30_Tuberkulyoz_i_VICh__terapia_sochetannoy_infektsii_osnovnye_printsipy

30)Туберкулёз и ВИЧ – терапия сочетанной инфекции, основные принципы.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) ) поражает иммунную систему и ослабляет системы контроля и защиты людей от инфекций и некоторых типов рака. Вирус разрушает и ослабляет функцию иммунных клеток, поэтому у инфицированных людей постепенно развивается иммунодефицит. Иммунная функция обычно измеряется числом клеток CD4. Иммунодефицит приводит к повышенной чувствительности к широкому ряду инфекций и болезней, которым могут противостоять люди со здоровыми иммунными системами. Самой поздней стадией ВИЧинфекции является. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), который у разных людей может развиться через 2-15 лет. Для СПИДа характерно развитие некоторых типов рака, инфекций или других тяжелых клинических проявлений.

Особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Проявления туберкулеза начинают изменяться на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В,5, 4 ВОЗ) Это связано с изменением иммунного ответа на патогенный фактор, в частности на возбудителя туберкулеза. Организм не может дать адекватный характерный ответ в виде продуктивной реакции в пролиферативной фазе воспаления на микобактерии туберкулеза.

Характерные поражения туберкулезным процессом у больных ВИЧ-инфекцией:

•Лимфоаденопатия

•Плевральный выпот

•Перикардит

•Милиарное течение

•Менингит

Клинические особенности течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

••На первый план выступают явления интоксикации

•Кашель с мокротой нередко отсутствуют

••Микобактеремия при низком числе клеток CD4

••Казеозные гранулемы не характерны

••Чаще встречаются атипичные формы туберкулеза

••При низком числе клеток CD4 часто встречается явление анергии

••Высокий % возникновения внелегочного туберкулеза

••В структуре форм туберкулеза преобладают диссеминированные процессы

ЛЕЧЕНИЕ:

АРВТ у больных с сочетанной патологией

Возникает 2 вопроса:

Когда начинать АРВТ?

Какой режим АРВТ выбрать?

Выбор стратегии начала терапии:

Внелегочный ТБ (независимо от числа лимфоцитов CD4) ПТТ Начать немедленно. АРВТ Начать, как только будет установлена переносимость лечения ТБ (через 2-8 недель после начала лечения)

ТБ легких Число лимфоцитов CD4 <200/мкл ПТТ Начать немедленно. АРВТ Начать, как только будет установлена переносимость лечения ТБ (через 2-8 недель после начала лечения)

ТБ легких Число лимфоцитов CD4 200—350/мкл ПТТ Начать немедленно. АРВТ Начать после завершения первого этапа лечения туберкулеза (при тяжелом иммунодефиците – можно раньше)

ТБ легких Число лимфоцитов CD4 >350/мкл ПТТ Начать немедленно. АРВТ Наблюдать за числом лимфоцитов CD4. При падении CD4 <35О/мкл рассмотреть вопрос о начале APT

Обоснование положения о начале противовирусной терапии. Исследование «START» (Стратегические сроки начала антиретровирусной терапии) было разработано для прояснения вопроса о том, когда лучше начинать АРТ, особенно для лиц с высоким числом СD4-лимфоцитов. В исследовании все участники с уровнем CD4 лимфоцитов, превышающем 500, были разделены на группу немедленно начинающих терапию и группу пациентов, которым АРТ была отложена.

Наиболее частые схемы лечения больных с сочетанной патологией

“Калетра”-ИП Лопинавир/Ритонавир по 0,4/0,1г.(3 капсулы) 2 раза в день +“Комбивир”-

2НИОТ Зидовудин 0,2г.(2 капс.) 3 раза в сутки Ламивудин по 0,3г. (2 таб.) 1 раз в сутки + Рифабутин

“Комбивир”-2НИОТ Зидовудин 0,2г.(2 капс.) 3 раза в сутки Ламивудин по 0,3г. (2 таб.) 1 раз в

сутки + Стокрин 600-800мг- ННИОТ + Желательно Рифабутин 0,45, но можно и рифампицин 0,6

Превентивное лечение туберкулеза Позволяет уменьшить риск:

–возникновения первичного случая туберкулеза (у лиц, подверженных воздействию инфекции или с латентной инфекцией),

–повторных случаев заболевания.

Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Профилактическое лечение должно быть назначено следующим пациентам после исключения туберкулеза:

•С положительной реакцией на туберкулин ( >5мм).

•Предыдущая положительная туберкулиновая пробы и не назначался курс профилактического лечения.

•Контакт с заразным туберкулезом независимо от результатов туберкулиновых проб, ране перенесшим туберкулез, при низком числе CD4 кл.