Ответы на экзаменационные задачи

№ 274 Больной О., 39 лет, страдает рецидивирующим Herpes simplex labialis несколько лет. Полгода назад появились межреберные боли справа, через 3 дня появилась отечность и гиперемия кожи грудной клетки, на фоне которых высыпали мелкие пузырьковые элементы с прозрачным содержимым, которые постепенно вскрывались с образованием корочек. В течение 2 недель процесс регрессировал. Спустя месяц пациент стал испытывать мучительные приступы головных болей, сопровождающиеся повышением температуры тела до 37,5 - 38 С. Боль временами носила спастический характер и была настолько сильной, что больной почти терял сознание, не мог спать по ночам. Невропатолог, не обнаружив какой-либо выраженной симптоматики, диагностировал сосудистые нарушения. Больной длительное время принимал назначенные ему препараты (ноотропил, беллатаминал, трентал, анальгетики), но без эффекта. Две недели назад в области груди снова появились сильные боли, гиперемия кожных покровов и на ее фоне множественные пузырьковые высыпания. Через неделю присоединились тремор конечностей и частая икота. Два дня назад произошла потеря сознания. При госпитализации в реанимационное отделение, была произведена компьютерная томография мозга, выявившая множественные очаги некроза в коре обоих полушарий.

1. О каком заболевании может идти речь в данном случае?

Герпес – наиболее частое заболевание при СПИД-е. Рецидивирующий герпес. У данного больного смешанная форма простого герпеса – поражение мозга (энцефалит), кожные проявления. У больного скорее всего ВИЧ-инфекция. Исследование на подтверждение ВИЧ – первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса происходит из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, слюны, мокроты, мочи, кала. Метод ДНК-зондов – получаем клонированные участки вирусного генома, меченые радиоактивными маркерами или ферментативными зондамию Выявление АТ к ВИЧ – ИФА, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация. Обнаружение антигенов ВИЧ – ПЦР – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме.

№ 275 Больной В., 40 лет, работает преподавателем вуза. Год назад жена больного заметила перемены в его поведении и характере: он стал реже выходить на улицу по выходным дням, перестал писать статьи, стал менее общительным, испытывал затруднения при расчетах в магазине, покупал ненужные продукты. Коллеги отмечали, что при проверке работ студентов он выставлял неадекватные оценки. При оформлении на стажировку не мог самостоятельно правильно заполнить все документы, бросил посещать занятия. Состояние больного ухудшалось, он перестал общаться с близкими, почти не вставал с постели. В ответ на очередной вопрос жены о его поведении признался, что с 12 лет вступает в гомосексуальные связи. По настоянию жены госпитализирован в психиатрическую клинику. При поступлении был частично дезориентирован во времени и месте пребывания, пассивен, апатичен, на вопросы отвечал односложно. Отмечается утрата высших эмоций. Объемного процесса головного мозга не обнаружено. Соматическое состояние без особенностей. КСР - 4+ (1:320), РИФ-200 - 4+, РИБТ - 86%. При исследовании ликвора РИФц - 3+, РИБТ - 80%. При осмотре на коже туловища и голеней множественные пятнисто-узловатые высыпания фиолетово-коричневой окраски, округлой формы с четкими границами, с шелушением на отдельных элементах. На слизистой оболочке щек налеты белого цвета с неправильными очертаниями размером до 2 см. Периферические лимфатические узлы шейной, подмышечной, паховой и бедренной групп увеличены до 1-1,5 см, безболезненны, плотноэластической консистенции.

1. Ваш наиболее вероятный диагноз?

2. Требуются ли дополнительные методы обследования?

Латентный сифилис. Кандидоз полости рта (доп обследование – микроскопия препарата обработанного гидроксидом калия, посев). Саркома Капоши (лучевая диагностика позволяет выявить поражение внутренних органов). У больного вероятнее всего ВИЧ-инфекция. Исследование на подтверждение ВИЧ – первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса происходит из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, слюны, мокроты, мочи, кала. Метод ДНК-зондов – получаем клонированные участки вирусного генома, меченые радиоактивными маркерами или ферментативными зондамию Выявление АТ к ВИЧ – ИФА, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация. Обнаружение антигенов ВИЧ – ПЦР – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме.

№ 276 Больной С., 43 лет, обратился с жалобами на выраженную лихорадку, кашель с мокротой. Был выставлен диагноз инфильтративный туберкулёз и назначены противотуберкулёзные препараты (рифампицин, изониазид, этамбутол и пиразинамид). После лечения в стационаре в течении 6 месяцев, пациент был выписан с рекомендациями продолжить лечение амбулаторно. Однако после выписки прекратил принимать предписанные препараты. Через 4 месяца после выписки он был госпитализирован в тяжёлом состоянии. Температура тела 38º С, больной истощён, на коже лица шеи, туловища, конечностей множественные пятна и узелки красно-коричневого цвета с чёткими границами.

1. Ваш предполагаемый диагноз и тактика обследования?

Саркома Капоши. Туберкулез легких. У больного вероятнее всего ВИЧ-инфекция. Исследование на подтверждение ВИЧ – первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса происходит из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, слюны, мокроты, мочи, кала. Метод ДНК-зондов – получаем клонированные участки вирусного генома, меченые радиоактивными маркерами или ферментативными зондамию Выявление АТ к ВИЧ – ИФА, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация. Обнаружение антигенов ВИЧ – ПЦР – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме. Саркома Капоши – лучевая диагностика позволяет выявить поражение внутренних органов, лечим (облегчаем состояние) лучевая терапия, криодеструкция, электрокоагуляция, поли-( интерферон альфа, винкристин) или монохимиотерапия (винбластин, этопозид). Противотуберкулезные препараты. Психологическая поддержка.

№ 277 Больной Д., 32 лет, считает себя больным около 2-х лет, когда появилась общая слабость, чередование запоров и поносов. Несмотря на это, больной продолжал работать. Жалобы на кашель с мокротой, выраженную слабость, боль в животе, изжогу, жидкий стул до 3-4 раз в день. На слизистой оболочке мягкого и твёрдого нёба - обильный беловатый налёт. Температура тела 39,1º С.

На рентгенографии органов грудной клетки усиление лёгочного рисунка, более выраженное у корней. В общем анализе крови умеренная анемия, повышенная СОЭ (67 мм/ч). При обследовании отделяемого с поверхности слизистой полости рта выделена Candida albicans.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

ВИЧ-инфекция. Кандидоз рта и глотки. Исследование на подтверждение ВИЧ – первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса происходит из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, слюны, мокроты, мочи, кала. Метод ДНК-зондов – получаем клонированные участки вирусного генома, меченые радиоактивными маркерами или ферментативными зондамию Выявление АТ к ВИЧ – ИФА, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация. Обнаружение антигенов ВИЧ – ПЦР – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме. Легочный рисунок усилен за счет воспалительный отек междольковых перегородок и перибронхиальных пространств.

№ 278 Пациент А., 25 лет, направлен на консультацию по поводу высыпания на коже левого крыла носа к дерматовенерологу из противотуберкулёзного диспансера, где получает курс лечения по поводу диссеминированного туберкулёза. Жалобы на кашель с обильной желтоватой мокротой, слабость, жидкий стул. При осмотре больной истощён, на левом крыле носа пятно красно-фиолетового цвета с чёткими границами. Слизистая полости рта отёчна, гиперемирована, на фоне чего имеется беловатый налёт. Температура тела 38,5º С. Дыхание с жёстким оттенком.

1. Ваш предполагаемый диагноз и тактика обследования?

ВИЧ-инфекция. Кандидоз полости рта. Саркома Капоши. Туберкулез легких.

Следует провести исследования крови на ВИЧ-инфекцию. Исследование на подтверждение ВИЧ – первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса происходит из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, слюны, мокроты, мочи, кала. Метод ДНК-зондов – получаем клонированные участки вирусного генома, меченые радиоактивными маркерами или ферментативными зондамию Выявление АТ к ВИЧ – ИФА, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация. Обнаружение антигенов ВИЧ – ПЦР – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме. Саркома Капоши – лучевая диагностика позволяет выявить поражение внутренних органов, лечим (облегчаем состояние) лучевая терапия, криодеструкция, электрокоагуляция, поли-( интерферон альфа, винкристин) или монохимиотерапия (винбластин, этопозид). Противотуберкулезные препараты. Психологическая поддержка. Кандидоз полости рта (доп обследование – микроскопия препарата обработанного гидроксидом калия, посев). Лечение грибковых поражений кожи и слизистых оболочек проводится кетоконазолом, орунгалом другими системными антимикотическими препаратами.

№ 279 Больная З., 30 лет, около года назад появился обильный беловатый налёт в полости рта, участились простудные заболевания. Месяц назад появились высыпания, локализующиеся на правом плече и предплечье, сопровождающиеся резкой болезненностью. При опросе пациентки выяснилось, что на протяжении 3 лет она страдает героиновой наркоманией. Среди ранее перенесённых заболеваний имеются следующие: очаговая пневмония, опоясывающий герпес, гайморит. Сопутствущие заболевания: гепатит В и гепатит С. На момент осмотра имеется распространённый кандидоз полости рта, пищевода, гладкой кожи, кандидозный вульвовагинит; обширные эритематозные и пузырьковые высыпания с прозрачным содержимым, локализующиеся на правом плече и предплечье, сопровождающиеся интенсивными болями.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

ВИЧ-инфекция. Кандидозный вульвовагинит. Кандидоз рта, пищевода и кожи. Простой герпес. Исследование на подтверждение ВИЧ – первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса происходит из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, слюны, мокроты, мочи, кала. Метод ДНК-зондов – получаем клонированные участки вирусного генома, меченые радиоактивными маркерами или ферментативными зондамию Выявление АТ к ВИЧ – ИФА, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация. Обнаружение антигенов ВИЧ – ПЦР – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме.

№ 280 Больной К., 38 лет, 8 месяцев назад почувствовал ухудшение самочувствия, общую слабость. Появились 2-3-х дневные периоды, когда стул был учащён до 5-6 раз в сутки. При этом аппетит не нарушался, болей в животе не было, температура тела не повышалась. Около 4 месяцев назад периоды диареи стали сопровождаться повышением температуры тела до 38-39º С, ухудшением аппетита. Стул периодически терял каловый характер, становился холероподобным, зловонным. Слабость нарастала. За 8 месяцев масса тела уменьшилась на 15 кг (при осмотре масса тела 60 кг). По этому поводу госпитализирован в инфекционный стационар, где был поставлен диагноз: «криптоспоридиоз кишечника». При осмотре слизистая щёк и языка отёчна, гиперемирована, на фоне чего имеется беловатый налёт.

1. Ваш предполагаемый диагноз основного заболевания? Обоснуйте свое предположение.

ВИЧ-инфекция. Кандидоз полости рта (доп обследование – микроскопия препарата обработанного гидроксидом калия, посев). Исследование на подтверждение ВИЧ – первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса происходит из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, слюны, мокроты, мочи, кала. Метод ДНК-зондов – получаем клонированные участки вирусного генома, меченые радиоактивными маркерами или ферментативными зондамию Выявление АТ к ВИЧ – ИФА, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация. Обнаружение антигенов ВИЧ – ПЦР – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме. Обоснование – немотивированная лихорадка, диарея, похудание, слабость, утомляемость, сонливость, кандидоз полости рта.

№ 281 Больной В., 47 лет, находится на лечении в противотуберкулёзном диспансере по поводу туберкулёза лёгких с осумкованным плевритом (проводилась дифференциальная диагностика с раком лёгкого). Пациент отмечает похудание за последние 5 месяцев на 30 кг, снижение аппетита, периодические повышение температуры до субфебрильных цифр. Месяц назад была произведена операция по поводу орхиэпидидимита (диагноз после гистологического исследования удалённого яичка: саркома Капоши левого яичка). После операции сформировался свищевой ход с гнойным отделяемым. При осмотре слизистая полости рта отёчна, гиперемирована, на фоне чего имеется беловатый налёт. Отмечается полиаденит. Дыхание ослаблено справа в области верхушки. ЧДД 20 в минуту. ЧСС 60 ударов в минуту, АД 150/90 мм рт. ст. При обследовании отделяемого с поверхности слизистой полости рта выделена Candida albicans.

1. Ваш предполагаемый диагноз и тактика обследования?

ВИЧ-инфекция. Кандидоз рта и глотки. Саркома Капоши. Туберкулез легких.

Следует провести исследования крови на ВИЧ-инфекцию. Исследование на подтверждение ВИЧ – первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса происходит из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, слюны, мокроты, мочи, кала. Метод ДНК-зондов – получаем клонированные участки вирусного генома, меченые радиоактивными маркерами или ферментативными зондамию Выявление АТ к ВИЧ – ИФА, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация. Обнаружение антигенов ВИЧ – ПЦР – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме. Лечение грибковых поражений кожи и слизистых оболочек проводится кетоконазолом, орунгалом другими системными антимикотическими препаратами. В резистентных и особо тяжелых случаях используют внутривенные вливания миконазола или амфотерицина В. Саркома Капоши - лечим (облегчаем состояние) лучевая терапия, криодеструкция, электрокоагуляция, поли-( интерферон альфа, винкристин) или монохимиотерапия (винбластин, этопозид). Противотуберкулезные препараты. Психологическая поддержка.

№ 282 Больной Л., 50 лет, 3 года назад переболел инфекционным мононуклеозом. За последние 4 месяца отмечает уменьшение массы тела на 12 кг (15%), периодический жидкий стул. При осмотре слизистая полости рта гиперемирована, покрыта беловатым налётом. Из кала и очагов поражения на слизистой полости рта выделены Candida albicans. Проведено лечение дифлюканом, после которого явления кандидоза на слизистой полости рта исчезли. Назначено поддерживающая терапия дифлюканом, однако спустя 2 месяца вновь возник кандидоз слизистой оболочки полости рта и кишечника, уменьшение массы тела составило 20%, температура тела повысилась до 38,7º С, появилась потливость, особенно по ночам. Нарастает слабость.

1. Ваш предполагаемый диагноз? Обоснуйте свое предположение.

ВИЧ-инфекция. Кандидоз рта и глотки. Обоснование: немотивированная лихорадка на протяжении 4-х месяцев, потеря массы тела на 15%, немотивированная диарея 4 месяца, резкая слабость, утомляемость, сонливость, кандидозные высыпания на слизистой полости рта, пищевода, 3 года назад переболел инфекционным мононуклеазом. Исследование на подтверждение ВИЧ – первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса происходит из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, слюны, мокроты, мочи, кала. Метод ДНК-зондов – получаем клонированные участки вирусного генома, меченые радиоактивными маркерами или ферментативными зондамию Выявление АТ к ВИЧ – ИФА, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация. Обнаружение антигенов ВИЧ – ПЦР – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме.

№ 283 Больная Н., 42 лет, Считает себя больной в течении 7 месяцев, когда появился сухой кашель. Отмечает за это время уменьшение массы тела на 10%. В последние 3 месяца стали беспокоить боли по ходу пищевода в эпигастральной области. При осмотре в полости рта обильный беловатый налёт. Температура тела 37,7º С. ЧДД 24 в минуту, пульс 110 в минуту, АД 100/70 мм рт ст. В лёгких справа дыхание ослаблено. На рентгенограмме отмечены двухсторонние интерстициальные изменения в задне-базальных отделах лёгких. В мокроте обнаружена Pneumocystis carinii.

1. Ваш предполагаемый диагноз и тактика обследования?

ВИЧ-инфекция. Кандидоз рта и глотки. Пневмоцистная пневмония. Кандидоз пищевода.Следует провести исследования крови на ВИЧ-инфекцию. Лечение грибковых поражений кожи и слизистых оболочек проводится кетоконазолом, орунгалом другими системными антимикотическими препаратами. В резистентных и особо тяжелых случаях используют внутривенные вливания миконазола или амфотерицина В. Пневмонию лечим антибиотиками. Исследование на подтверждение ВИЧ – первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса происходит из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, слюны, мокроты, мочи, кала. Метод ДНК-зондов – получаем клонированные участки вирусного генома, меченые радиоактивными маркерами или ферментативными зондамию Выявление АТ к ВИЧ – ИФА, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация. Обнаружение антигенов ВИЧ – ПЦР – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме.

№ 284 Больной К., 45 лет, считает себя больным около 5 месяцев, когда появилась общая слабость, повышение температуры тела до 38º С. Отмечает, что за это время похудел на 5 кг. Около 2-х месяцев назад появились высыпания на коже лица шеи, туловища, конечностей. При опросе выяснилось, что пациент неоднократно вступал в гомосексуальные связи. При осмотре слизистая полости рта гиперемирована, покрыта обильным беловатым налётом, на коже лица шеи, туловища, конечностей множественные пятна и узелки красно-фиолетового цвета с чёткими границами. При обследовании отделяемого с поверхности слизистой полости рта выделена Candida albicans.

1. Ваш предполагаемый диагноз и тактика обследования?

ВИЧ-инфекция. Кандидоз полости рта. Саркома Капоши. Следует провести исследования крови на ВИЧ-инфекцию. Исследование на подтверждение ВИЧ – первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса происходит из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, слюны, мокроты, мочи, кала. Метод ДНК-зондов – получаем клонированные участки вирусного генома, меченые радиоактивными маркерами или ферментативными зондамию Выявление АТ к ВИЧ – ИФА, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация. Обнаружение антигенов ВИЧ – ПЦР – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме. Саркома Капоши – лучевая диагностика позволяет выявить поражение внутренних органов, лечим (облегчаем состояние) лучевая терапия, криодеструкция, электрокоагуляция, поли-( интерферон альфа, винкристин) или монохимиотерапия (винбластин, этопозид). Психологическая поддержка. Кандидоз полости рта (доп обследование – микроскопия препарата обработанного гидроксидом калия, посев). Лечение грибковых поражений кожи и слизистых оболочек проводится кетоконазолом, орунгалом другими системными антимикотическими препаратами.

№ 285 Больной Р., 26 лет, обратился с жалобами на выраженную лихорадку, кашель с мокротой. При опросе пациента выяснилось, что он страдает героиновой наркоманией. На рентгенограмме многочисленные крупные очаги затемнения. Температура тела 39º С, больной истощён. Слизистая полости рта гиперемирована, покрыта обильным беловатым налётом. На коже лица шеи, туловища, конечностей множественные пятна и узелки красно-коричневого цвета с чёткими границами. Сопутствующие заболевания: гепатит В и гепатит С. При обследовании отделяемого с поверхности слизистой полости рта выделена Candida albicans, в мокроте - МБТ.

1. Ваш предполагаемый диагноз и тактика обследования?

ВИЧ-инфекция. Кандидоз полости рта. Саркома Капоши. Туберкулез легких.

Следует провести исследования крови на ВИЧ-инфекцию. Исследование на подтверждение ВИЧ – первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса происходит из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, слюны, мокроты, мочи, кала. Метод ДНК-зондов – получаем клонированные участки вирусного генома, меченые радиоактивными маркерами или ферментативными зондамию Выявление АТ к ВИЧ – ИФА, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация. Обнаружение антигенов ВИЧ – ПЦР – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме. Саркома Капоши – лучевая диагностика позволяет выявить поражение внутренних органов, лечим (облегчаем состояние) лучевая терапия, криодеструкция, электрокоагуляция, поли-( интерферон альфа, винкристин) или монохимиотерапия (винбластин, этопозид). Противотуберкулезные препараты. Психологическая поддержка. Кандидоз полости рта (доп обследование – микроскопия препарата обработанного гидроксидом калия, посев). Лечение грибковых поражений кожи и слизистых оболочек проводится кетоконазолом, орунгалом другими системными антимикотическими препаратами.