Ответы на экзаменационные задачи

№ 217 У Вас на приеме в КВД женщина 20 лет с жалобами на лихорадку, общую слабость, артралгии, появление болезненных уплотнений на голенях. Заболела полторы недели назад, после перенесенной ангины. Принимает по назначению терапевта вольтарен по 1 таблетке 3 раза в день, смазывает голени флуцинаром. Отмечается улучшение.

При осмотре: на передней поверхности обеих голеней - резко болезненные, ярко-красные, горячие на ощупь, отечные узлы величиной с детскую ладонь. Некоторые узлы приобретают цианотичную, зеленоватую и желтоватую окраску. КСР 2+,3+,2+.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования следует назначить для дифференциальной диагностики?

3. Наметьте план уточнения диагноза.

Третичный сифилис. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ. РИТ. Биопсия кожи. Диф диагноз - Туберкулезная волчанка (посев, ПЦР, туберкулиновые пробы), инфекции, вызванные атипичными микобактериями (микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия, лампа Вуда, посев), глубокие микозы (тоже самое).

№ 218 В КВД обратилась женщина 48 лет, доярка, по поводу язвы на голени. Больная около 3-х недель, когда на месте травмы краем ведра при дойке коровы образовалась плотная, безболезненная, полушаровидная припухлость синюшно-красного цвета с резкими округлыми очертаниями, величиной с грецкий орех. Лечилась ихтиоловой мазью - без эффекта. 5 дней назад припухлость изъязвилась.

Больная состоит на учете по поводу туберкулеза легких. Лет 7 назад отмечала резкое выпадение волос на голове с образованием мелких очажков облысения, а также высыпания в виде крупных бледно-розовых пятен на туловище, не сопровождавшихся субъективными ощущениями. К врачам в тот период не обращалась. Спустя месяц высыпания исчезли сами, постепенно восстановились волосы. Имела две беременности с интервалом в 10 лет, первая из них закончилась мертворождением на 8-м месяце, вторая - рождением здорового ребенка.

При осмотре: на передней поверхности левой голени в верхней трети - округлая глубокая язва 3 x 4 см, с толстыми, валикообразными, плотными краями синюшно-красного цвета и серовато-желтым налетом в центральной зоне. КСР отрицательный.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

3. План обследования для уточнения диагноза?

Третичный сифилис. Диф диагноз - Туберкулезная волчанка (посев, ПЦР, туберкулиновые пробы), инфекции, вызванные атипичными микобактериями (микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия, лампа Вуда, посев), глубокие микозы (тоже самое). Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ. РИТ. Осмотр ребенка.

№ 219 К Вам обратился шофер 30 лет с жалобами на резко болезненные узлы в области поясницы, повышение температуры до 39⁰ С. Заболевание связывает с простудой после купания в холодной воде.

Объективно: в поясничной области - несколько отечных узлов ярко-красного цвета с общим тестоватым флюктуирующими инфильтратом в основании и перифолликулярными гнойничками, каждый из которых пронизан в центре волосом. КСР слабо положительный.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Пути его уточнения?

Третичный сифилис. Диф диагноз - Туберкулезная волчанка (посев, ПЦР, туберкулиновые пробы), инфекции, вызванные атипичными микобактериями (микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия, лампа Вуда, посев), глубокие микозы (тоже самое). Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ. РИТ.

№ 220 На приеме у стоматолога мужчина 60 лет с жалобой на узловатые уплотнения языка.

Болен 2 месяца. После травмирования языка при установке зубного протеза в его правой половине образовалось уплотнение синюшно-багрового цвета величиной с небольшой грецкий орех. Лечился марганцовыми полосканиями без эффекта. Злостный курильщик. Сифилис в анамнезе отрицает. Два года назад перенес “тяжелую ангину”.

При осмотре: в правой половине языка обнаружен узел с начинающимся распадом в центре. Узел безболезненный, четко очерчен, имеет плотно-эластическую консистенцию. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены. На задней стенке глотки - звездчатый атрофический рубец. Микрореакция на сифилис и реакции связывания комплемента с кардиолипиновым и трепонемным антигенами 3+.

1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план уточнения диагноза.

Предварительный диагноз – третичный сифилис. В анамнезе вероятен шанкр-амигдалит. Затем на слизистых могли быть пятна и плоские папулы круглой или овальной формы. (Они слегка возвышаются над поверхностью слизистых, покрыты серовато-белым налетом, безболезненны). В анамнезе предположительно далее следовала гумма (размером с грецкий орех). Сейчас – бугорковые сифилиды. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ. РИТ.

№ 221 В клинику кожных и венерических болезней направлена девица 33-х лет, постоянно проживающая с родителями в отдельном деревенском доме. Заболела 10 лет назад, когда постепенно развилась гнусавость и было замечено отверстие в твердом нёбе. Впоследствии появились безболезненные узлы, трансформировавшиеся в язвы на верхней губе, носу, щеках. В течение последующих 4-х лет язвенный процесс привел к глубоким разрушениям носа, глаз, верхней челюсти. Язвы то заживали, то появлялись вновь, занимая всё новые участки лица. Родители – малокультурные люди – считали дочь «наказанной богом» и врачам больную не показывали.

Отец 76 лет, крепкий старик, венерические болезни у себя в прошлом отрицает. Признаков сифилиса при осмотре у него не обнаружено, РВ отрицательная. Мать 67 лет, много лет назад страдала «ломотой в костях ног», по назначению врача пила йодистый калий, по совету знахаря – раствор сулемы в водке. Ломота прошла. Имела 13 беременностей, из которых первые две закончились поздними выкидышами. 5 детей умерли в раннем детстве от разных причин. При осмотре у матери проявлений сифилиса не обнаружено, РВ отрицательная.

У самой больной при обследовании внутренние органы и нервная система без патологии. Вся кожа лица – сплошной рубец (местами «звездчатый»), в области левого глаза – глубокая безболезненная язва с валикообразными синюшно-красными плотными краями. Мягкое нёбо и язычок отсутствуют. От твердого нёба остался узкий мостик. На шее – сплошной рубец с язвами. РВ 2+. Признаков врожденного сифилиса не обнаружено.

1. Предложите и обоснуйте наиболее вероятный клинический диагноз.

2. Наметьте пути уточнения диагноза.

3. Каков был наиболее вероятный путь заражения больной?

Третичный сифилис. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. РИБТ. РИФ. РИТ. Биопсия кожи. Латентный сифилис у отца. Латентный сифилис у матери, проявления - поражение костной системы. Вероятно, заражение произошло после рождения девочки. Заражение от матери. Например, с грудным молоком или, скажем, бытовым путем.

№ 222 Больной 65 лет направлен в терапевтическую клинику с предположительным диагнозом «рак желудка». При рентгенологическом исследовании в поликлинике на малой кривизне желудка выявлен дефект наполнения с углублением в центральной зоне. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, резких диспепсический явлений не отмечал, потери в весе не выявлено.

В 20-летнем возрасте перенес первичный сифилис с твердым шанкром на половом члене. Лечился в КВД инъекциями пенициллина в течение полутора недель. Лечение не закончил, так как переехал в другой город, где к врачам не обращался, поскольку язва на половом члене быстро зажила, других симптомов не отмечал.

Приглашенный на консультацию дерматовенеролог при осмотре проявлений сифилиса на коже и слизистых не обнаружил. Комплекс серореакций на сифилис отрицательный.

1. О каком наиболее вероятном диагнозе может идти речь?

2. Составьте план дополнительного обследования больного для уточнения диагноза?

Сифилис желудка. Трепонемные тесты. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. Биопсия из пораженной части желудка. Диагноз скрытого серопозитивного сифилиса ставится только по положительным серореакциям крови с обязательным подтверждением их РИТ.

№ 223 К Вам в КВД из поликлиники направлен больной 52-х лет, наблюдавшийся у инфекциониста с диагнозом гепатита С. При диспансеризации у больного получены положительные результаты серореакций на сифилис: МР 3+, РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами 2+,2+. Сифилис в анамнезе отрицает.

1. Ваша тактика по дальнейшему ведению больного?

2. Как можно объяснить результаты серологических тестов?

Тесты могут быть ложноположительными в связи с гепатитом С или связаны со старением организма. Необходимы повторные исследования. Диагноз возможно поставить лишь на основании резкоположительных тесто два раза подряд, в разных лабораториях.

№ 224 К врачу дерматовенерологу поликлиники ЛОР-специалистом направлен больной 49 лет в связи с обнаружением на задней стенке глотки своеобразного белесоватого рубца «звездчатого характера». В 30-летнем возрасте у больного была безболезненная язвочка на головке полового члена, которую он лечил самостоятельно марганцовыми ванночками и мазью «Оксикорт». Язвочка существовала около полутора месяцев, не поддавалась описанному лечению, но потом постепенно зажила, оставив поверхностный, правильных округлых очертаний атрофический рубчик. В последующие годы больной отмечал эпизоды синюшно-красных узелковых высыпаний на ладонях и подошвах, выпадение волос на голове в виде мелких очажков, которые не давали субъективных ощущений, в связи с чем к врачам не обращался и не лечился. Описанные изменения, просуществовав несколько недель, исчезали самостоятельно. 3 месяца назад отметил неприятные ощущения в области зева, где образовалось воспалительное уплотнение, вскоре изъязвившееся. Лечился полосканиями раствором фурацилина, язва постепенно зарубцевалась. В связи с ощущением стянутости в области задней стенки глотки обратился к оториноларингологу, который направил его к Вам для уточнения диагноза.

Больной курит с 15 лет по одной-полторы пачки сигарет в день, злоупотребляет алкоголем. Пять лет назад состоял на учете и получил лечение в противотуберкулезном диспансере по поводу легочного туберкулеза.

При осмотре, помимо атрофического рубчика на половом члене и «звездчатого» рубца на задней стенки глотки каких-либо изменений на коже и видимых слизистых не выявлено. КСР на сифилис отрицателен.

1. Предложите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования больного для уточнения диагноза.

Третичный сифилис. Волнообразное течение.Характерная клиника на всех этапах заболевания. Сниженный иммунитет на фоне табакокурения. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. РИБТ. РИФ. РИТ.

№ 225 В кардиологическое отделение поступила больная 35 лет с гипертоническим кризом, у которой при обследовании выявлены резко положительные серореакции на сифилис. В анамнезе сифилис у себя отрицает, однако в молодые годы вела беспорядочную половую жизнь с частой сменой партнеров.

При обследовании в отделении консультирован дерматовенерологом, невропатологом, оториноларингологом, окулистом, рентгенологом, терапевтом. Каких-либо проявлений сифилиса по всем органам и системам не выявлено.

1. Предложите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Наметьте план подтверждения диагноза.

Латентный серопозитивный сифилис. Осложнения дал на сердечно-сосудистую систему. Поражение сердечно-сосудистой с-мы при сифилисе сифилитический неложненный аортит. При сифилитическом аортите на рентгенограмме линейное обызествление по контуру восходящего отдела аорты. Обычно поражены устья обеих венечных артерий. Медленное развитие. Нарушается кровоснабжение миокарда. При сифилитической недостаточности аортальных клапанов порок является относительным, возникающим вследствие расширения пораженной аорты. На ранних этапах бессимптомно. Сифилитическая аневризма аорты – перкуторно увеличение контуров аорты, разница в пульсе, своеобразный дующий систолический шум в зоне сосудистого притупления. На рентгене – отчетливая пульсация сосудистой тени, ее расширение, края ее резко отграниченные, ровные, неотделяемость выбухающей тени от аорты при просвечивании в различных направлениях. План подтверждения диагноза – РИТ. Это самый специфичный тест на сифилис. Диагноз скрытого серопозитивного сифилиса ставится только по положительным серореакциям крови с обязательным подтверждением их РИТ.

№ 226 В роддом экстренно поступила беременная с угрозой выкидыша. При клиническом осмотре на большой половой губе справа обнаружена округлая эрозия до 0,4-0,5 см в диаметре, слегка возвышающаяся над окружающими тканями, плотноватая на ощупь и безболезненная при пальпации, с частичной краевой эпителизацией. Паховые лимфоузлы увеличены до 1,5-2,0 см, больше справа, подвижные, плотноэластические и безболезненные при пальпации. КСР на сифилис отрицательный.

1. Тактика врача по уточнению диагноза и алгоритму ведения пациентки.

Клинические проявления в виде шанкра отмечены у 10% беременных. Необходимо проывести другие исследования – РИБТ, РИТ, РИФ. У беременной возможно первичный серонегативный сифилис. Лечение при подтверждении результатов - если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель.Своевременное выявление сифилиса у беременных женщин и соответствующеевовремя начатое специфическое лечение может являться гарантом рождения здорового ребенка женщиной, больной сифилисом.

№ 227 Мать пятимесячного ребенка за три года до рождения ребенка получала специфическую терапию по поводу вторичного свежего сифилиса. Негативация КСР наступила через полтора года после окончания терапии. При обследовании ребенка КСР дважды отрицательный, клинических проявлений сифилиса нет.

1. Тактика врача в отношении ребенка.

Серологические методы диагностики врожденного сифилиса представлены нетрепонемными и трепонемными тестами. За рубежом для диагностики раннего врожденного сифилиса проводят следующее серологическое обследование: РПГА ; VDRL ;РИФабс. У детей с положительным VDRL, РПГА и РИФабс для подтверждения диагноза и решения вопроса о необходимости лечения проводят тест 19S – IgM – РИФабс. В последнее время одним из самых распространенных методов в различных областях медицины стал иммуноферментный анализ (ИФА). Методы специфического и профилактического лечения детей постоянно совершенствуются. Согласно действующей инструкции по лечению и профилактике сифилиса, профилактическое лечение детям, родившимся от матерей, больных сифилисом, плохо либо недостаточно леченных, проводится препаратами пенициллина в течение 2–4 нед.

№ 228 В родильном доме у беременной перед родами результаты КСР и РПГА резко положительные. При осмотре в приемном отделении клинических проявлений сифилиса не обнаружено. Роды прошли нормально. Ребенок родился весом 3460 г., кожные покровы и слизистые свободны от высыпаний. Селезенка и печень в пределах возрастной нормы. Исследование крови из пуповины на микрореакцию на сифилис - 4+.

1. Тактика врача-акушера и микропедиатра родильного дома в отношении матери и ребенка.

КСР не является строго специфичным комплексом реакций для сифилиса. Распознавание раннего врожденного скрытого С. затруднено, т.к. у новорожденных в первые 10—12 дней и позже результаты стандартных серологических реакций бывают отрицательными даже при наличии симптомов сифилиса. С другой стороны, вследствие пассивного переноса антител от матери через плаценту у здоровых новорожденных могут иногда выявляться положительные результаты серологических реакций, которые затем спонтанно становятся отрицательными к 3—5 месяцам жизни ребенка.

№ 229 Ребенок весом 2,9 кг родился от женщины, в прошлом по данным анамнеза переболевшей первичным серопозитивным сифилисом. Клинически у ребенка подкожная клетчатка недоразвита, микроцефалия, при пальпации отмечается увеличение печени и селезенки, плацента увеличена, отношение к весу плода 1:3 вместо нормального 1:6, пуповина инфильтрирована.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие данные в отношении матери необходимо уточнить?

3. Тактика врача в отношении ребенка.

Врожденный сифилис. Необходимо уточнить, когда именно мать болела сифилисом. Ребенку необходимо провести лечение – натриевая или новокаиновая соль бензилпенициллина в условиях стационара. Из расчета – 100000 ед/кг детям до 6 мес. суточная доза делится на 6 равных доз для водорстворимого пенициллина и на 2 дозы для новокаиновой его соли. При непереносимости пенициллина – оксициллин, ампициллин, эрготамин.

№ 230 Женщина 24 лет, замужем. Во втором триместре беременности выявлены резко положительныq КСР 4+,4+,4+ в титре 1:40. При повторном обследовании в условиях стационара клинических симптомов сифилиса не выявлено, однако КСР повторно резкопожительный.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Тактика врача по дальнейшему обследованию пациентки.

При получении у беременных положительных результатов КСР необходимо провести исследование сыворотки крови на РИТ и РИФ. Наиболее специфична РИБТ. Но надо обрать внимание, что у больной достаточно высокий титр антител, поэтому у нее вероятно латентный сифилис, а не просто ложноположительная реакция. Необходимо провести соответствующее лечение – ретарпеном или экстенциллином.ю делают не менее 2 инъекций.

№ 231 У ребенка, родившегося от третьей беременности, непосредственно после родов установлен диагноз раннего врожденного сифилиса с проявлениями в виде сифилитической пузырчатки. Старшие брат 3-х лет и сестра 5-ти лет клинически здоровы.

1. Тактика врача в отношении всех детей.

Всех детей необходимо обследовать на предмет позднего врожденного сифилиса. Есть вероятность, что мать заразилась, после рождения 2-х предыдущих детей, тогда необходимо выявление латентного сифилиса (бытовой путь передачи). Всех детей необходимо пролечить от сифилиса. Мать также должна пройти лечение. Дети – старше 3 лет – поздний врожденный сифилис – препараты пенициллина с висмутом по типу скрытого позднего сифилиса у взрослых. Лечение начинают бийохинолом в/м 2 раза в неделю в возрастной дозировке. При противопоказаниях – заменить на бисмоверол. Продолжительность терапии 28 дней. После окончания введения АБ продолжают лечение препаратами висмута до достижения курсовой дозы. При непереносимости пенициллина – оксициллин, ампициллин, эрготамин. Новорожденный - натриевая или новокаиновая соль бензилпенициллина в условиях стационара. Из расчета – 100000 ед/кг детям до 6 мес. суточная доза делится на 6 равных доз для водорстворимого пенициллина и на 2 дозы для новокаиновой его соли. При непереносимости пенициллина – оксициллин, ампициллин, эрготамин. Мать – пенициллинотерапия, химотрипсин по 5 мг в/м 2 раза в сутки.

№ 232 Больная 36 лет поступила в стационар с сыном 3-х месяцев в связи с положительным КСР, выявленным неделю назад при обследовании для устройства на работу в столовую. Из анамнеза известно - пять лет назад лечилась у окулиста по поводу внезапно возникшей светобоязни, слезотечения с последующим помутнением роговицы.

Три младших брата больной умерли в возрасте до 1,5 лет от неизвестных причин, три старших брата здоровы.

Больная среднего роста, несколько пониженного питания, имеет саблевидные голени, вокруг рта расположены радиарные белесоватые рубцы, роговицы обоих глаз помутнены (остаточные явления паренхиматозного кератита). КСР – резко положительный. Беременность протекала без особенностей, серологические реакции не проводились. Роды прошли в срок, ребенок родился видимо здоровым. При обследовании ребенка патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Констатируется повышение сухожильных рефлексов. В 2-х месячном возрасте у ребенка был кратковременные приступ общих судорог. Результаты КСР отрицательные. Отец ребенка клинически и серологически здоров.

1. Диагноз матери.

2. Комментарий по тактике врача-окулиста.

3. Предположительный диагноз ребенка?

4. Ваша тактика в отношении матери и ребенка.

Ранний врожденный сифилис. Врач окулист должен был провести анализы на сифилис хотя бы с целью профилактики, должен был подробнее расспросить больную на предмет наследственности. Диагноз ребенка – врожденный сифилис. Лечение ребенка - натриевая или новокаиновая соль бензилпенициллина в условиях стационара. Из расчета – 100000 ед/кг детям до 6 мес. суточная доза делится на 6 равных доз для водорстворимого пенициллина и на 2 дозы для новокаиновой его соли. При непереносимости пенициллина – оксициллин, ампициллин, эрготамин. Матери - пенициллинотерапия, химотрипсин по 5 мг в/м 2 раза в сутки. При нерпереносимости висмута лечат пенициллином 400000 через 3 часа в иечение 28 дней. Пред началом первого курса в течение 10 дней проводят лечение эритромицином, тетрациклином или олететрином. На втором курсе возможно применение бициллинов.

№ 233 У недоношенного новорожденного от второй беременности кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого оттенка. Голова увеличена, с заметно выраженной венозной сетью, кожа местами покрыта себорейными чешуйками. Ребенок беспокоен, плохо спит, иногда издает резкий, пронзительный крик. Первая беременность и роды без патологии, старший сын здоров.

1. Ваш предположительный клинический диагноз.

2. Неотложная тактика обследования матери и ребенка.

Ранний врожденный сифилис. Необходимо провести серологические р-ии на сифилис. При положительных результатах провести соответствующее лечение. Лечение ребенка - натриевая или новокаиновая соль бензилпенициллина в условиях стационара. Из расчета – 100000 ед/кг детям до 6 мес. суточная доза делится на 6 равных доз для водорстворимого пенициллина и на 2 дозы для новокаиновой его соли. При непереносимости пенициллина – оксициллин, ампициллин, эрготамин. Матери - пенициллинотерапия, химотрипсин по 5 мг в/м 2 раза в сутки. При нерпереносимости висмута лечат пенициллином 400000 через 3 часа в иечение 28 дней. Пред началом первого курса в течение 10 дней проводят лечение эритромицином, тетрациклином или олететрином. На втором курсе возможно применение бициллинов. Второму ребенку необходимо провести превентивное лечение.

№ 234 Непосредственно после родов у новорожденного на коже локализуются пузыри в основном на ладонях и подошвах, в меньшей степени на предплечьях и голенях. Пузыри плотные, окружены буровато-красной каймой, с пальпируемым основанием, безболезненные. Мать приехала в город из деревни для родов, во время беременности у врачей не наблюдалась и не обследовалась.

1. Ваша диагностическая тактика.

Необходимо заподозрить вероятность сифилиса. Необходимо собрать анамнез и провести серологические тесты на подтверждение диагноза. Провести соответствующее лечение. Лечение ребенка - натриевая или новокаиновая соль бензилпенициллина в условиях стационара. Из расчета – 100000 ед/кг детям до 6 мес. суточная доза делится на 6 равных доз для водорстворимого пенициллина и на 2 дозы для новокаиновой его соли. При непереносимости пенициллина – оксициллин, ампициллин, эрготамин. Матери - пенициллинотерапия, химотрипсин по 5 мг в/м 2 раза в сутки. При нерпереносимости висмута лечат пенициллином 400000 через 3 часа в иечение 28 дней. Пред началом первого курса в течение 10 дней проводят лечение эритромицином, тетрациклином или олететрином. На втором курсе возможно применение бициллинов.

№ 235 На 8-ом месяце беременности у женщины выявлены эрозивно-язвенные высыпания на больших половых губах, безболезненные и плотноватые на ощупь. Паховые лимфоузлы увеличены, плотноватой консистенции.

1. Ваша диагностическая тактика.

2. Возможный прогноз исхода беременности.

Провести серологические реакции на сифилис. Резкоположительный КСР дважды в титре более 1:8 указывает нам на превичный сифилис. РИБТ, РИФ, РИТ. Лечение - ретарпеном или экстенциллином.ю делают не менее 2 инъекций. Новорожденному необходимо будет провести клинико-серологическое обследование в первые месяцы жизни, дети, матери которых прошли лечение во время беременности и с отрицательными у них анализами не подлежат профилактическому лечению, но остаются под наблюдением до года.

№ 236 У женщины с первой беременностью на 8-ой неделе поставлен диагноз вторичного рецидивного сифилиса (папулы ладоней и подошв, КСР и РПГА резко положительные).

1. Ваша лечебная тактика.

2. Ваш выбор в отношении прерывания беременности.

3. Ваш прогноз вариантов исхода беременности.

Женщина должна получить лечение от сифилиса. Пенициллин 400000 ед через 3 часа в течение 28 дней (так как 2 стадия). Параллельно тионикол внутрь по 0,15 г 3 раза в день после еды. Он способствует повышению концентрации пенициллина в крови плода. Лечение ретарпеном или экстенциллином.ю делают не менее 2 инъекций. Прерывание не нужно, так как патологические изменения плода ничинаются с 17 недели. Грамотное лечение в первые 15 недель предотвращает поражение плода. В отсутствии лечения частота гибели плода достигает 40%. Новорожденному необходимо будет провести клинико-серологическое обследование в первые месяцы жизни, дети, матери которых прошли лечение во время беременности и с отрицательными у них анализами не подлежат профилактическому лечению, но остаются под наблюдением до года.

№ 237 У ребенка 1,5 месяцев от роду в паховых складках и промежности имеется уплотнение кожи с явлениями мокнутья и изъязвления. Трещины кожи вокруг ануса весьма болезненны и затрудняют дефекацию. У необследованной во время беременности матери случайный анализ микрореакции на сифилис оказался положительным.

1. Ваша дальнейшая тактика обследования матери и ребенка.

2. Какой нужно проводить дифференциальный диагноз изменений на коже ребенка.

Необходимо провести клинико-серологическое обследование. Скорее всего у ребенка врожденный сифилис. У матери латентный. Лечение ребенка - натриевая или новокаиновая соль бензилпенициллина в условиях стационара. Из расчета – 100000 ед/кг детям до 6 мес. суточная доза делится на 6 равных доз для водорстворимого пенициллина и на 2 дозы для новокаиновой его соли. При непереносимости пенициллина – оксициллин, ампициллин, эрготамин. Матери - пенициллинотерапия, химотрипсин по 5 мг в/м 2 раза в сутки. При нерпереносимости висмута лечат пенициллином 400000 через 3 часа в иечение 28 дней. Пред началом первого курса в течение 10 дней проводят лечение эритромицином, тетрациклином или олететрином. На втором курсе возможно применение бициллинов.

№ 238 У трехмесячного ребенка, при отсутствии каких-либо видимых изменений со стороны внутренних органов и кожных покровов, странным образом отмечается некоторая неподвижность в конечностях. Кисти согнуты наподобие «тюленьих лапок», имеется контрактура нижних конечностей. При попытке движений в конечностях ребенок вскрикивает от болевых ощущений. Кожная чувствительность в измененных областях полностью сохранена. На рентгенограммах видна темная полоса разрежения на границе между эпифизами и диафизами костей.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Терапевтическая тактика?

Остеохондрит. Процесс локализуется в длинных трубчатых костях между эпифизом и диафизом. Это достоверный клинический признак врожденного сифилиса детей грудного возраста! Лечение ребенка и матери. Лечение ребенка - натриевая или новокаиновая соль бензилпенициллина в условиях стационара. Из расчета – 100000 ед/кг детям до 6 мес. суточная доза делится на 6 равных доз для водорстворимого пенициллина и на 2 дозы для новокаиновой его соли. При непереносимости пенициллина – оксициллин, ампициллин, эрготамин. Матери - пенициллинотерапия, химотрипсин по 5 мг в/м 2 раза в сутки. При нерпереносимости висмута лечат пенициллином 400000 через 3 часа в иечение 28 дней. Пред началом первого курса в течение 10 дней проводят лечение эритромицином, тетрациклином или олететрином. На втором курсе возможно применение бициллинов.

№ 239 Ребенок 5-ти лет в течение года наблюдается у невропатологов по поводу приступов в виде подергиваний половины лица, гемиплегии, расстройства речи и небольшого слабоумия. Проведенное лишь в последнее время серологическое обследование выявило слабоположительные КСР и резко положительные РИБТ и РИФ.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Тактика обследования родителей?

Поздний врожденный сифилис. Родителям необходимо провести клинико-серологическое обследование. Необходимо лечение ребенка и родителей. Лечение ребенка - натриевая или новокаиновая соль бензилпенициллина в условиях стационара. Из расчета – 100000 ед/кг детям до 6 мес. суточная доза делится на 6 равных доз для водорстворимого пенициллина и на 2 дозы для новокаиновой его соли. При непереносимости пенициллина – оксициллин, ампициллин, эрготамин. Родители - пенициллинотерапия, химотрипсин по 5 мг в/м 2 раза в сутки. При нерпереносимости висмута лечат пенициллином 400000 через 3 часа в иечение 28 дней. Пред началом первого курса в течение 10 дней проводят лечение эритромицином, тетрациклином или олететрином. На втором курсе возможно применение бициллинов.

№ 240 При регулярном контроле за беременной женщиной в женской консультации за 2 недели до планируемого срока родов неожиданно позитивной оказалась микрореакция на сифилис. При клиническом осмотре венерологом каких-либо специфических изменений на коже и видимых слизистых оболочках не выявлено. При обследовании супруга клинических и серологических данных за сифилис не обнаружено.

1. Предложите более углубленную тактику обследования беременной.

2. Ваша интерпретация описанной клинической ситуации.

Клиническая ситуация – ложноположительный анализ на сифилис в связи с беременностью. Тактика обследования – взять анализ дважды. Нужно посмотреть титр. При ложноположительных результатах он не превышает 1:8. Трепонемные тесты – РИФ, РИП, РИТ. Наиболее специфична РИБТ.

№ 241 На прием к врачу обратился пациент по поводу полового контакта с малознакомой женщиной, который был 2 недели назад. Вчера пациент узнал, что женщина больна сифилисом.

1. Ваша тактика?

Инкубационный период длится обычно 20-40 дней. Серология будет отрицательна, следовательно - превентивное лечение – бициллин-5 в/м по 1 500 00 ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции.

№ 242 Два месяца назад пациенту во время полостной операции была перелита кровь донора, который оказался инфицированным сифилисом.

1. Ваша тактика в отношении прооперированного пациента?

Трансфузионный сифилис – без твердого шанкра. Стандартное лечение. Лечение – если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель.

№ 243 У молодого человека случаются половые связи с незнакомыми женщинами, которые могут болеть венерическими болезнями.

1. Какими средствами личной профилактики можно пользоваться в подобной ситуации?

Профилактика - презервативы, исключение случайных половых связей, гигиена после полового акта, обмывание половых органов хозяйственным мылом, дизенфицирующие р-ры – хлоргексидин. Традиционный профилактический комплекс, проводимый в диспансерах, заключается в немедленном мочеиспускании, обмывании половых органов и перигенитальных областей теплой водой с хозяйственным мылом, обтирании этих мест одним из дезинфицирующих растворов (сулема 1 : 1000, 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата, цидипол), закапывании в уретру 2—3% раствора протаргола или 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (гибитан).Все это в течение 2 часов. Цидипол, мирамистин, гибитан – карманные профил. ср-ва.