32_Oslozhnenia_TB_krovotechenie_pnevmotorax_amiloidoz_pochek__Diagnostika_i_lechenie

32. Осложнения ТБ (кровотечение, пневмоторакс, амилоидоз почек). Диагностика и лечение.

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути.

В клинической практике различают кровохарканье и легочное кровотечение.

Кровохарканье — наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови.

При легочном кровотечении откашливается значительное количество чистой крови — одномоментно, непрерывно или с перерывами.

В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие или профузные (свыше 500 мл).

Диагностика.

Типичная клиническая картина легочного кровотечения:

Характерно внезапное начало на фоне относительно нормального состояния.

Может предшествовать кровохарканье.

Предсказать начало кровотечения обычно не представляется возможным.

Откашливание крови алого или тёмного цвета происходит через рот.

Выделяется либо в чистом виде, либо с мокротой.

При осмотре:бледность кожных покровов и слизистых обо­лочек, заторможенность, возможна потеря сознания.

При пальпации:кожа влажная, холодная, обильное потоот­деление.

При перкуссии:над легкими — притупление легочного звука, смещение органов средостения в противоположную сторону.

При аускультации:над легкими ослабленное везикулярное дыхание, влажные хрипы в нижних отделах сердца, тоны сердца приглушены, тахикардия, снижение АД.

Фиброзно-кавернозная форма и инфильтративно-деструктивный туберкулёз чаще всего осложняются легочным кровотечением. Наибольшую опасность для больного представляют весьма обильные или профузные кровотечения, объём которых превышает 500 мл крови. Это довольно-таки часто приводит к смертельному исходу. Для определения источника легочного кровотечения применяют компьютерную томографию и бронхиальную ангиографию.

Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Кровь при легочном кровотечении бывает пенистой, не свертывается.

Первичная медицинская помощь (догоспитальный этап):

- вызвать врача через третье лицо (для оказания специализи­рованной медицинской помощи);

-обеспечить полный покой, провести успокаивающую бесе­ду с пациентом;

-придать больному полусидячее положение с поворотом го­ловы набок (для профилактики аспирации крови и мокроты);

-предложить лоток для сплевывания крови во избежание ее за­глатывания, закрыть грудь пациента полотенцем или фартуком;

-наложить венозные жгуты на три конечности (две ноги и одна рука — с целью разгрузки малого круга кровообращения и депо­нирования крови в большом круге кровообращения);

-прием внутрь концентрированных растворов (хлорид на­трия), глотание кусочков льда (с целью сужения сосудов и умень­шения их кровенаполнения); Если нет медикаментов, дать тёплый раствор поваренной соли.

подготовить необходимые лекарственные средства для оказа­ния специализированной медицинской помощи: 5 % раствор аминокапроновой кислоты для внутривенного капельного введения; раствор кальция хлорида 10 %— 10,0 внутривенно медленно (ин­гибиторы фибринолиза); Вводят также 5 мл 1 % р-ра викасола, но помнят, что эффект его скажется лишь на следующий день. дицинон 12,5 % — 2,0 внутримышечно, гемофобин, фибриноген, тромбин (средства, повышающие свертываемость крови); глюконат кальция, аскорбиновая кислота, галаскорбин (средства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки); либексин, глауцин (средства, уменьшающие кашель,—только для тех больных, у кого кашель провоцирует кровохарка­нье); пентамин или бензогексоний (при отсутствии гипотонии);

-для своевременного выявления ухудшения состояния па­циента постоянно контролировать АД, пульс, ЧДД, ЧСС, со­стояние сознания;

-подготовить оснащение для определения группы крови и ас­систировать врачу при проведении этой манипуляции;

-с целью восполнения кровопотери подготовить оснащение для переливания эритроцитарной массы и кровезаменителей.

-Больного необходимо доставить в специализированное учреждение для оказания ему квалифицированной помощи.

Специализированная медицинская помощь в стационар­ных условиях включает (Госпитальный этап): Необходимо уточнить проведённые ранее мероприятия. Если какие-либо догоспитальные мероприятия не выполнены, необходимо их провести.

-постоянный контроль артериального давления;

-определения группы крови и резус-фактора;

-анализ красной крови для оценки кровопотери

-Вводят в/в 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты, контрикал (трасилол), гордокс.

-при профузном кровотечении — переливание свежей кон­сервированной крови;

Спонтанный пневмоторакс при туберкулезе — самопроиз­вольное поступление воздуха в плевральную полость через ме­ханический дефект висцеральной плевры.

Спонтанный пневмоторакс - нарушилась целостность висцеральной плевры, в результате чего в плевральной полости оказался свободный воздух.

Условия формирования пневмоторакса:повреждение вис­церальной плевры, полость между бронхом и висцеральной плеврой, свободная от спаек плевральная полость, казеозная пневмония с поликавернозом.

Факторы, способствующие формированию пневмоторак­са:сильный кашель, неожиданное сильное напряжение, сотря­сение организма, различные нервные потрясения, приступ бронхоспазма, повышенная физическая нагрузка.

Виды пневмоторакса:

-закрытый пневмоторакс;

-открытый пневмоторакс;

-клапанный пневмоторакс.

Характеристика закрытого пневмоторакса:

Сообщение между плевральной полостью и альвеолярным пространством было временным и спонтанно прекратилось. Такой пневмоторакс может разрешиться естественным путём. Искусственный лечебный пневмоторакс является закрытым.

-одномоментное поступление порции воздуха в плевраль­ную полость из-за сообщения между плевральной полостью и альвеолярным пространством;

-выраженность клинических проявлений зависит от объема воздуха, поступившего в плевральную полость;

-склонность к рецидиву.

Характеристика открытого пневмоторакса:сообщение между плевральной полостью и альвеолярным пространством через дефект висцеральной плевры сохраняется на вдохе и вы­дохе. Легкое спадается под действием собственной эластично­сти. Органы средостения не смещаются.

Характеристика клапанного пневмоторакса: Клапанный (вентильный) спонтанный пневмоторакс (СП), как и другие виды СП, обычно развивается на фоне полного благополучия (или удовлетворительного состояния больного).

-дефект висцеральной плевры открыт на вдохе и закрыт на выдохе;

-накопление воздуха в плевральной полости; При этом после каждого дыхательного цикла увеличивается объём газового пузыря в плевральной полости.

-быстрое нарастание клинических проявлений;

-внутриплевральное давление становится положительным; Внутриплевральное давление нарастает и превышает атмосферное, т.е. становится положительным. Увеличенное давление смещает средостение в здоровую сторону.

-органы средостения смещаются в здоровую сторону;

-необходимость в срочной помощи;

-оперативное лечение в отдельных случаях.

Жалобы пациента при спонтанном пневмотораксе:не­ожиданная острая боль в груди, нарастающая инспираторная одышка, сухой ка­шель, слабость, чувство тревоги.

При осмотре:асимметрия грудной клетки при дыхании, от­ставание в акте дыхания пораженной стороны грудной клетки.

Пульс учащен, артериальное давление снижено.

При пальпации:ослабление голосового дрожания.

При перкуссии:коробочный звук или тимпанит. Границы сердца смещены в здоровую сторону (симптом Карпиловского - смещение перкуторных границ сердца в здоровую сторону).

При аускультации:ослабление везикулярного дыхания или дыхание отсутствует.

Нарастание этих симптомов свидетельствует в пользу клапанного СП, который становится напряжённым.

Рентгенологическая диагностика (основной метод диа­гностики):

-повышение прозрачности в периферических отделах легоч­ного поля;

-коллапс легкого; На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки обычно чётко виден наружный край поджатого лёгкого, между этим краем и грудной стенкой отсутствует лёгочный рисунок.

-сгущение легочного рисунка в коллабированной части лег­кого.

-Если внутригрудное давление нарастает, происходит смещение органов средостения в сторону, противоположную пневмотораксу.

Осложнения при спонтанном пневмотораксе:образование экссудата в плевральной полости, гнойный плеврит, воздушная эмболия, эмпиема.

Первая медицинская помощь при спонтанном пневмото­раксе (догоспитальный этап.):

-придать пациенту полусидячее положение с опорой для спи­ны, строгий постельный режим; или положить его, приподняв головной конец носилок,

-обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, расстег­нуть стесняющую одежду и поясной ремень);

-при открытом пневмотораксе наложить окклюзионную по­вязку;

-при экстренной необходимости произвести плевральную пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии с целью снижения внутриплеврального давления и предотвращения смещения средостения в здоровую сторону; При клапанном напряжённом СП важно снизить внутриплевральное давление. Для этого плевральную полость пунктируют и удаляют не менее 500-600 мл воздуха. Аспирационную иглу обычно вводят во II межреберье по средней ключичной линии. Иногда сразу после пункции вводят плевральный микродренаж по Сельдингеру (катетер для подключичной вены), подсоединяют к нему систему для внутривенных инфузий и трубку опускают во флакон с жидкостью (например, фурацилином). При каждом глубоком вдохе и при кашле воздух пузырьками проходит через жидкость. При транспортировке флакон располагают ниже уровня спины больного.

-подготовить препараты для обезболивания (морфин, фентанил с дроперидолом), подавления кашля (кодеин, дионин);

-экстренная госпитализация.

Специализированная медицинская помощь при спонтан­ном пневмотораксе(Стационар):

-назначение препаратов с целью обезболивания и подавле­ния кашля; Вводят анальгетики, назначают противокашлевые средства.

-дренирование плевральной полости, активная аспирация воздуха; При эффективном дренировании полости плевры проводят пассивное расправление с применением водозапорного клапана, в т.ч. и по Бюлау, особенно при большом объёме воздуха (способ удаления жидкости и воздуха из плевральной полости с помощью трубчатого дренажа, вводимого путём прокола грудной стенки троакаром и действующего по принципу сообщающихся сосудов). В качестве активных используют методы, направленные на постоянное или периодическое удаление воздуха и плевральной жидкости с помощью систематических пункций или постоянной активной аспирации аппаратами Гончарова или Лавриновича-Каншина. Для больного со СП оптимальное место установки активного дренажа - IV-V межреберье по средней подмышечной линии. После расправления лёгкого необходимо пребывание больного на активном дренаже минимально в течение 2-3 дней для заращения дефекта и возможного слипания листков плевры. При сохранении пневмоторакса продолжать аспирацию после 5-х суток нецелесообразно из-за риска инфицирования плевральной полости.

-В этом случае показана открытая торакотомия с ушиванием дефекта висцеральной плевры.

-оперативное лечение (ушивание дефектов легочной ткани, декортикация легкого или париетальную плеврэктомию, резекция пораженного отдела легкого, разрушение и иссечение спаек).

Амилоидоз — системное заболевание, в основе которого лежат изменения, приводящие к внеклеточному выпадению в ткани амилоида — сложного белково-полисахаридного комплекса, вызывающего в конечном итоге нарушение функций органов. Фибриллярный белок амилоида в одних случаях имеет ряд свойств, сближающих его с иммуноглобулинами, в других, не обладая этими свойствами, имеет антигенное сродство с сывороточным белком, считающимся предшественником амилоида. Амилоидоз внутренних органов развивается при длительном

хроническом течении туберкулеза и проявляется отложением амилоида в тканях. При окрашивании Конго красным при поляризационной микроскопии амилоид обнаруживают по зеленому цвету.

Электронная микроскопия позволяет установить окончательный диагноз. Важнейший симптом амилоидоза почек — протеинурия. Она развивается при всех его формах, но наиболее характерна для вторичного амилоидоза. С мочой за сутки выделяется до 40 г белка, основную часть которого составляют альбумины.

Продолжительная потеря белка почками приводит к гипопротеинемии (гипоальбуминемия) и обусловленному ею отечному синдрому. При амилоидозе отеки приобретают распространенный характер и сохраняются в терминальной стадии уремии.

Диспротеинемия проявляется также значительным ускорением СОЭ и изменением осадочных проб. При выраженном амилоидозе возникает гиперлипидемия за счет увеличения содержания в крови холестерина, Р-липопротеидов, триглицеридов. Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отеков (классический нефротический синдром) характерно для амилоидоза с преимущественным поражением почек. При исследовании мочи, помимо белка, в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты.

К другим проявлениям амилоидоза относятся нарушения функции сердечно-сосудистой системы (прежде всего в виде артериальной гипотензии, редко гипертензии, различных нарушений проводимости и ритма сердца, сердечной недостаточности), пищеварительного тракта (синдром нарушения всасывания, мальабсорбция).

Часто отмечается увеличение печени и селезенки, иногда без явных признаков изменения их функции.

Основой лечения амилоидоза при туберкулезе является комбинированная химиотерапия. Больным ограничивают потребление белка и соли, рекомендуют длительный (1,5—2 г) прием сырой печени по 100—120 г/сут. В начальных стадиях процесса назначают препараты 4- аминохинолинового ряда (делагил по0,25 г 1 раз в день внутрь).

Возможно сочетание мелфалана и преднизолона, иногда с присоединением колхицина или только колхицин. Применяют курсы введения 5% раствора унитиола по 5—10 мл внутримышечно в течение 30—40 сут.

Объем симптоматической терапии определяется выраженностью тех или иных клинических проявлений (мочегонные при значительном отечном синдроме, гипотензивные средства при наличии артериальной гипертензии и др.).

Спленэктомия улучшает состояние больного вследствие уменьшения количества амилоида, образующегося в организме.