1.Анамнез как метод исследования. Роль Захарьина. Понятие о деонтологии

Диагностика состоит из двух частей: 1. Расспроса 2. Объективного исследования больного с применением лабораторных, инструментальных методов исследования.

Симптом - это статистически значимое отклонение того или иного показателя от границ его нормы или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму признака.

Синдром - это совокупность симптомов, объединенных одним механизмом развития.

Диагноз - это краткое, четкое медицинское заключение об имеющемся заболевании, выраженное в терминах, предусмотренных классификациями и номенклатурой болезней.

Анамнез состоит из 4 частей:

- Официальный анамнез (ФИО, пол, возраст, место работы и должность, домашний адрес, дата поступления, кем направлен, с каким диагнозом)

- Жалобы (основные: предъявляет сам больной, дополнительные: выявляет врач, активно задавая вопросы)

- Анамнез заболевания (симптомы: объективные и субъективные, когда появились первые признаки, развитие от момента появления до настоящего момента, при хронических заболеваниях: частота обострения и длительность ремиссии, обращался ли ранее к врачу, эффективность проводимого лечния, появлялись ли новые симптомы)

- Анамнез жизни (семейный, учебный, профессиональный, социальный, бытовой анамнез, аллергологический, эпидемический, гемотрансфузионный, гинекологический анамнез, перенесённые заболевания, операции, был ли на военной службе)

Захарьин Григорий Антонович - выдающийся российский клиницист, уделял огромное внимание качественному сбору анамнеза и физикальным методам обследования. Он выдвинул учение о зонах кожной гиперестезии при заболеваниях внутренних органов (зоны Захарьина-Геда).

Деонтология (греч. deon, deontos должное, надлежащее + logos учение) – совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

1.Высокая квалификация врача и постоянное её совершенствование

2.Понимание психологии больного

3.Высокие моральные и душевные качества

4.Чувство ответственности за пациента

5.Высокая культура врача

6.Способность принимать оптимальное решение в критических ситуациях. Решительность.

7.Способность признавать свои недостатки и ошибки.

8.Сохранение врачебной тайны

2.Осмотр больного. Сознание больного и виды его нарушения. Положение больного – активное, пассивное, вынужденное, виды вынужденных положений.

Ясное: Полная сохранность сознания с активным бодрствованием, восприятием самого себя и адекватным реагированием на окружающее.

Ступор: расстройство сознания с нарушением уровня внимания. Словесный контакт сохранен, но больной вяло, с опозданием отвечает на вопросы.

Сопор: более выраженное нарушение сознания с сохранением реакции на сильные раздражители. Больной не реагирует на окружающих, но при окрике может односложно ответить на вопросы. Рефлексы при этом сохранены.

Кома: Наиболее глубокое выключение сознания (сознание отсутствует), невозможен словесный контакт с больным, снижены или отсутствуют основные рефлексы

Умеренная: Реакции на боль не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Глотание резко затруднено. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны.

Глубокая: Отсутствие каких-либо реакций на любые раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Гипорефлексия или арефлексия. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.

Запредельная: Двусторонний запредельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония; грубейшие нарушения жизненных функций - расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, артериальное давление критическое либо не определяется.

Этиологически выделяют мозговую, гипергликемическую, гипогликемическую, уремическую, почечную, печеночную, гипоксическую, анемическую, интоксикационную, гипохлоремическую и др. комы.

Положение больного:

1. Активное: больной произвольно меняет положение в постели, может сам себя обслужить.

2. Пассивное: из-за сильной слабости, тяжести состояния или утраты сознания не может самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей, даже если оно очень ему неудобно.

3. Вынужденное: это положение, которое занимает больной сознательно или инстинктивно, при этом облегчаются его страдания, уменьшаются боли или тягостные ощущения.

Наиболее характерные вынужденные позы больных:

• Сидят, наклонившись вперед, опираются о край кровати или стул при приступе бронхиальной астмы: в такой позе уменьшается экспираторная одышка за счет дополнительного подключения мышц плечевого пояса к выдоху.

• Сидят с опущенными ногами, откинув голову назад, при сердечной недостаточности (ортопноэ): уменьшается застой крови в легких, разгружается малый круг кровообращения, и, таким образом, уменьшается одышка.

• Лежат на больной стороне при экссудативном плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздухе в полости плевры): облегчается дыхательная экскурсия здорового легкого. при сухом плеврите: уменьшается экскурсия больной половины, исчезает боль в грудной клетке.

• Лежат на больной стороне при нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена): уменьшается кашель, выделение зло вонной мокроты.

• Принимают коленно-локтевое положение или лежат на животе при обострении язвенной болезни желудка: уменьшается подвижность желудка и уменьшаются боли.

• Лежат с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах - при остром аппендиците, паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки): уменьшаются боли.

• Лежат на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами при менингите (положение «вопросительного знака», «легавой собаки»).

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ И КОНСТИТУЦИЯ

Телосложение – это совокупность морфологических признаков (рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета) и пропорциональности (гармоничности) физического развития.

Степень упитанности определяется уровнем развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для оценки упитанности кожу захватывают в складку большим и указательным пальцем в области плеча, нижней трети грудной клетки, живота или бедра. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см – сниженным, более 2-3 см – повышенным.

Конституция

• Нормостенический – соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет 0,65-0,75, надчревный угол90, хорошо развита мускулатура; ключицы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ребра направлены умеренно косо вниз.

• Астенический – преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, надчревный угол менее 90, мышцы развиты плохо, над- и подключичные ямки глубокие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально. Паренхиматозные органы малых размеров, сердце «висячее», брыжейка длинная, нередко отмечается опущение почек, печени, желудка. Эти люди легко возбудимы, может быть повышение функции щитовидной железы, и некоторое снижение функции половых желез. Чаще склонны к заболеваниям легких и желудочно-кишечного тракта.

• Гиперстенический тип – поперечные размеры преобладают над продольными. Мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая; надчревный угол больше 90, соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки более 0,75; межреберные промежутки узкие, над- и подключичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально. У этих лиц несколько повышена функция половых желез и снижена – щитовидной железы. Чаще выявляется нарушение липидного обмена, склонность к артериальной гипертензии и ИБС, желчнокаменной и мочекаменной болезни.

Похудание (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, гипертиреоз), избыточный вес (сахарный диабет, алиментарное ожирение, гипотиреоз);

Осмотр кожи и слизистых оболочек

Цвет (окраска) кожи и слизистых зависит от:

- развития сосудов;

- состояния периферического кровообращения;

- содержания пигмента меланина;

- толщины и прозрачности кожи.

Патологическая окраска кожи:

• бледность: при недостаточном наполнении сосудов кровью (при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, инфекционном эндокардите; при подкожных отеках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц: при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоев кожи);

• краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадках, приеме алкоголя, отравлении окисью углерода; при артериальной гипертензии (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина);

• синюшная окраска (цианоз). Цианоз обуловлен большим содержанием в тканях восстановленного гемоглобина, придающего синюю окраску коже и слизистым. Цианоз бывает диффузный (общий) и местный. Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический и смешанный. Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Кожные покровы диффузно цианотичны и, как правило, теплые на ощупь. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). Они холодные на ощупь. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.

• Желтушность. Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена увеличением содержания в крови и тканях билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а) надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов; б) печеночными (при поражениях печени); в) подпеченочными (механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи – результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы.

• Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.

• Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

• Витилиго - депигментированные участки кожи

• Лейкодерма – белые пятна при сифилисе.

• Цвет «кофе с молоком»: при инфекционном эндокардите.

Кожные сыпи: являются признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.

• Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.

• Гемморагическая сыпь (пурпура) – при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).

• Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммунодефицитных состояниях.

ОСМОТР ГОЛОВЫ, ЛИЦА, РОТОВОЙ ПОЛОСТИ И ЗЕВА, ШЕИ, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ЖИВОТА, КОНЕЧНОСТЕЙ.

Осмотр головы: 

- положение (воспаление мышц (миозит), суставов шеи(спондилоартрит))

- форма (квадратная форма, уплощённая сверху с выдающимися лобными буграми - врождённый сифилис или перенесённый рахит)

- размеры (гидроцефалия, микроцефалия, макроцефалия)

- непроизвольные движения головы (трясе­ние при паркинсонизме у стариков, ритмическое (в такт пульсу) покачивание головы наблюда­ется при недостаточности клапана аорты (симптом Мюссе))

ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА

Выражение лица – зеркало душевного и физического состояния больного. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.

• «Митральное лицо» (facies mitralis) – характерно для больных митральным стенозом: на фоне бледности цианотичный «румянец» щек, цианоз губ, кончика носа и ушей;

• «лицо Корвизара» (facies Corvisari) - признак тяжелой хронической сердечной недостаточности: кожа лица желто-бледная с синеватым оттенком, одутловатое, глаза тусклые, цианоз губ, рот полуоткрыт, выраженная одышка;

• лицо при синдроме Иценко-Кушинга (аденома передней доли гипофиза с повышением функции коры надпочечников): круглое, лунообразное, красное, лоснящееся лицо, гирсутизм (рост бороды и усов у женщин);

• лицо при базедовой болезни (facies Basedovica) (гиперфункция щитовидной железы): оживленное, богатое мимикой лицо, выраженное пучеглазие (экзофтальм), глаза блестят и выражают испуг или удивление, иногда «застывший ужас» (рис. 2);

• лицо при микседеме (значительное снижение функции щитовидной железы) - facies mixedematica: тупое, одутловатое, с вялой мимикой, отечное, безразличный взгляд, глазные щели узкие;

• лицо при акромегалии (усиление продукции гормона роста передней доли гипофиза – facies acromegalica): резко увеличены в размерах нос, губы, надбровные дуги, нижняя челюсть, язык;

• лицо при заболеваниях почек (facies nefritica): бледное, одутловатое, отек век, «мешки» под глазами;

• лицо при столбняке: насильственная, «сардоническая улыбка» (губы растянуты в улыбке, а на лбу складки, как при печали);

• «лицо Гиппократа» - характерно для больных перитонитом (воспаление брюшины) или при агональном состоянии: бледное с синюшным оттенком, скулы и нос заострены, глаза запавшие, выражение страдальческое, капли пота на лбу;

• лицо при крупозном воспалении легких: односторонний румянец (на стороне воспаленного легкого), крылья носа участвуют в акте дыхания;

• лицо при туберкулезе легких (facies fthisica): бледное, худое лицо с ярким румянцем на щеках, глаза блестящие, чахоточный румянец туберкулезного больного.

Веки:

- отёчность (инфекция, аллергия, сердечная недостаточность, травма глаза, пиелонефрит, эндокринные заболевания)

- ксантомы (панкреатит, ожирение, сахарный диабет, цирроз печени)

- птоз ((паралич глазодвигательного нерва, ослабление мускулатуры,патология вегетативной НС, эндокринные и офтальмологические заболевания)

Глаза:

- мидриаз (кома, клиническая смерть)

- анизокория - неравномерность диаметров зрачков (одностороннее поражение ЦНС)

- сухость (эндокринныезаболевания, синдром Шегрена)

- появление сенильной дуги (нарушение липидного обмена)

- бледность конъюнктивы (анемия)

- гранулематозные всыпания (саркоидоз)

- наличие сети капилляров на конъюнктиве (алкоголизм)

- косоглазие

- нистагм

- желтушность

- пучеглазие, западение глаз

- петехии (симптом Лукина - прзнак васкулита)

Нос:

- болезненность в области лобных и гайморовых пазух, увеличение размера, выделения, затруднение дыхания, резко выраженные дыхательные движения крыльев носа

При осмотре ротовой полости оценивается состояние зубов (количество, отсутствующие зубы, зубные протезы, кариозные зубы), десен (окраска, налеты, изъязвления - афты, кровоточивость), небных миндалин (форма, окраска, наличие налетов), языка

При осмотре шеи пределяют:

1.Форму. В норме шея имеет обычную форму, пропорциональную остальному телу.

- Короткая шея наблюдается у больных с эмфиземой легких

- Длинная шея – у больных с синдромом Марфана.

2. Визуальное увеличение щитовидной железы. В норме щитовидная железа не визуализируется.

3. Пульсацию сонных артерий.

Выраженная пульсация наблюдается при недостаточности клапанов аорты.

4. Набухание яремных вен на выдохе.

Наблюдается у больных с дыхательной недостаточностью.

5. Постоянное набухание яремных вен.

Наблюдается у больных с легочным сердцем (сердечно-легочная недостаточность).

6. Пульсация яремных вен.

Выражена у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана.

Грудная клетка:

- Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка напоминает гиперстеническую. Межреберные промежутки, в отличие от гиперстенической, широкие, над и подключичные ямки сглажены или выбухают за счет вздутия верхушек легких. (возникает она у больных с эмфиземой легких, при которой уменьшается эластичность легочной ткани, возрастает ее воздушность, т.е. увеличивается объем легких).

- Паралитическаягрудная клетка напоминает измененную астеническую грудную клетку. Уменьшается переднезадний размер, грудная клетка плоская. Она бывает у сильно истощенных людей и у больных, длительно болеющих туберкулезом легких. В этих случаях легкое сморщивается и уменьшается в размерах. Часто она может быть асимметричной (одна половина меньше другой).

- Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка характеризуется выраженным удлинением переднезаднего размера ее за счет выступающей вперед грудины в виде киля корабля. В детском возрасте в местах перехода костной части ребра в хрящевую наблюдаются утолщения («рахитические четки»). Иногда реберные дуги загнуты кверху (симптом «фетровой шляпы»).

- Воронкообразная грудная клетка характеризуется воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Она возникает в результате врожденной аномалии развития грудины или от длительных давлений на грудину («грудь сапожника»),

- Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление по форме схожее с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины. Она описана при редком заболевании спинного мозга – сирингомиелии.

Деформацию грудной клетки можно наблюдать и при искривлении позвоночника после травмы, при туберкулезе позвоночника, болезни Бехтерева и др.

Различают 4 варианта его искривления:1) искривление в боковых направлениях – сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) – кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед – лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади – кифосколиоз (kyphoscoliosis). Отсюда – кифосколиотическая грудная клетка (рис.16).

Уменьшение объема одной из половин грудной клетки может быть обусловлено: а) обтурацией (закупоркой) центрального бронха растущей опухолью или инородным телом, в результате чего развивается обтурационный ателектаз (спадение, коллабирование) легкого; б) сморщивающимися процессами в легком (диффузный или крупноочаговый пневмосклероз или цирроз легкого – разрастание грубой волокнистой соединительной ткани после неразрешившихся пневмоний; рак легкого, туберкулез); в) хирургическим удалением доли (лобэктомия) или всего легкого (пульмонэктомия), после торакопластики; г) спаечным процессом в плевральной полости с образованием грубых шварт после плохо рассосавшихся экссудативных плевритов; д) деформацией самой грудной клетки после травм, ожогов, резекций ребер.

+Увеличение одной половины грудной клетки чаще всего связано с накоплением в плевральной полости различных жидкостей – не воспалительной (транссудата), воспалительной (экссудата), крови (гематоракс) или воздуха (пневмоторакс). При тяжелой крупозной пневмонии с вовлечением двух долей в результате выраженного воспалительного отека легкого так же может увеличиваться половина грудной клетки на стороне поражения.

Тип и частота дыхания.

Живот:

Осмотр живота следует начинать в положении больного лежа на спине.

В начале осмотра определяют:

- форму живота и его величину (на уровне пупка): ладьевидный - при истощении, излишнее выпячивание - ожирение, вздутие, скопление жидкости вследствие экссудации (перитонит) или транссудации (асцит), асимметричный - при увеличении какого-либо органа, кисты

- наличие свободной жидкости (асцит) и метеоризм,

- состояние средней линии, пупка,

- видимая перистальтика (Физиологическая перистальтика видна только при резком истончении брюшной стенки или расхождении прямых мышц. При наличии препятствия для продвижения пищи в желудке или кишечнике возникает усиленная перистальтика выше места препятствия, часто сопровождающаяся громким урчанием. Такую перистальтику можно видеть через брюшную стенку.)

- участие брюшной стенки в дыхании (Усиленное участие в дыхании мышц брюшного пресса у женщин может быть следствием патологии грудной клетки. Полное отсутствие движения брюшной стенки при дыхании чаще всего встречается при разлитом перитоните, а одностороннее – при местных воспалительных процессах в брюшной полости (холецистит, аппендицит и др.).

- наличие расширенных подкожных вен - «голова медузы» (признак портальной гипертензии).

• Ожирение и асцит можно диффенцировать по некоторым деталям осмотра. При асците кожа живота тонкая, блестящая, без складок, пупок выступает над поверхностью живота (пупочная грыжа). При ожирении кожа имеет складки, выявляются характерные полосы растяжения кожи (стрии) красноватого цвета, пупок обычно втянут.

• При гастро- и энтероптозе живот приобретает своеобразную форму, которая лучше выявляется в вертикальном положении больного: верхняя часть живота выглядит запавшей, а нижняя– выпяченной.