3.Диагностическое значение пальпации кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов (причины увеличения, пальпаторная характеристика), мышц, костей, суставов.

Пальпация – клинический метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, характера поверхности, их чувствительности (болезненность) и выявления некоторых функциональных явлений в организме.

Пальпаторное восприятие возникает в результате давления и скольжения кончиков пальцев по поверхности пальпируемых органов. При этом лучше и легче пальпируется плотные органы (печень, селезенка, почки, лимфоузлы).

Пальпацию мягких тел (например, кишки) можно провести лишь путем предварительного прижатия их к твердой «подкладке» - к кости таза, позвоночнику, ладони врача, подложенной под поясницу больного.

По способу пальпации различают поверхностную, глубокую (в том числе проникающую), скользащую, бимануальную (двумя руками) и толчкообразную (для определения баллотирования плотных тел – печени, селезенки, опухоли) – в брюшной полости при скоплении в ней жидкости; надколенника – при выпоте в коленном суставе и т.д. Применяются и специальные приемы пальпации, например, в акушерско-гинекологической, урологической практике.

При пальпации кожи оценивают влажность, температуру, толщину и эластичность.

Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцами складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.

Влажность кожи определяется на ощупь. Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулезе, лимфогрануломатозе, сердечной недостаточности).

Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).

Чрезмерное шелушение кожи наблюдается при различных интоксикациях

В современных условиях более точное представление о степени упитанности человека дает определение такого показателя как индекс массы тела

происхождению различают: 1) общие отеки: сердечные, почечные, печеночные, кахексические (голодные); 2) местные: - воспалительные, ангионевротические, при местном сдавлении вены опухолью, лимфоузлами.

По преимущественному механизму возникновения (патогенезу) они делятся на гидростатические, или застойные (при сердечной недостаточности, нарушении местного венозного оттока при тромбофлебите, сдавлении вены опухолью, лимфоузлами и т.д.);

гипоонкотические – вследствие снижения онкотического давления крови при больших потерях белка (почечные, кахексические, частично печеночные отеки);

мембраногенные – вследствие повышения проницаемости клеточных мембран (воспалительные, ангионевротические отеки); смешанные.

Диагностика отеков осуществляется при помощи:

осмотра – отечная конечность увеличена в объеме

пальпации – при надавливании ямка;

контрольного взвешивания тела в динамике;

контроля за водным балансом. Здоровый человек должен выделять с мочой не менее 80-85% от количества выпитой жидкости;

измерения окружности живота и конечностей в динамике;

определения жидкости в полостях пальпаторным, перкуторным, инструментальным (рентгенологическим, ультразвуковым) методами;

определения гидрофильности тканей (склонности к отекам) при помощи пробы Мак-Клюра-Олдрича: внутрикожно в области предплечья вводится 0,1-0,2 мл физиологического раствора хлорида натрия. Образовавшаяся папула в норме должна рассосаться не ранее, чем через 45-50 мин, а при склонности к отекам – быстрее.

В норме лимфоузлы не должны пальпироваться, так как их размеры находятся в пределах 2-3 мм, а плотность и консистенция почти идентичны жировой клетчатке, в которой они находятся. Поэтому в такой ситуации отдифференцировать их друг от друга трудно. На практике же у большинства здоровых людей можно пропальпировать единичные подчелюстные, шейные и паховые лимфоузлы, как признак перенесенной инфекции. Начинают пальпацию с подчелюстных лимфоузлов. Для этого голову пациента наклоняют вперед для расслабления мышц диафрагмы рта, а три пальца правой и левой кисти поочередно погружают в клетчатку подчелюстной области справа и слева и прижимают к внутренней поверхности ветвей нижней челюсти. Увеличенные лимфоузлы при этом воспринимаются как плотноэластические слегка уплощенные образования величиной от мелкой горошины до грецкого ореха. Затем пальпируют подъязычные, подбородочные, передние и задние околоушные, затылочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы. В брюшной полости могут пальпироваться мезентериальные лимфоузлы. Общий принцип пальпации один и тот же: лимфоузел должен быть прижат к какому-то плотному образованию (чаще всего это кости). При пальпации лимфоузлов оценивают их размер, форму, консистенцию, болезненность, подвижность, сращение между собой, с кожей, состояние кожи над ними.

При ощупывании мышц дают оценку развития мышечной системы. При воспалении мышц (миозитах), а также при кровоизлияниях в мышцы пальпаторно обнаруживается их болезненность, очаги припухания и уплотнения.  При длительно текущих хронических заболеваниях мышцы постепенно атрофируются, становятся вялыми и тонкими, при этом их сократительная способность уменьшается.

Пальпация костей даёт возможность определить состояние скелета, а именно установить наличие костных деформаций в виде искривлений, утолщений, костных опухолей и мозолей, переломов 

Очень важно ощупывание суставов, позволяющее установить их увеличение, припухлость, деформацию, уплотнение, болезненность, наличие выпота в суставной полости.

6.История развития и физическое обоснование перкуссии. Роль Ауэнбругера, Корвизара, Образцова, Сокольского и др. в разработке этого метода. Виды перкуссии. Перкуторные звуки в норме.

Метод перкуссии (percussio) – дословно «через кожу»- был впервые предложен знаменитым австрийским врачом Ауэнбруггером в 1764 г., а в последующем методически разработан и описан Корвизаром. Физической основой перкуссии является общеизвестная закономерность, что при выстукивании подлежащие органы и ткани приходят в колебательные движения, которые передаются окружающим тканям и воздуху и воспринимаются ухом как специфические звуки. Они различаются по силе (громкости), высоте (частоте колебаний, тембру), оттенку, продолжительности. Так, по силе различают громкий (ясный) и тихий (тупой) звук; по высоте – высокий и низкий; по продолжительности – длительный и короткий, по оттенку – тимпанический и нетимпанический. В свою очередь все эти характеристики звуков зависят от: а) степени плотности и напряжения органов или тканей; б) количества и распределения содержащегося в них или около них воздуха; в) силы перкуторного удара.

Исходя из вышеизложенных закономерностей, следует считать:

При перкуссии плотных, лишенных воздуха органов (сердце, печень, селезенка, кости, мышцы) перкуторные звуки высокие по тональности, тихие по громкости и короткие по длительности.

При перкуссии «воздушных» органов (легкие, желудок, кишечник) звуки будут низкими по тональности, громкими и продолжительными.

Основные звуки, получаемые при перкуссии в норме:

1. Легочный – над всей поверхностью легких.

2. Тупой (бедреный) – над всеми безвоздушными, плотными органами и тканями (печень, селезенка, сердце в области абсолютной тупости, мышцы, кости).

3. Притупленный – в тех зонах, где край легкого прилежит и наслаивается на соседние безвоздушные органы (относительная сердечная и печеночная тупости).

4. Тимпанический (барабанный) – над полостными органами, заполненными воздухом или газами (желудок, кишечник).

Характеристика перкуторных звуков у здоровых людей

Характеристика звука	Легочной	Тупой	Тимпанический
Интенсивность (громкость)	Громкий	Тихий	Громкий
Высота (тональность)	Низкий	Высокий	Низкий или высокий
Длительность (продолжительность)	Длительный	Короткий	Длительный
Оттенок	Нетимпанический	Нетимпанический	Тимпанический

Перкуссию можно классифицировать следующим образом:

По методике перкуссии:

Непосредственная, при которой пальцы рук врача ударяют непосредственно по разным участкам тела человека, например, по грудной клетке. В настоящее время она применяется редко, так как качество перкуторного звука при ней плохое. Основные методы этой перкуссии теперь представляют в большей мере лишь академический интерес:

метод Ауэнбруггера – перкуссия производится ударами кончиками II-V пальцев кисти непосредственно по грудной клетке;

метод В.П. Образцова (метод щелчка) – удары наносятся по грудной клетке при соскальзывании II пальца с IIIго;

метод Ф.Т. Яновского – перкуссия одним пальцем (в частности при сравнительной перкуссии легких);

метод Симановича – Кравцова – в основе этого метода лежит способность с помощью осязания определять границу перехода от одного органа к другому при скольжении пальцев.

Посредственная перкуссия.

Пиорри предложил прикладывать к грудной клетке металлическую пластинку – плессиметр, по которому ударяли специально подготовленным молоточком. Позже разновидностями этого метода стали удары пальцем по плессиметру, молоточком по пальцу, а в настоящее время во всем мире чаще всего применяется пальце-пальцевая перкуссия, при которой роль молоточка и плессиметра выполняют третьи пальцы обеих кистей.

По силе перкуторного удара различают перкуссию:

громкую (сильная, глубокая);

тихую (слабая, поверхностная);

тишайшую (предельная, пороговая). Разновидностью тишайшей перкуссии являются перкуссия по Плешу-Гольдшайдеру.

По цели перкуссии:

топографическая – для определения границ органов, их величины и формы;

сравнительная – для сравнения звуков над симметричными участками тела.

Правила перкуссии

Положение больного должно быть удобным, ненапряженным.

В помещении должно быть тепло и тихо.

Врач должен находиться справа от больного.

Палец-плессиметр (III палец левой кисти), плотно, без давления, прижимается на всем протяжении к перкутируемой поверхности

Палец-молоточек (III палец правой кисти) должен быть согнут в межфаланговых суставах таким образом, чтобы ногтевая фаланга ударяла строго перпендикулярно по средней фаланге пальца – движения только в лучезапястном суставе («кистевой удар»), а не в пястно-фаланговом или локтевом.

Сила перкуторного удара должна вариировать в зависимости от цели перкуссии.

Перкуссию ведут от органа с более ясным звуком к органу с тупым или притупленным звуком. Отметку границы делают по краю плессиметра, обращенному к зоне более ясного звука.

Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках тела больного.

7.История развития и физическое обоснование аускультации. Роль Лаэннека и отечественных клиницистов в разработке этого метода. Правила аускультации.

Аускультация (auscultatio) – выслушивание, чаще всего самостоятельно возникающих в организме звуковых явлений. Аускультация осуществляется после перкуссии для исследования легких, сердца, сосудов и органов брюшной полости или путем прикладывания к поверхности тела человека уха (непосредственная) или инструмента для выслушивания (стетоскопа, фонендоскопа) – посредственная аускультация. Этот метод диагностики был разработан французским врачом Рене Лаэннеком к 1816 г., а описан и введен им во врачебную практику – в 1819 году. Он же изобрел первый стетоскоп. Дальнейшее совершенствование метода связано с именами Пиорри, Ф.Г. Яновского, И. Шкода, А.А. Остроумова, В.П. Образцова и др., которые одновременно усовершенствовали и стетоскоп.

При непосредственной аускультации ухом слышимость некоторых звуков значительно лучше, чем при посредственной (например, тонов сердца, тихого бронхиального дыхания, «ритма перепела», «ритма галопа»), т.к. они не искажаются и воспринимаются с большой поверхности тела человека. Недостатком этого метода является невозможность выслушать звуки в труднодоступных местах (над– и подключичные ямки, подмышечные впадины), негигиеничность, затруднения при выслушивании сердца у женщин, трудность точного установления топографии аускультативных проявлений.

В настоящее время в основном применяется посредственная аускультация.

Простой стетоскоп, изготавливаемый обычно из дерева, пластмассы или металла, состоит из трубки с воронкой, которая представляется к телу больного; воронка на противоположном конце трубки представляется к уху врача. Широко распространены биаурикулярные стетоскопы, состоящие из воронки и двух резиновых или каучуковых трубок, концы которых вставляются в уши.

Фонендоскопы отличаются от стетоскопов тем, что имеют мембрану резонансной камеры (раструб). В настоящее время и зарубежная, и отечественная промышленность выпускает различные по внешнему виду, но одинаковые по сути стетофонендоскопы, в которых сочетаются свойства стето– и фонендоскопа.

Правила аускультации

В помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.

Больной должен быть обнажен до пояса.

Наиболее удобно для врача положение больного стоя или сидя на стуле, в постели. Тяжелобольных выслушивают в положении лежа в постели; если производится аускультация легких, то, выслушав одну половину грудной клетки, больного осторожно поворачивают на другой бок и продолжают выслушивание другой половины.

4. При аускультации подмышечных областей больной поднимает обе руки за голову.

5. При аускультации сзади по лопаточным линиям обе руки больного поднимают «на плечо».

6. При наличии обильного волосяного покрова его перед аускультацией смачивают водой, смазывают вазелином или кремом, либо, в крайнем случае, сбривают.

7. В зависимости от ситуации врач должен выслушивать больного в различных положениях (стоя, лежа на боку, после физической нагрузки).