Пациент ориентированное здравоохранение: формирование приверженности к лечению у пациента с туберкулезом

Индикаторы эффективности противотуберкулезной работы

Уважаемые слушатели онлайн курса, мы предлагаем вашему вниманию не вполне обычную, "проблемную" лекцию, в которой хотим поделиться теми вопросами, которые решает (должен решить) врач, лечащий пациента с туберкулезом. Мы думаем, что обсуждение подобных вопросов поможет вам при ведении пациентов и с другой нозологией, требующей длительной терапии.

Напомним, что для достижения целей стратегии "Ликвидировать туберкулез" необходимо излечивать не менее 90% пациентов, что позволит 

• уменьшить количество случаев смерти от туберкулеза

• уменьшить количество лиц, инфицированных МБТ

• уменьшить количество новых случаев  заболевания туберкулезом

Что значит: «Эффективное лечение  туберкулеза»?

• пациент  принял все  дозы противотуберкулезных препаратов  под контролем медицинских работников

• достигнуто  прекращение  выделения  МБТ,  определяемое культуральными методами и

• положительная  клиническая  и  рентгенологическая динамика

Что необходимо для излечения больного от  туберкулеза?

• своевременная диагностика заболевания

• применение эффективных методов  лечения

• приверженность пациента

Обеспечение высокой эффективности лечения

Что значит «Своевременная диагностика туберкулеза»?

• доступная медицинская помощь на уровне организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

• доступная специализированная фтизиатрическая медицинская помощь

• стандарты  обследования  при  подозрении  на  туберкулез

• оснащение  диагностических  подразделений  современным оборудованием

• квалификация медицинского персонала всех  уровней

Что значит «Эффективные методы лечения туберкулеза»?

• применение в работе Федеральных клинических рекомендаций и руководств ВОЗ, разработанных на основании методов  доказательной медицины

• приоритет - химиотерапия

• определенная комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность приема, дозировка каждого  лекарственного средства

• мониторинг эффективности лечения

• мониторинг неблагоприятных побочных реакций  противотуберкулезных препаратов

• купирование неблагоприятных побочных реакций  противотуберкулезных препаратов

• знание и компетентность медицинских работников по  каждому разделу лечения

Что значит «приверженность пациента к  соблюдению режима лечения»?

• осознанное и действенное согласие  пациента соблюдать режим лечения  туберкулеза, назначенный медицинским работником

Эффективные коммуникации медицинского работника и пациента

Почему пациент выполняет рекомендации  медицинского работника?

• доверяет (какими качествами должен обладать  медицинский работник, чтобы пациент ему  доверял?)

• знает о методах лечения туберкулеза (где пациент  может получить знания о лечении туберкулеза?)

• мотивирован (какие причины «заставляют»  пациента лечиться?)

• назначенное  лечение не  нарушает привычного образа жизни пациента (какой образ жизни является для пациента привычным?)

Основные вопросы, появляющиеся  при  формировании приверженности пациента к лечению

• какими  качествами  должен  обладать  медицинский  работник, чтобы пациент ему доверял?

• где  пациент  может  получить  знания  о  лечении  туберкулеза?

• какие причины «заставляют» пациента лечиться?

• какой  образ  жизни  является  для  пациента «привычным?

Какими качествами должен обладать  медицинский работник, чтобы пациент ему  доверял?

• профессионализм:  компетентность  в вопросах  диагностики  и  лечение туберкулеза

• неравнодушие

• умение  слушать  и  слышать, и учитывать мнение пациента

Где пациент может получает знания о  лечении туберкулеза?

• «где-то когда-то слышал»

• от родственников или знакомых, которые ранее болели туберкулезом ( когда? изменились ли с тех пор  методы лечения туберкулеза?)

• от пациентов, в настоящее время получающих  противотуберкулезное лечение

• от медицинских работников

Какие причины «заставляют» пациента  лечиться? 

• «Плохо себя чувствую» (самый частый ответ)

• «Боюсь, что без лечения болезнь будет  прогрессировать»

• «Я знаю, что без лечения от туберкулеза  умирают»

• «Не могу работать»

• «Не хочу, чтобы заболели близкие»

• «Хочу быть здоровым!» (самый редкий ответ)

Какой образ жизни является для пациента «привычным?

• есть место жительства или нет

• есть работа или нет

• потеряет работу, заболев туберкулезом или  нет

• достаточный уровень дохода или нет

• есть семья или нет / взаимоотношения в семье

• злоупотребляет алкоголем или нет

• употребляет наркотики или нет

• есть сопутствующие заболевания или нет и еще много других вопросов

Дополнительная поддержка

«Социальный» портрет больного  с новым случаем туберкулеза

мужчина

• 25-44 года

• Не имеет работы/ случайные заработки (низкие уровень  доходов)

• Ранее находились в местах лишения  свободы

• Злоупотребляет алкоголем

• Плохие отношения с родственниками

Достаточно ли только медицинских работников для того, чтобы организовать  лечение пациента? Нужна ли

• психологическая помощь

• наркологическая помощь

• социальная помощь

• юридическая помощь

• взаимодействие с другими службами и  ведомствами

Психологическая помощь. Кто нуждается?

• пациенты

• окружение пациента (контактные лица)

• медицинский персонал (правила коммуникации, предупреждение синдрома «выгорания» и другие виды помощи)

Наркологическая помощь

• имеется ли какая- либо зависимость? (алкогольная, наркотическая  и другие виды)

• возможно ли получить лечение сопутствующего  состояния?

• хочет ли пациент получать лечение зависимости?

Социальная помощь

• лист  нетрудоспособности

• пособия (пенсии)

• восстановление документов

• возможность (перспектива) трудовой  реабилитации

Юридическая помощь

• нуждается ли пациент в юридической помощи?

• всегда ли сообщит об этом  медицинскому  работнику?

• помощь в решении юридических проблем  (восстановление на работе, получение жилья,  оплата в период лечения и другие)

Основные проблемы в лечении туберкулеза

Можно ли вылечить пациента от туберкулеза  без его активного участия?

• Да, если больной находится в тяжелом  состоянии, когда возникает безразличие или страх смерти

Когда появляются проблемы?

До начала лечения:

• пациент не верит, что у него туберкулез,  отказывается от дальнейшего обследования и  лечения  

• пациенту «не нравятся» медицинские работники

В период лечения:

• нежелательные эффекты противотуберкулезных  препаратов 

• не складываются отношения пациента и  медицинских работников

• появились другие приоритеты 

Поддержка больных в период лечения  туберкулеза

• зачем?, или что будет, если поддержки  нет?

• кто из пациентов нуждается в помощи?

• какую помощь можно предложить уже сейчас?

• кто может оказать помощь ужу сейчас?

• какая помощь нужна пациентам?

• помощь должна быть одинаковая для всех ?

• как определить, какая помощь нужна КОНКРЕТНОМУ пациенту?

Пример:

Пациент 32 лет, работает водителем, имеет семью –  жена 30 лет, работает бухгалтером, дети – 7 лет и 4  года. Изменения в легких были выявлены при  проверочном флюорографическом обследовании. После  проведения  дифференциально-  диагностических мероприятий установлен диагноз:  Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, фаза  распада, МБТ (-) методом прямой микроскопии мазка.

• Нуждается ли пациент в коком- либо виде помощи  в период противотуберкулезного лечения?

• Какие вопросы и когда необходимо задать, чтобы  это выяснить?

План ведения  больного туберкулезом

Беседа медицинских работников с пациентом до  начала лечения и совместно с ним обсуждаются

• выбор места контролируемого лечения

• обследование до начала терапии

• назначение противотуберкулезных препаратов

• определение контрольных сроков мониторинга  эффективности химиотерапии и нежелательных  эффектов противотуберкулезных препаратов

• заполнение учетной документации мониторинга  туберкулеза

• обследование контактных лиц

Организационная форма лечения туберкулеза

Выбор места лечения больного туберкулезом

Стационар

• кому показано стационарное лечение?

• от чего зависит длительность стационарного  лечения?

• нуждается ли пациент в какой- либо помощи в  период  госпитализации?

• кто может оказать помощь пациенту?

Кому показано стационарное лечение?

• инфекционно опасные больные – (+) мазкок  мокроты на КУМ

• пациенты с неблагоприятными  реакциями  противотуберкулезных препаратов III-IV степени токсичности 

• пациенты, лечение которых в других условиях  организовать невозможно

Нуждается ли пациент в какой- либо помощи в  период  госпитализации?

• всем пациентам нужна психологическая поддержка

• всем пациентам нужна информация о причинах  заболевания туберкулезом и возможностях  излечения

• всем пациентам нужна информация о правилах  поведения для предупреждения перекрестного  инфицирования в стационаре и др.

Перевод из стационара  на амбулаторное лечение

• преемственность между медицинскими работниками  стационара и туберкулезного кабинета по месту  жительства пациента

• информация о длительности амбулаторного лечения

• информация об особенностях амбулаторного  лечения

Амбулаторное лечение

• наиболее длительный период лечения

• наиболее сложный для медицинских работников  период лечения

• причины пропусков в лечении:

• хорошее самочувствие пациента

• ухудшения самочувствия связаны с приемом противотуберкулезных препаратов

• появляются другие приоритеты (необходимость  работать и др.)

Основополагающий момент - взаимоотношения  между пациентом и медицинским работником!

Помните вопрос, который был задан в начале? Какими качествами должен обладать  медицинский работник, чтобы пациент ему  доверял?

• профессионализм:  компетентность  в  вопросах  диагностики и лечения туберкулеза

• неравнодушие

• умение слушать и слышать и учитывать мнение  пациента

Как объективно оценить эффективность  поддержки больных?

Для этого есть показатели: количество и процент больных, допускающих перерывы в  приеме противотуберкулезных препаратов.