Эффективные схемы химиотерапии туберкулеза Что значит «стандартная схема лечения»?

В зависимости от данных лекарственной чувствительности /устойчивости МБТ будет назначен режим химиотерапии – комбинация препаратов, которую необходимо принимать в течение нескольких месяцев.

Современные эффективные схемы химиотерапии туберкулеза представлены в таблице

Это значит, что в течение шести месяцев пациент может быть излечен от лекарственно чувствительного или изониазид устойчивого туберкулеза.  

В течение длительного времени туберкулез, вызванным микобактериями с широкой лекарственной устойчивостью, считался практически неизлечимым, но в настоящее время ВОЗ рекомендованы оптимальные схемы химиотерапии и этой формы заболевания

Как формируются схемы химиотерапии?

Рекомендации ВОЗ и Федеральные клинические рекомендации основаны на результатах многочисленных научных исследований и метаанализе их результатов.

Например, в стандартном режиме химиотерапии лекарственно чувствительного туберкулеза используются  противотуберкулезные препараты первого ряда:

• изониазид (H)

• рифампицин (R)

• этамбутол (E)

• пиразинамид (Z)

Комбинация препаратов первого ряда обеспечивает высокую эффективность при  их одновременном применении, которая обладает

• ранней бактерицидной активностью - возможностью лекарственного  средства уничтожать МБТ в течение первых дней лечения

• стерилизующим эффектом – возможностью лекарственного средства уничтожать «персистирующие», характеризующие низкой метаболической активностью и потому медленной репликацией, МБТ

• способностью предупреждать развитие лекарственной устойчивости МБТ - возможностью лекарственного средства предупреждать селекцию МБТ, устойчивых к другим противотуберкулезным препаратам

Изучение популяции МБТ показало, что она состоит из различных групп микобактерий:

группа А: метаболитически активные МБТ; быстро уничтожаются изониазидом, рифампицином

группа В: «дремлющие» МБТ, растут короткий период времени;  вызывают рецидивы заболевания; уничтожаются только рифампицином

группа С: МБТ, которые находятся внутри клеток, где их рост сдерживается кислой внутриклеточной средой,  в казеозе;   уничтожаются пиразинамидом

группа D: «полностью дремлющие» МБТ; на них не действуют лекарственные средства; погибают, не вызывая рецидивов.

Именно поэтому в течение первых двух месяцев пациенту назначают сразу 4 препарата (фаза интенсивной терапии) - H R E Z, которые воздействуют на основное количество популяций МБТ групп А,В,С.

• Н уничтожает основную популяцию МБТ

• R кроме того, оказывает стерилизующие действие (уничтожает МБТ группы В)

• Z оказывает стерилизующие действие (уничтожает МБТ группы С)

По окончании фазы интенсивного лечения пациент перестает быть заразным, отмечается благоприятная клиническая и рентгенологическая динамика. 

Затем в течение четырех месяцев пациент принимает 2 препарата: Н и R, благодаря которым 

достигается полный стерилизующий эффект и предупреждения рецидивов заболевания

А как составлены стандартные режимы химиотерапии лекарственно устойчивого туберкулеза?

• используются наиболее эффективные препараты

• используются новые и «перепрофилированные» противотуберкулезные препараты

• используются наиболее безопасные противотуберкулезные препараты

В 2018 г. ВОЗ предложена новая  классификация противотуберкулезных препаратов для лечения лекарственно устойчивого туберкулеза с учетом эффективности и безопасности

Рекомендуемые подходы формирования режима лечения лекарственно устойчивого туберкулеза 

• в группу A включены препараты, которые следует назначать в первоочередном порядке

• в группу B входят препараты, включение которых в режим химиотерапии рассматривается во вторую очередь

• в группу С включены лекарственные средства, позволяющие увеличить общее количество эффективных препаратов в режиме лечения, как минимум, до пяти в тех случаях, когда препараты из групп А и В не могут быть использованы

Таким образом, были сформированы режимы химиотерапии, которые были представлены выше. В настоящее время проводятся научные исследования по созданию новых лекарственных препаратов для лечения туберкулеза, что позволит сократить длительность курса химиотерапии при сохранении эффективности новых режимов (схем) лечения.

Контролируемый прием противотуберкулезных препаратов

Один из основных принципов противотуберкулезной терапии - контролируемый прием препаратов - то есть, каждая доза противотуберкулезных препаратов должна быть принята под контролем медицинского работника.

Вместе с пациентом выбираем наиболее удобную форму лечения:

• дневной стационар

• стационар на дому

• видеоконтролируемый прием препаратов

• Если такая форма лечения, как дневной стационар, "стационар на дому" используется и для лечения других заболеваний, то видеоконтролируемый прием препаратов вызывает много вопросов.

• Достижения в области мобильных технологий и доступ в Интернет изменили наше общение в повседневной жизни. Мгновенный доступ к информации и быстрый обмен новостями становятся нормой в профессиональной, социальной и личной среде. Разработки в области цифровых технологий создали новые возможности для улучшения оказания медицинской помощи, превратив данные в полезную информацию и для пациентов, и для организаторов здравоохранения.

• Например, социальные сети и мобильные текстовые сообщения могут повышать осведомленность о здоровом образе жизни и симптомах заболеваний. Мобильные телефоны помогают медицинским работникам лучше общаться с пациентами. Более быстрая обратная связь с лабораториями достигается путем автоматизации передачи результатов диагностических тестов врачам и в электронные медицинские документы. Руководства, учебные материалы и образовательный контент обновляются более быстро и эффективно в цифровом формате, чем на бумажном носителе. Различные варианты применения цифровых технологий помогают трансформировать различные виды медицинской помощи, обеспечивая при этом понятие пациент ориентированного ухода

• Видеосвязь между пациентом и медицинскими работниками может происходить в режиме реального времени или быть отсроченной (видеозапись сообщений) и также используется для повышения приверженности к соблюдению режима химиотерапии туберкулеза.

• Видеосвязь осуществляется через смартфоны с поддержкой Интернета или планшетные компьютеры, также возможно применение другого оборудования: настольных компьютеров, ноутбуков и видеофонов.

• Синхронное - в режиме реального времени - видеоконтролируемое лечение (ВКЛ) является наиболее приближенным к непосредственному посещению пациента, так как позволяет осуществлять интерактивное визуальное и вербальное общение. 

• Однако ВКЛ имеет ряд требований, которые могут серьезно ограничить его осуществимость в территориях с низким уровнем ресурсов. Так, ВКЛ зависит от наличия мобильных технологий, которые часто недоступны для многих пациентов с туберкулезом; надежного широкополосного доступа в Интернет со стороны медицинского работника и со стороны пациента; определенное время для видеосвязи и другие.

• Общим решением для некоторых из этих проблем является использование асинхронного ВКЛ (записанного видео). Это ограничивает интерактивность общения в реальном времени, но все же позволяет пациенту сообщить медицинскому работнику о необходимости консультирования. Кроме того, при асинхронном ВКЛ существует риск неправильной дозировки препаратов или даже преднамеренной фальсификации.

• ВКЛ не ограничивается наблюдением за приемом противотуберкулезных препаратов. При использовании ВКЛ возможно осуществлять клинический мониторинг и ведение неблагоприятных реакций противотуберкулезных препаратов и сопутствующих заболеваний.