторной урографии.

Визуализация чашечно-лоханочной системы и мочеточников в тех случаях, когда экскреторная урография противопоказанна (азотемия, выраженная аллергическая реакция на контрастное вещество в анамнезе).

Уточнение топографии мочевых путей перед проведением таких процедур, как, например, биопсия под контролем рентгеноскопии.

Визуализация части мочеточника после нефректомии у больного с гематурией или атипечными клетками в моче.

3. Методика

Предварительно выполняют цистоскопию.

В устье мочеточника вводят мочеточниковый катетер малого диаметра (обычно № 5 по шкале Шарьера). Катетер продвигают к почечной лоханке , потом вводят контраст. Для ретроградной ппиелографии используют те же самые контрастные препараты, что и для экскреторной урографии или КТ.

Получение рентгенограмм:

а) Обязательно делают обзорный снимок.. После введения контраста делают один или несколько снимков, который разрешает проявить плохо контрастированые участка чашечно- - лоханочной системы или мочеточника. При подозрении на обструкцию через несколько минут после удаления катетера из мочеточника делают еще один снимок, чтобы убедиться, что перистальтика мочеточника разрешает опорожнить чашечно-лоханочную систему.

б) Важным дополнением к ретроградной пиелографии служит рентгеноскопия.

Синдромы

87.Синдром хронической почечной недостаточности. Азотемическая уремия.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, развивающийся вследствие снижения и изменения функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной деятельности почек

Большинство диффузных заболеваний почек неуклонно прогрессирует с постепенной заменой функционирующих нефронов склеротической тканью и развитием ХПН, в терминальной стадии которой происходит резкое падение всех функций почек, требующее заместительной терапии (программного гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантации почек).

Морфологический эквивалент ХПН – нефросклероз (гиперазотемия возникает при гибели 60-75% функционирующих нефронов).

Этиология ХПН:

а) хронический гломерулонефрит

б) хронический пиелонефрит

в) сахарный диабет (диабетический гломерулосклероз)

г) амилоидоз

д) тубулоинтерстициальный нефрит

е) врожденные аномалии почек (гипоплазия, поликистоз)

ж) системные заболевания соединительной ткани

з) артериальная гипертензия и др.

Патогенез ХПН:

Снижение массы функционирующих нефронов (нефросклероз)  повышение содержания АТII, эндотелина  компенсаторная внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация в сохранившихся нефронах  гидродинамическое повреждение стенки капилляров клубочков  усиление протеинурии, прохождения макромолекул через мезангий  активация макрофагов, экспрессия широкого спектра цитокинов, факторов роста  активация почечных фибробластов  фибропластическая трансформация дифференцированных клеток  нефросклероз (патологический круг)

Стадии течения ХПН:

1) начальная (латентная) – нет клинических проявлений ХПН, СКФ 45-60 мл/мин

­2) компенсированная – удовлетворительное состояние, легкая жажда, диспепсия, полиурия, СКФ 30-45 мл/мин(скорость клубочковой фильтрации)

­3) интермиттирующая – резкое ухудшение общего состояния, СКФ 20-30 мл/мин

­4) терминальная – прогрессирующее развитие клиники уремии, СКФ 20 мл/мин и ниже.

Клинические проявления ХПН.

Характерно медленно прогрессирующее течение с периодами ухудшения и ремиссии.

В начальном периоде клиника определяется основным заболеванием, жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, апатию, снижение аппетита, полиурию и никтурию, при прогрессировании появляется ряд синдромов:

а) астенический синдром - слабость, быстрая утомляемость, вялость, апатия, значительное ограничение работоспособности

б) дистрофический синдром – значительное похудание; мышечная слабость, мышцы атрофичны, их сила и тонус резко снижены; одутловатое лицо бледно-серого цвета; сухость и мучительный зуд кожи; кожа желтовато-бронзовая, со следами расчесов и кристаллами «мочевины» в виде своеобразного «инея»;

в) желудочно-кишечный синдром – сухость и горечь во рту, металлический привкус, извращение вкуса, отвращение к пище, тошнота, неукротимая рвота, икота; тяжесть и боли в подложечной области (уремический гастрит), диарея (уремический энтероколит), иногда – желудочно-кишечные кровотечения; в терминальной стадии – аммиачный запах изо рта, гиперсаливация, изъязвления слизистых рта

г) сердечно-сосудистый синдром – головные боли, боли в области сердца, снижение или потеря зрения, гипертрофия и дилатация левого желудочка (злокачественная АГ); постоянные боли в области сердца, одышка, сердцебиения, перебои, глухость тонов, расширение границ сердца (уремическая миокардиодистрофия); шум трения перикарда («похоронный звон» уремика) и др. проявления уремического фибринозного или экссудативного перикардита

д) плевропульмональный синдром – сухой кашель, коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое или ослабленное везикулярное дыхание, усиление легочного рисунка на рентгенограмме (уремический пневмонит); нефрогенный отек легких; уремический плеврит

е) костно-суставной синдром – боли в костях, усиливающиеся при движении, мышечная слабость, переломы ребер, реже – трубчатых костей, боли в позвоночнике (в связи с компрессией позвонков), интенсивный кожный зуд (за счет отложения в коже фосфорно-кальциевых солей), ограничение подвижности (почечная фиброзная остеодистрофия - вторичный гиперпаратиреоз из-за гипокальциемии вследствии недостаточной продукции активных метаболитов витамина D в почках и почечная остеомаляция)

ж) эндокринная дисфункция - гипогонадизм и импотенция у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин

з) анемический синдром (дефицит эритропоэтина)

и) синдром поражения ЦНС - больные угнетены, характерна частая смена настроения, могут быть подергивания, иногда болезненные судороги икроножных мышц; со временем усиливается слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия); в терминальной стадии - тяжелые полинейропатии с болевым и дистрофическим синдромами, судорожные подергивания, энцефалопатия вплоть до развития уремической комы с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля); иногда развивается тяжелая миопатия.

Азотемическая уремия (от греческих слов urina — моча и haima — кровь — мочекровие) — хроническая почечная недостаточность, возникающая в конечной стадии многих хронических почечных заболеваний в результате тотальной (общей) недостаточности функции почек и характеризующаяся самоотравлением организма продуктами его жизнедеятельности.

Клиническая картина Клинически хроническая почечная недостаточность проявляется в виде диспептических, неврологических и трофических расстройств. Аппетит больных снижается, возникает отвращение к пище, жажда, сухость во рту, тошнота, часто рвота. Больных часто беспокоит зуд. Кожа бледно-желтая (анемия и задержка в крови урохрома), со следами расчесов. Язык сухой, обложенный. Изо рта ощущается неприятный запах аммиака. Развиваются стоматит, гингивит, энтероколит, часто наблюдаются поносы. Эти симптомы объясняются компенсаторным выделением через желудочно-кишечный тракт скопившихся в крови азотистых веществ.