Сочетанная инфекция: туберкулез, вич-инфекция и гепатит с Почему мы обсуждаем такую тему? Ведь это совершенно разные заболевания.

По оценкам ВОЗ, в настоящее время в мире проживает 36,9 млн человек, инфицированных ВИЧ, из них  антиретровирусную терапию (АРВТ) получают только 21,7 млн., при этом ежегодно от заболевания умирают не менее 1,8 млн. ВИЧ-инфицированных лиц. Каждый год в глобальном масштабе появляется 10 млн. новых случаев заболевания туберкулезом, и 1,6 млн. человек умирают от этой нозологии, в том числе 300 тыс. от туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Гепатитом С страдают 71 млн. человек, и примерно 399 тыс. из них ежегодно умирают от цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Общая позиция ООН в отношении ликвидации ВИЧ-инфекции, туберкулеза и вирусных гепатитов заключается в тесном межсекторальном сотрудничестве специалистов, занимающихся каждой из указанных проблем.

У ВИЧ-инфицированных лиц активный туберкулез может развиться на любой стадии болезни. Для возникновения заболевания необходим контакт с эпидемически опасным больным туберкулезом или наличие в организме латентной туберкулезной инфекции. Установлено, что при уменьшении количества иммунокомпетентных клеток и увеличении вирусной нагрузки нарушается эффективность иммунного ответа, что приводит к утрате «контроля» организма над латентной  инфекцией и возникновению активной клинической формы туберкулеза. 

Туберкулез, передающийся воздушно-капельным путем, является наиболее частой инфекцией, которой заболевают ВИЧ-инфицированные лица; в настоящее время в некоторых регионах мира от 30% до 50% больных туберкулезом имеют ВИЧ-инфекцию. 

Эпидемическая ситуация по туберкулезу влияет на степень риска возникновения заболевания, и при значительном количестве инфекционно опасных больных риск развития этой патологии у ВИЧ- инфицированных увеличивается в 20 раз (!). 

Адекватная политика в области контроля распространения ВИЧ-инфекции влияет на уровень сочетанной патологии (туберкулез и ВИЧ). При этом приоритетным мероприятием является максимальное обеспечение лечением ВИЧ-позитивных лиц, что позволит длительно поддерживать иммунитет у большинства из них и тем самым предупреждать возникновение различных инфекционных заболеваний, включая туберкулез.

В настоящее время в мире каждый 10 случай заболевания туберкулезом сочетан с ВИЧ-инфекций. Это необходимо учитывать, проводя мероприятия по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза. Туберкулез является основной причиной смерти у ВИЧ-инфицированных лиц, о чем следует помнить при оказании медицинской помощи этим пациентам. 

Значительная часть ВИЧ-инфицированных лиц была заражена парентеральным, преимущественно, внутривенным, путем, и этот же путь передачи инфекции превалирует при распространении гепатита С, в связи с чем примерно у трети ВИЧ-позитивных пациентов диагностируют хронический гепатит С. Очевидно, что при присоединении туберкулеза больные должны получать лечение всех трех заболеваний.

ВОЗ и партнерскими организациями/ассоциациями было определено, что ликвидации трех заболеваний возможна при достижении индикаторов:«90% - 90% - 90%». 

• при ВИЧ-инфекции данные показатели определяют, что 90% ВИЧ-инфицированных лиц должны знать о своем заболевании, 90% получать антиретровирусные препараты и у 90% вирусная нагрузка должна быть ниже уровня детекции. 

• в отношении туберкулеза: не менее 90% больных должны быть выявлены, 90% случаев заболевания диагностированы в уязвимых группах населения и 90% пациентов должны получать адекватную противотуберкулезную терапию. 

• среди пациентов с гепатитом С не менее 90% должны знать о своем заболевании и 90% больных должны быть излечены.

В последние годы также были разработаны основополагающие принципы диагностики, лечении и профилактики туберкулеза, ВИЧ-инфекции и гепатита С, учитывающее достаточно часто встречающееся сочетание одновременно трех инфекций у одного пациента.

При каждом из трех заболеваниях диагностика основывается на использовании молекулярно-генетических методов, однако только выявления возбудителя недостаточно для проведения качественного лечения. Так, для правильного лечения туберкулеза необходимо знать тест лекарственной чувствительности микобактерии. Для адекватной терапии ВИЧ-инфекции необходимо своевременно оценивать динамику иммунного статуса и вирусной нагрузи на фоне АРВТ. При гепатите С проводится динамическая оценка функции печени для своевременного назначения лечения прямыми антивирусными препаратами.

Каждое заболевание требует назначения определенных лекарственных средств, а количество используемых препаратов увеличивается при лечении сочетанных инфекций. В этой связи от медицинских работников требуется организовать мониторинг переносимости пациентами всех назначенных лекарственных средств (активный мониторинг неблагоприятных побочных реакций), а также учитывать их взаимодействие (более полная информация о взаимодействии антиретровирусных препаратов с другими лекарственными средствами доступна на сайте: https://www.hiv-druginteractions.org/checker.

В Российской Федерации в течение последних лет достигнуто значительное уменьшение заболеваемости туберкулезом и смертности от инфекции, в тоже время отмечается увеличение количества ВИЧ-инфицированных лиц, и уже около 20% пациентов с новыми случаями заболевания туберкулезом имеют ВИЧ-инфекцию.