Ответы на экзаменационные задачи

№ 166 На приеме у венеролога мужчина, около 20 дней назад имевший половую связь с женщиной, у которой накануне при медосмотре выявлен сифилис (обильная яркая розеолезная сыпь на туловище, в области малых половых губ эпителизирующаяся эрозия; реакция связывания комплемента с кардиолипиновым и трепонемным антигеном 4+,4+ титр 1:320), о чем она ему сообщила по рекомендации врача. Накануне у пациента была половая связь с другой женщиной, которой он незамедлительно сообщает о необходимости обращения к венерологу. У нее при осмотре эрозивный дефект на малой половой губе справа, из которого выделена Treponema pallidum, реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном и реакция микропреципитации отрицательные.

1. Какие стадии сифилиса наблюдаются у обеих женщин?

2. Является ли данный пациент источником заражения второй партнерши?

3. Какая стадия сифилиса может иметь место у мужчины?

4. Какие изменения в динамике инфекционного процесса могут наблюдаться у мужчины и обеих женщин?

5. Как это отразится на клинической картине заболевания?

6. Чем можно объяснить эти изменения?

У первой женщины – вторичный сифилис. У второй – первичный. Нет, мужчина не является источником заражения второй женщины. У мужчины может иметь место инкубационный период. У мужчины появится твердый шанкр – первичный. При заболевании сифилисом в организме возникает состояние, называемое нестерильным. Это форма иммунитета, которая невосприимчива к новому заражению сифилисом до тех пор пока в организме находится возбудитель болезни. Но возможна и суперинфекция. Это возможно пока напряженность иммунитета не достигла значительного уровня. Суперинфекция возникает в первые 10 дней первичного периода, в трет. – при длительном существовании. а не достигла значительного уровня. дится возбудитель болеУ женщины 1 – будет следовать латентный период. У женщины 2 – разовьется вторичный (элементы шанкра могут при это еще оставаться). Клиническая картина заболевания сифилисом протекает волнообразно. Активные проявления сменяются латентными периодами. Заболевание приобретает все более и более тяжелый характер.

№ 167 В венерологическое отделение клиники поступила женщина с диагнозом «первичный серопозитивный сифилис». Среди половых партнеров ею был назван мужчина, с которым она имела интимную близость за 2 дня до госпитализации. При его обследовании на внутреннем листке крайней плоти был обнаружен безболезненный язвенный дефект с плотноэластичным основанием и левосторонний склероаденит, не сопровождающийся субъективными ощущениями. Со слов пациента, язвочка существует около недели. Из ее отделяемого была выделена бледная трепонема. Комплекс серологичсеких реакций на день осмотра - отрицательный.

1. Отразится ли на течении заболевания связь между женщиной, страдающей первичным серопозитивным сифилисом и мужчиной, находящимся в серонегативном периоде заболевания? Если да, то как?

2. С чем это связано?

При заболевании сифилисом в организме возникает состояние, называемое нестерильным. Это форма иммунитета, которая невосприимчива к новому заражению сифилисом до тех пор, пока в организме находится возбудитель болезни. Но возможна и суперинфекция. Это возможно пока напряженность иммунитета не достигла значительного уровня. Суперинфекция возникает в первые 10 дней первичного периода, в трет. – при длительном существовании.

№ 168 Мужчина с первичным серонегативным сифлисом, ведущий беспорядочный образ жизни, в течении нескольких дней вступает в половой контакт вначале с женщиной, страдающей вторичным рецидивным сифилисом, а затем с партнершей, больной ранним скрытым сифилисом.

1. Как отразятся на серореакциях и клиническом течении заболевания у мужчины эти половые контакты?

2. Какие особенности приобретет течение инфекционного процесса у его половых партнерш? С чем это связано?

При заболевании сифилисом в организме возникает состояние, называемое нестерильным. Это форма иммунитета, которая невосприимчива к новому заражению сифилисом до тех пор пока в организме находится возбудитель болезни. Но возможна и суперинфекция. Это возможно пока напряженность иммунитета не достигла значительного уровня. Суперинфекция возникает в первые 10 дней первичного периода, в трет. – при длительном существовании. У первой – не воспримет организм. У второй – скорее всего будет суперинфекция. Будут появляться повторные шанкры, которые, естественно, будут отличаться по степени зрелости. Шанкры-близнецы.

№ 169 Мужчина обнаружил у себя на коже головки полового члена эрозию около 10 мм в диаметре, безболезненную, с ровными блюдцеобразными краями и инфильтратом в основании, увеличение паховых лимфоузлов слева, также не сопровождающееся субъективными ощущениями. Из отделяемого эрозии выделена Treponema pallidum, реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном и реакция микропреципитации отрицательные. Венеролог попросил назвать его половые контакты за последние три месяца. Пациент назвал два контакта: первый –1,5 месяца назад и второй –10 дней назад.

При обследовании партнерш: у первой папулы ладоней и подошв, лейкодерма, легкая охриплость голоса, РПГА 4+; у второй – гумма в области передней поверхности большеберцовой кости, РСК с трепонемным антигеном 3+, с кардиолипиновым 2+, РИБТ 59 %.

1. Какие стадии сифилиса у обеих женщин?

2. От какой из партнерш скорее всего произошло заражение?

3. Какие изменения в течении сифилиса могут наблюдаться у всех троих пациентов?

4. Какой характер будут носить эти изменения? Чем это обусловлено?

У первой женщины – вторичный сифилис. У второй – третичный. Заражекние скорее всего произошло от первой женщины. У мужчины может возникнуть суперинфекция, так как его организм может все еще быть восприимчивым к повторному заражению. На 1 женщину не повлияет ничего. На вторую – повлияет пр условии длительного течения третичного сифилиса.

№ 170 В амбулаторию клиники обратился мужчина по поводу появления неделю назад на головке полового члена безболезненной эрозии. После обследования ему был поставлен диагноз «первичный серонегативный сифилис». Со слов больного, последний половой контакт имел место около 2 -х месяцев назад - с малознакомой женщиной, от которой он заразился гонореей. В связи с этим пациент проходил лечение в КВД по месту жительства доксициклином в течение 7 дней.

1. В чем особенность течения сифилиса в данном случая?

2. С чем это связано?

3. Какие еще причины могут привести к подобному изменению течения инфекции?

Особенность течения в том, что на фоне АБ инкубационный период обычно удлиняется. АБ снизили период размножения и функционирования трепонемы. При тяжелых сопутствующих заболеваниях инкубационный период может также увеличиться.

№ 171 На прием к венерологу обратилась женщина, около 2,5 недель назад имевшая случайную связь. Вместе с партнером она около 2-х дней жила в гостиничном номере, за эти дни имели место несколько половых актов. При осмотре: у женщины в уголке губ эрозия, имеющая вид «заеды», увеличены правые подчелюстные лимфоузлы, которые безболезненны, не спаяны с кожей. При осмотре на гинекологическом кресле: в области малых половых губ и задней спайки 5 эрозивных дефектов с ровными краями, округлой формы, не сопровождающиеся болезненностью. Паховые лимфоузлы увеличены с обеих сторон, слева до размера перепелиного яйца, справа до размера куриного. РИФ-абс 4+, реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном 3+, 4+, титр 1:80.

1. Ваш диагноз?

2. Насколько развитие инфекционного процесса в данном случае соответствует классическому?

3. Если изменения временных норм присутствует, в чем его причина?

Первичный сифилис. У больной был достаточно короткий инкубационный период. К тому же инфекция протекает достаточно агрессивно. Это может быть связано с массивным инфицированием. Мы поэтому и видим множественные шанкры.

№ 172 В коммерческом центре по лечению ИППП возникла конфликтная ситуация. Полгода назад на прием обратился мужчина с жалобами на высыпания в области гениталий. При клинико-серологическом обследовании у пациента выявлен сифилис (лентикулярные папулы на спинке полового члена, папулы ладоней и подошв, мелкоочаговая алопеция, лейкодерма на задней поверхности шеи, реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном 4+,4+, титр 1:160, РИБТ 100%). Пациент женат и имеет любовницу. Венеролог сообщил о необходимости обследования и лечения обеих партнерш, однако пациент привел только любовницу, утверждая, что жена посетит врача позднее. У любовницы при клинико–серологическом обследовании выявлен вторичный свежий сифилис. Оба получили специфическую терапию в полном объеме. Жене пациент ничего не сообщил, утверждая, что в половой контакт с ней вступает редко и у нее никаких внешних признаков болезни нет. В настоящее время пациент снова на приеме, с эрозией в области головки полового члена и односторонним увеличением паховых лимфоузлов. Из эрозии выделена Treponema pallidum, комплекс стандартных серологических реакций отрицателен, РИФ-абс 3+. По утверждению пациента, его «плохо полечили» и болезнь рецидивировала. Случайные половые связи решительно отрицает, утверждает, что последнее время вступал в половую связь только с женой.

1. Ваш диагноз?

2. Что послужило причиной данной ситуации?

3. Какая стадия инфекционного процесса наблюдалась у пациента в момент первого обращения?

Повторное заражение сифилисом. Причина – у жены был латентный период сифилиса. Ей также стоило пройти обследование и лечение. Во время первого обращения у пациента была вторичная стадия сифилиса.

№ 173 К венерологу на прием обратился мужчина с 7 эрозивными дефектами в области крайней плоти, на коже головки и спинке полового члена. Лимфоузлы в паховых областях увеличены с обеих сторон, больше справа, безболезненны. В отделяемом из эрозий при микроскопии в темном поле определяется Treponema pallidum. Реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном 4+,4+ титр 1:320. В беседе с дерматовенерологом пациент настойчиво утверждает, что вступал в половые контакты только с женой, в том числе и после появления эрозии. По мнению пациента, заражение сифилисом произошло в поезде, при пользовании общественным туалетом, 1 месяц назад. При настойчивом опросе выявлено, что на вокзале 1 месяц назад воспользовался услугами коммерческого секса (оральная форма контакта). Пользоваться презервативом пациент не стал, так как счел этот вид секса «безопасным». Друг пациента вступил с этой же женщиной в стандартный половой акт с использованием презерватива. При обследовании: у жены пациента клинических данных за сифилис нет, комплекс стандартных серологических реакций отрицательный. У друга пациента клинико-серологическое обследование в динамике (3 месяца) не выявило признаков сифилиса.

1. Какая стадия сифилиса у обратившегося на прием пациента?

2. Насколько вероятно, что его жена и друг не заразились сифилисом?

3. Какие клинические проявления сифилиса могли быть у представительницы коммерческого секса?

У пациента на приеме обнаружен первичный сифилис. Друг мог не заразиться, так как использовал презерватив. Заражение жены очевидно, если после появления шанкров они вступали в половой контакт без презервативов. У представительницы коммерческого секса латентный период, так как мужчины, вероятно, не видели высыпаний, вступая в половой контакт.

№ 174 В венерологическое отделение клиники по направлению из КВД обратилась женщина, 23 лет, у которой без видимой причины появилась сыпь на коже туловища, которую венеролог расценил как розеолезные сифилиды. При серологическом обследовании: РИФ-абс 4+, реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном 4+,4+ титр 1:160. Женщина замужем, «случайные» половые контакты отрицает, каких либо высыпаний на гениталиях в последние полгода не было. При 3-кратном клинико-серологическом обследовании мужа сифилиса не выявлено. При осмотре кожных покровов пациентки врач обращает внимание на следы инъекций в области локтевых ямок, на что пациентка сообщает, что около 2-х месяцев назад ей было произведено переливание крови.

1. Возможен ли дебют сифилиса с вторичных сифилидов, минуя стадию твердого шанкра?

2. Как называется такая разновидность сифилиса?

3. Что, по-видимому, послужило источником заражения?

Да, у женщины мог быть латентный сифилис. Сифилис трансфузионный. Причина сифилиса – кровь от зараженного человека с латентным сифилисом.

№ 175 При поступлении на работу у 50-летней женщины во время медосмотра выявлены положительные серологические реакции: реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном 4+,4+ титр 1:120, РИБТ 60%. В ходе сбора анамнеза женщина сообщает, что последний половой контакт у нее был 1,5 года назад и носил «случайный» характер. С тех пор половых связей не было, муж умер 6 лет назад. Появления каких-либо элементов сыпи на коже или гениталиях за последние полтора года не отмечала, при осмотре специфических высыпаний не выявлено.

1. Какой диагноз следует поставить пациентке?

2. Какое дальнейшее развитие инфекционного процесса может иметь место?

3. Нуждается ли она в дообследовании? Какие результаты обследования могут быть получены?

4. Какие формы существования возбудителя сифилиса могут обусловить такое течение болезни?

5. Представляет ли пациентка эпидемиологическую опасность?

Латентный сифилис. Сифилис без твердого шанкра. Часто клиническая картина разворачивается лишь в третичном периоде. У 70% больных латентным сифилисом третичный не развивается, но трепонемные серологические реакции всегда отстаются положительными. Ранний скрытый сифилис: В 30% случаев наблюдается р-ия обострения на введение пенициллина. РИФ у всех, РИТ у 1/3. Поздний скрытый сифилис: РИФ И РИТ положительны у всех больных. Р-ии на пенициллин нет. Во втором случае женщины обычно старше 40. L-форма и цистная форма поддерживают длительное латентное течение. Да. Она – источник инфекции.

№ 176 Пациент обратился к дерматовенерологу с жалобами на высыпания на коже туловища и конечностей. Объективно: розеолозные элементы диаметром до 2 см, фокусно расположенные на боковых поверхностях туловища, папулы ладоней и подошв, папулезная ангина, охриплость голоса (рауцедо). Реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном 4+,4+ титр 1:160. Из анамнеза известно, что около 5-ти месяцев назад на головке полового члена была эрозия, разрешившаяся самостоятельно в течение месяца. В последнюю неделю ее существования на коже появились пятна, которые больной расценил как аллергию на цитрусовые. Узнав от врача о необходимости курсового лечения пенициллином в инъекционной форме, пациент от лечения отказался, сказал, что будет лечиться в другом месте. Через полгода тот же пациент обращается с жалобами на появление эрозии в заголовочной борозде и припухлость в правой паховой области.

1. Какой диагноз следует поставить пациенту при первом обращении? А при втором?

2. Какие сведения должны быть у врача для констатации реинфекции?

3. В чем различие понятий «реинфекция» и «суперинфекция»?

При первом обращении – вторичный сифилис. При втором – повторное заражение сифилисом. Врач должен уточнить было ли проведено лечение. Реинфекция – заражение сифилисом после полного излечения. Суперинфекция – повышенная восприимчивость организма к повторному заражению на фотне протекающего сифилиса.

№ 177 У мужчины 50 лет при осмотре в клинике кожных и венерических болезней обнаружены следующие поражения кожи: на передней поверхности левой голени узел размером с куриное яйцо, спаянный с окружающей кожей, которая имеет над ним синюшный оттенок, в области правого плеча - язва диаметром 3 см, глубиной до 2 см, с плотными валикообразными краями. Кожа в окружности язвы имеет застойно-синюшный цвет, дно язвы заполнено плотной серовато-желтой массой, в месте локализации язвы отмечается болезненность. На спинке, головке и крайней плоти пациента подживающие эрозии, которые со слов пациента существуют 3 месяца, пациент делает примочки с хлоргексидином. На коже туловища и на слизистой полости рта обильные папулезные высыпания, в перигенитальной и перианальной области мокнушие папулы на широком основании. Папулезная сыпь появилась через две недели после появления эрозий. При сборе анамнеза выясняется, что пациент за последние полгода похудел на 15 кг, дважды перенес опоясывающий герпес. При обследовании пациента выявлены поражения сердечно-сосудистой, нервной системы, рентгенографические изменения костно-суставного аппарата. Серологическое обследование пациента: РИБТ 82%, РПГА 4+, РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигеном 4+,4+ титр 1:120.

1. Каков клинический диагноз в данном случае?

2. Как называется подобное протекание сифилиса?

3. Чем оно вероятнее всего обусловлено в данном случае?

Вторичный сифилис с вовлечением внутренних органов. Висцеральный сифилис и нейросифилис. Вероятно, оно обусловлено сниженным иммунитетом на фоне герпетической инфекции. Так как похудание началось задолго до проявления первичного сифилиса необходим поиск новообразования или предположить ВИЧ-инфекцию

№ 178 При медицинском осмотре при поступлении на работу выявлен мужчина 32 лет - хирургом обнаружены увеличенные паховые лимфатические узлы и язва на головке полового члена. Жалоб мужчина не предъявлял. Направлен на консультацию к дерматовенерологу. Из анамнеза установлено, что месяц назад имел случайную половую связь в нетрезвом виде с малознакомой женщиной (может показать дом, где она живет). Спустя месяц после полового контакта появилась небольшая «ранка» на головке полового члена. Ничем не лечился. Разведен. Живет с родителями.

При осмотре: кожа и видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний. На головке полового члена имеется язва размером до 2 см в диаметре без островоспалительных явлений, правильных округлых очертаний, с четкими границами, приподнятая над окружающими здоровыми тканями. Дно язвы гладкое, блестящее (лакированное), мясо-красного цвета; края пологие (блюдцеобразные); скудное серозное отделяемое; в основании - пластинчатый плотноэластический («хрящевидный») инфильтрат. Элемент безболезненный при пальпации. Паховые лимфатические узлы увеличены с обеих сторон примерно до 1 см в диаметре, имеют плотноэластическую консистенцию, не спаяны между собой и кожей, подвижные, имеют овоидную форму, безболезненны, при пальпации слегка пружинят, кожа над ними не изменена.

Из сопутствующих заболеваний у пациента хронический гастрит.

При исследовании тканевого сока язвы в темном поле микроскопа обнаружены спиралевидные микроорганизмы с 10-14 завитками, обладающие подвижностью, совершающие 4 основных вида движений: поступательное, вращательное, сгибательное и волнообразное. Чрезвычайно слабо окрашиваются анилиновыми красителями в розовый цвет.

1. О каком диагнозе можно думать?

2. Какой микроорганизм обнаружен в тканевом соке язвы?

3. С каким заболеванием надо проводить дифференциальный диагноз?

4. Какое лечение следует назначить больному?

5. Как поступить с родителями больного?

Первичный сифилис. Трепонема паллидум. Диф диагноз с герпесом половых органов, травмой, фиксированной токсидермией, мягким шанкром, венерической лимфогранулемой. Лечение – если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель. Родителям следует провести превентивное лечение – бициллин-5 в/м по 1 500 00 ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции

№ 179 На прием к врачу урологу обратился мужчина 27 лет с жалобами на ущемление головки полового члена крайней плотью, отечность полового члена и болезненность. Считает себя больным около 3 недель. Сначала на внутреннем листке крайней плоти появилась небольшая «ссадинка», а 3 дня назад после половой связи с подругой – отек всей крайней плоти и ущемление головки полового члена. Ничем не лечился. Не женат. Ведет беспорядочную половую жизнь.

При осмотре обращают на себя внимание отечность, гиперемия с синюшным оттенком полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Головка ущемлена суженным препуциальным кольцом. Паховые лимфатические узлы слева увеличены до 2 см в диаметре, плотноэластической консистенции, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающей кожей, подвижные.

1. О каком диагнозе можно думать?

2. Какова должна быть тактика уролога по отношению к этому больному?

3. С каким заболеванием надо проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие методы лабораторной диагностики следует применить для подтверждения диагноза?

5. Какова должна быть тактика по отношению к половой партнерше пациента?

Парафимоз – в результате несоблюдения гигиены, присоединение вторичной инфекции. Осложнение твердого шанкра. Уролог должен направить больного к дерматовенерологу. Диф диагноз с генитальной аллергией, но в основном парафимоз встречается при сексуальной травме при половом акте или при мастурбации.

Парафимоз ведет к ишемии и последующему некрозу головки полового члена и поэтому требует немедленного врачебного вмешательства. Ссадинку дифференцировать с герпесом половых органов, травмой, фиксированной токсидермией, мягким шанкром, венерической лимфогранулемой. Методы диагностики – микроскопия в темном поле, серология. К половой партнерше - провести превентивное лечение – бициллин-5 в/м по 1 500 00 ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции

№ 180 В наркологическом отделении специализированной клиники дерматовенерологом осмотрен мужчина 22 лет. Находится на лечении по поводу хронического алкоголизма в течение месяца. При поступлении в стационар кожа и видимые слизистые были свободны от высыпаний, КСР – отрицательный. Из анамнеза установлено, что половая потенция сильно снижена. Однако 2,5 месяца назад имел случайную половую связь с соседкой по коммунальной квартире. Заметил у нее какую-то сыпь на теле и выпадение волос.

При осмотре: на внутреннем листке крайней плоти и на головке полового члена выявлены множественные (7) безболезненные язвы размерами от 4 мм до 1 см в диаметре правильных округлых очертаний с валикообразными краями, дном мясо-красного цвета, хрящевидным инфильтратом в основании. Паховые лимфатические узлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см в диаметре, плотноэластической консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Наметьте план обследования больного.

3. Организационные мероприятия для подтверждения диагноза?

4. Рекомендуемое лечение?

Первичный сифилис. Множественные шанкры. План обследования – микроскопия в темном поле, серология (нетрепонемные (р-ия преципитации плазмы с кардиолипиновым АГ, р-ия преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым АГ) и трепонемные реакции на сифилис (р-ия иммунофлюорисценции-абсорбции и непрямой гемагглютинации). Метод прямой флюорисценции. ПЦР. Необходимо осмотреть соседку. Лечение - если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель.

№ 181 У юноши 18 лет при прохождении призывной комиссии в военкомате выявлено одностороннее увеличение миндалины слева. Больным себя не считал. Субъективные ощущения отсутствуют. Холост. Имел случайные половые связи после дискотеки. Ничем не лечился. Живет с родителями. Сопутствующих заболеваний не выявлено.

При осмотре выявлено увеличение миндалины слева. Миндалина уплотнена, дефекты слизистой отсутствуют, легкая гиперемия ограничена только поверхностью миндалины. Подчелюстные и задние околоушные лимфоузлы увеличены до 1 см в диаметре, плотноэластической консистенции, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Положительная микрореакция на сифилис (3+). При детальном осмотре больного выявлена трещина в перианальной области, отличающаяся безболезненностью.

1. О каком заболевании можно думать в данном случае?

2. Какие данные анамнеза необходимо уточнить?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Наметьте план обследования и лечения больного.

Шанкр-амигдалит. Трещина около анального отверстия – возможно начало твердого шанкра. Необходимо уточнить последние контакты. Диф диагноз с индуративным отеком, ангиной. План обследования – микроскопия в темном поле, серология (нетрепонемные (р-ия преципитации плазмы с кардиолипиновым АГ, р-ия преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым АГ) и трепонемные реакции на сифилис (р-ия иммунофлюорисценции-абсорбции и непрямой гемагглютинации). Метод прямой флюорисценции. ПЦР. Лечение - если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель.

№ 182 На прием к врачу-венерологу в кабинет анонимного обследования обратилась женщина 19 лет, ведущая беспорядочную половую жизнь. Предъявляет жалобы на наличие безболезненных язв на нижней губе и на большой половой губе справа. При опросе выяснено, что помимо традиционного полового акта, имела оро-генитальные контакты с партнером. Первая язва появилась на половых органах, вторая – спустя 3 дня во рту. Ничем не лечилась. Не замужем. Не работает.

При осмотре: на внутренней поверхности нижней губы слева и на гребне большой половой губы справа расположены 2 язвы диаметром 0,7 см и 1,0 см соответственно, имеющие четкие округлые очертания, приподнятые края, дно красного цвета с небольшим белесоватым налетом. При пальпации в основании обоих элементов определяется хрящевидное уплотнение, не выходящее за пределы язв, болезненность отсутствует. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 2 см, имеют плотноэластическую консистенцию, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями.

При исследовании тканевого сока язвы нижней губы в темном поле микроскопа обнаружен толстый, короткий, с грубыми завитками спиралевидный микроорганизм, отличающийся беспорядочными движениями. При окраске анилиновыми красителями хорошо окрасился в розовый цвет.

1. О каком диагнозе можно думать?

2. Составьте диагностическую программу.

3. Какой микроорганизм обнаружен в тканевом соке язвы нижней губы?

4. С каким заболеванием надо проводить дифференциальный диагноз?

5. Какое лечение показано для данной больной?

6. Наметьте план профилактических мероприятий.

Первичный сифилис. План обследования – микроскопия в темном поле, серология (нетрепонемные (р-ия преципитации плазмы с кардиолипиновым АГ, р-ия преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым АГ) и трепонемные реакции на сифилис (р-ия иммунофлюорисценции-абсорбции и непрямой гемагглютинации). Метод прямой флюорисценции. ПЦР. Диф диагноз с герпесом половых органов, травмой, фиксированной токсидермией, мягким шанкром, венерической лимфогранулемой. Была обнаружена трепонема паллидум. Лечение - если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель. Профилактика – презервативы, исключение случайных половых связей, гигиена после полового акта, обмывание половых органов хозяйственным мылом, дизенфицирующие р-ры – хлоргексидин, протаргол – закапывание в уретру. Все это в течение 2 часов. Мирамистин – карманное проф ср-во.

№ 183 На прием к хирургу обратился судмедэксперт. Спустя месяц после вскрытия трупа бомжа, сопровождавшегося разрывом перчатки в области концевой фаланги указательного пальца правой руки, появилось булавовидное вздутие и увеличение пальца в объеме. Инфильтрат глубокий, плотный, занимает всю дистальную фалангу пальца. Кожа имеет застойно-багровую окраску. У внутреннего края ногтя имеется язва в виде полулуния, с серозно-гнойным отделяемым на поверхности. Больного беспокоят резкие стреляющие боли. Отмечается увеличение локтевых и подмышечных лимфатических узлов справа. Они плотные, подвижные, болезненные. Из семейного анамнеза выяснилось, что пациент женат, имеет ребенка 3-х лет.

Хирургом назначено лечение: «Олететрин» по 1 таблетке 4 раза в день в течение 10 дней, аутогемотерапия № 10, витамин С, глюконат кальция, местно – повязки с гипертоническим раствором, 10% эмульсия стрептоцида, УВЧ. После проведенного лечения наблюдается незначительное улучшение.

1. О каких диагнозах можно думать?

2. Оцените действия хирурга.

3. Составьте план обследования пациента.

4. Ваша тактика в отношении жены и ребенка больного?

Панариций, шанкр-панариций. Хирург должен был подумать и вероятном сифилисе, но не подумал. План обследования – микроскопия в темном поле, серология (нетрепонемные (р-ия преципитации плазмы с кардиолипиновым АГ, р-ия преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым АГ) и трепонемные реакции на сифилис (р-ия иммунофлюорисценции-абсорбции и непрямой гемагглютинации). Метод прямой флюорисценции. ПЦР. Превентивное лечение жены и ребенка - бициллин-5 в/м по 1 500 00 ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции.

№ 184 На прием к дерматологу обратился мужчина 23 лет с жалобами на наличие «язвочек» на головке полового члена. При опросе удалось выяснить, что обычно заболеванию предшествует переохлаждение или бурный половой акт. Эта вспышка заболевания – третья за последние полгода. Сначала появляются зуд или жжение, затем красное, отечное пятно, на фоне которого возникают близко расположенные пузырьки, вскрывающиеся через 2-3 дня с образованием болезненных эрозий. К врачу не обращался. Самостоятельно обрабатывал высыпания 5% спиртовым раствором йода. Пациент холост. Половая жизнь – 2-3 раза в неделю с постоянной партнершей.

При осмотре: на головке полового члена располагается участок застойной гиперемии размерами 1,5x1,0 см с явлениями умеренно выраженной инфильтрации. На этом фоне имеются сгруппированные везикулы и эрозии диаметром до 2 мм. Эрозии характеризуются полициклическими очертаниями, мягким основанием, умеренной болезненностью при пальпации. Пахового лимфаденита нет.

1. О каком заболевании можно думать в данном случае?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Наметьте план обследования и лечения больного.

Герпес половых органов. Диф диагноз с травмой, кандидозом, твердым шанкром, фиксированной токсидермией, мягким шанкром, гонореей. План обследование на предмет сифилиса - микроскопия в темном поле, серология (нетрепонемные (р-ия преципитации плазмы с кардиолипиновым АГ, р-ия преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым АГ) и трепонемные реакции на сифилис (р-ия иммунофлюорисценции-абсорбции и непрямой гемагглютинации). Метод прямой флюорисценции. ПЦР. На предмет герпеса – проба Цанка, определение вирусных АГ, выделение вируса в культуре клеток, ИФА, ПЦР. На предмет мягкого шанкра – посев, ПЦР. Лечение – ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в сутки. Или, скажем, валацикловир 500-1000 мг/сут внутрь. Имиквимод крем 5%.

№ 185 При поступлении на роды в родильное отделение выявлена женщина 23 лет с поражением внутренней поверхности малых половых губ. Больной себя не считала. Замужем год. Брак первый, регистрированный. Половая жизнь только с мужем. Последний половой контакт – 1,5 месяца назад.

При осмотре: на внутренней поверхности малых половых губ имеются 4 симметрично расположенные, округлые, безболезненные эрозии диаметром около 1 см с ярко-красным лакированным дном. В их основании определяется плотноэластический инфильтрат. Паховые лимфатические узлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см в диаметре, плотноэластической консистенции, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.

1. О каком заболевании можно думать в данном случае?

2. Какое обследование надо провести женщине?

3. Какие противоэпидемические меры должны быть предприняты в отношении мужа и ребенка пациентки?

Первичный сифилис. Биполярные шанкры. План обследования – микроскопия в темном поле, серология (нетрепонемные (р-ия преципитации плазмы с кардиолипиновым АГ, р-ия преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым АГ) и трепонемные реакции на сифилис (р-ия иммунофлюорисценции-абсорбции и непрямой гемагглютинации). Метод прямой флюорисценции. ПЦР. Муж и ребенок - превентивное лечение – бициллин-5 в/м по 1 500 00 ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции.

№ 186 На прием к дерматологу обратился мужчина 25 лет с жалобами на наличие язвы на половом члене. Считает себя больным 3 недели. Заболевание развилось после случайной половой связи в командировке около 2-х месяцев назад. Сначала появилась «ссадинка», не вызывающая субъективных ощущений, которую пациент ежедневно смазывал 5% раствором йода. Отсутствие эффекта от лечения, превращение «ссадинки» в язву заставили больного обратиться к врачу. Соматических заболеваний у пациента не имеется.

Объективно: на внутренней поверхности крайней плоти располагается безболезненная округлая язва до 1,0 см в диаметре, с поднятыми краями и мясо-красным дном. В основании пальпируется хрящевидный инфильтрат. Паховые лимфатические узлы имеют размеры 0,7x0,7 см в диаметре, плотноэластической консистенции, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.

1. О каком заболевании можно думать в данном случае?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какое обследование необходимо пациенту?

4. Какое лечение может быть назначено больному?

Первичный сифилис. План обследования – микроскопия в темном поле, серология (нетрепонемные (р-ия преципитации плазмы с кардиолипиновым АГ, р-ия преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым АГ) и трепонемные реакции на сифилис (р-ия иммунофлюорисценции-абсорбции и непрямой гемагглютинации). Метод прямой флюорисценции. ПЦР. Диф диагноз с герпесом половых органов, травмой, фиксированной токсидермией, мягким шанкром, венерической лимфогранулемой. Была обнаружена трепонема паллидум. Лечение - если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель.