Ответы на экзаменационные задачи

№ 142 Больная, 63 лет, в связи с распространенной сыпью поступила в кожное отделение для обследования и лечения. Больна более трех лет. Светлых промежутков в течении заболевания кожи не было. Отмечались периоды обострения и улучшения. Проводимая терапия антибиотиками, антигистаминными препаратами, анилиновыми красителями и мазями, в том числе кортикостероидными, была неэффективна. Сыпь представлена пузырями диаметром от 0,5 см до 3,0 см, которые густо покрывают подкрыльцовые впадины, предплечья, нижнюю часть живота, паховые складки, внутреннюю поверхность бедер и сгибательную поверхность голеней. Пузыри располагаются беспорядочно и группами на эритематозно-отечной и визуально неизмененной коже; местами, сливаясь, образуют дугоподобные и извитые фигуры. Они имеют плотную, гладкую и напряженную покрышку, серозное или серозно-геморрагическое содержимое. Симптом Никольского отрицательный. Акантолитические клетки не обнаружены. Проба Ядассона отрицательная. Общее состояние удовлетворительное. Сыпь не сопровождается субъективными ощущениями. В процессе наблюдения установлено, что при вскрытии пузырей возникают эрозии, склонные к быстрой эпителизации, а содержимое пузырей подсыхает в желтоватые или буроватые корки, при отпадении которой обнажаются розово-красные пятна, покрытые скудными чешуйками. Общие анализы крови и мочи – без патологии. Биохимический анализ крови – без патологии. В пузырной жидкости – 6% эозинофилов (повторно). Кровь на ВИЧ – отрицательная. КСР на сифилис отрицательный.

1. Клинический диагноз?

2. Его обоснование?

3. Какое исследование показано для окончательного диагноза?

4. Предполагаемый результат этого исследования?

5. Ваша терапевтическая программа?

Герпетический дерматит Дюринга. Разнообразие морфологических элементов. Плотная покрышка пузырей в отличие от пузырчатки обыкновенной. Неадекватность лечения. Симптомы пузырчатки отрицательные. Количество эозинофилов в крови (в пузырной жидкости определяются), проба с йодом, гистологическое исследование на наличие субэпидермального пузыря, папиллярных микроабсцессов и «ядерной пыли». Ценны данные прямой иммунофлюорисценции, вывляющие IgA. Терапия – поиск сопутствующих заболеваний, безйодная диета, сульфоновые средства, теплые ванны с перманганатом калия, вскрытие пузырей с последующей обработкой фукорцином. Дерматоловая мазь. ГКС мазь и аэрозоли.

№ 143 Больной, 72 лет, поступил в кожное отделение в связи с буллезным поражением кожи, общей слабостью и отсутствием аппетита. Болен около полугода. По эго словам, вначале на руках, а затем и на ногах появились напряженные и вялые пузыри, количество которых со временем нарастало. Лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидными мазями давало неполный и временный эффект. Крупные пузыри густо покрывают внешне неизмененную кожу рук и ног. После их вскрытия образуются эрозии и желтоватые корки. Содержимое пузырей прозрачное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Слизистые оболочки не поражены. В гемограммах – увеличение СОЭ до 28 мм/час.

1. Дерматологический диагноз?

2. Его обоснование?

3. Исследование, подтверждающее дерматологический диагноз?

4. Природа поражения кожи?

5. Какой поиск показан при подобной природе поражения кожи?

Булезный пемфигоид. На основании клин картины, возраста. Покрышка более плотная, чем при обыкновенной пузырчатке. Очаги могут захватывать большую область. В подтверждение прямое и непрямое иммунофлюорисцентное исследование. Гистология. Природа поражения кожи – неизвестна. Паранеопластическая природа. Всем больным проводят онкопоиск. Возможен аутоаллергический патогенез болезни.

№ 144 Больная, 25 лет, поступила в клинику для уточнения диагноза и лечения. Более полугода назад впервые заметила появление в области грудины пузырьков с плотной покрышкой, вскрытие которых сопровождалось образованием медленно эпителизирующихся эрозий и желтоватых корок. Лечение проводилось жидкостью Кастеллани и кортикостероидными мазями. Полного эффекта получить не удавалось. Примерно за 1 месяц до поступления в клинику поражение кожи неожиданно стало бурно прогрессировать. При осмотре: многочисленные везикулы и крупные пузыри с дряблой покрышкой, обширные эрозии, легко кровоточащие покрытые корками, густо усеивают кожу рук и ног, а также туловище и волосистую часть головы. При надавливании пальцем на здоровую кожу вблизи пузыря и вдали от него эпидермис отслаивается, обнажая эрозии. Надавливание пальцем на покрышку пузыря приводит к его увеличению по периферии. При вертикальном положении больной крупные пузыри на спине приобретают форму груши. На слизистой оболочке полости рта – многочисленные болезненные эрозии. Гемограмма и анализ мочи без особенностей.

1. Диагноз поражения кожи?

2. Какое лабораторное исследование показано для подтверждения диагноза?

3. Дайте определение симптома Асбо-Хансена.

4. Что лежит в его основе и в основе формирования пузыря по типу груши?

5. Назовите лекарственные препараты выбора при этом заболевании кожи?

Пузырчатка вульгарная. Световая микроскопия, препараты-отпечатки, иммунофлюоресцентное окрашивание, серологические реакции. Симптом Асбо-Хансена – давление пальцем на покрышку невскывшегося пузыря увеличивает его площадь за счет расслоение акантолически измененного эпидермиса пузырной жидкостью. Симптом груши – крупные пузыри под тяжестью экссудата принимают грушевидную форму. Лечение – ГКС, иммунодепрессанты, плазмоферез, препараты золота, нормальный иммуноглобулин, ванны с антисептиками, АБ для борьбы с инфекциями.

№ 145 Больная, 37 лет, страдает обычной пузырчаткой в течение трех месяцев. Многочисленные везикулы, пузыри, эрозии и корки покрывают кожу рук, ног, туловища и волосистой части головы. Поражена также слизистая оболочка полости рта. Диагноз подтвержден феноменом Никольского, симптомом Асбо-Хансена и обнаружением акантолитических клеток. Сифилис и ВИЧ-инфекция исключены серологически. Гемограммы и анализы мочи – без особенностей.

1. Назовите основные лекарственные препараты при лечении истинной (акантолитической) пузырчатки?

2. Определите их начальную суточную дозу у этой больной.

3. Установите режим приема суточной дозы.

4. Назовите рубеж приема препаратов в первоначальной суточной дозе.

5. Дальнейшая ваша терапевтическая тактика?

Лечение – ГКС (преднизолон), иммунодепрессанты (азотиоприн, метотрексат), плазмоферез, препараты золота, нормальный иммуноглобулин, ванны с антисептиками, АБ для борьбы с инфекциями. Начальная сут доза ГКС – основного препарата – 2-3 мг/кг/сут (80-100 мг). Затем снижают дозу в 2 раза. При адекватно подобранной сут дозе эффект возникает через 10-14 дней. В дальнейшем – мин поддерживающая доза – 2.5-5 мг.

№ 146 Ремиссия при истинной (акантолитической) пузырчатке сохраняется на фоне постоянного, как правило, пожизненного приема кортикостероидных гормонов, что неизбежно приводит к разнообразным побочным эффектам и осложнениям, в том числе и несовместимым с жизнью. Их профилактика и своевременное выявление и лечение способствуют продлению жизни больных истинной (акантолитической) пузырчаткой и повышению ее качества.

1. Назовите наиболее частые побочные эффекты и осложнения при кортикостероидной терапии пузырчатки.

2. Какие манипуляции, лабораторные и аппаратные исследования необходимы для своевременного выявления этих побочных эффектов и осложнений?

3. Что следует понимать под термином “корригирующая терапия”?

4. Особенности пищевого рациона при кортикостероидной терапии пузырчатки?

5. Какие лекарственные препараты, кроме кортикостероидных гормонов, показаны при пузырчатке?

Побочные эффекты – симптомо-комплекс Иценго-Кушинга, ожирение, стероидный диабет, эрозивно-язвенная патология пищеварительного тракта, гипертония, тромбоз и тромбоэмболия, остеопороз, приводящий к перелому позвоночника, геморрагический панкреатит, бессонница, эйфория, депрессия, острый психоз, инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, присоединение разнообразных инфекций. Исследование крови на пемфигус-внтитела, определяют гематологические и биохимические показатели действия ГКС и иммунодепрессантов. Корригирующая терапия – подбор дозы препарата, дополнительная терапия к ГКС. Диета: богатая белками и витаминами, с резким ограничением углеводов, жиров и поваренной соли, прием KCl до 3 г в день, протекторов слиз оболочки желудка, аноболические гормоны, вит. В. Доп препараты – иммунодепрессанты (метотрексат), АБ, микофенолат мофетил, нормальный иммуноглобулин, препараты золота.

№ 147 В кожный стационар на обследование и лечение поступил больной 29 лет по поводу сильного зуда и высыпаний на туловище. Болен более 7 лет. Высыпания различной продолжительности появились в течение этих лет через разные интервалы. При осмотре на коже груди, живота и спины расположены крупными группами сочные папулы и пятна розово-красного цвета, везикулы с плотной покрышкой, эрозии, экскориации и корки, серозные и кровянистые. Беспокоит сильный зуд в области высыпаний. В гемограмме – 10% эозинофилов; в пузырной жидкости - 12%. Феномен Никольского отрицательный. Акантолитические клетки не обнаружены. Патогистологически обнаружено субэпидермальное расположение везикул.

1. Диагноз поражения кожи?

2. Лекарственный препарат выбора при этом заболевании?

3. Режим его применения?

4. Наиболее частое осложнение при применении этого препарата?

5. Метод лечения этого осложнения?

Герпетический дерматит Дюринга. Препарат выбора – дапсон. 100-150 мг/сут и послед снижение до 25-50. Быстрое облегчение. Но необходимо определить концентрацию метгемоглобина в крови. Контроль – общий анализ крови. При ухудшении перейти на сульфапиридин 1-1.5 г/сут.

№ 148 На прием к дерматологу пришел мужчина 29 лет с жалобами на повышенную сальность кожи головы, лица, груди, которая появилась уже в юношеском возрасте. Последнее время отмечает значительное усиление сальности, присоединилось выпадение волос. Из анамнеза: любит острую, пряную пищу, сладости. Много курит, часто употребляет алкогольные напитки. Работа связана с нервно-психическими перегрузками.

Данные осмотра: кожа лица, особенно Т-образной зоны, повышенной сальности, блестит, утолщенная, тусклая, с сероватым оттенком, пористая, на носу многочисленные комедоны. Кожа верхней части груди и головы также жирная, волосы тонкие, при “щипковой пробе” удалось получить 6 волос.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какое обследование Вы считаете необходимым?

3. Тактика лечения (общего и местного); рекомендации по уходу за кожей, при необходимости рацион питания, режим мытья?

4. Меры профилактики?

Себорея смешанная. Можно выполнить осмотр под лампой Вуда, микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия, посев на среды для грибов для исключения дерматофитии. При подозрении на эндокринную природу – определить уровень гормонов. Перед лечением определить активность АЛТ, АСТ, триглицериды и холестерин. Лечение – диета с ограничением жиров, углеводов, соли, экстрактных в-в. Много клетчатки, витаминов, кисло-молочных продуктов. Антиандрогенные препараты: Диане. Вит. А, С, Е, В, микроэлементы. На жирные участки – спиртовые р-ры с ризоцином, салициловая кислота, борную кислоту.

№ 149 К Вам обратился мужчина 25 лет с жалобами на высыпания на коже груди и спины. Заболевание началось в возрасте 17 лет, лечился самостоятельно различными спиртовыми лосьонами с временным улучшением. Отмечает положительный эффект от УФО. Последние 3 года состояние значительно ухудшилось. Из анамнеза: часто употребляет алкоголь, ест много, обычно вечером, предпочтение отдает жирной, пряной пище, любит сладкое, в связи с чем отметил увеличение веса на 16 кг.

При осмотре: повышенного питания. Кожа верхней части груди и всей спины сальная, блестит, жирная на ощупь. На этом фоне - многочисленные комедоны, фолликулярные папулы, пустулы и нагноившиеся узлы, болезненные при пальпации, при вскрытии которых выделяется гной с примесью крови, после чего остаются кровянисто-гнойные корочки. Кроме того, имеются многочисленные беловатые западающие рубчики, гиперпигментированные пятна.

1. Ваш предположительный диагноз и его обоснование?

2. Тактика лечения и профилактика рецидивов?

Угри обыкновенные. Поставлен на основании анамнеза (провоцирующие ф-ры) и осмотра. Лечение и профилактика – АБ наружно, бензоилпероксид гель, ретиноиды. АБ внутрь. Диета с ограничением жиров, углеводов, соли, экстрактных в-в. Много клетчатки, витаминов, кисло-молочных продуктов.

№ 150 К врачу обратилась женщина 54 лет с жалобами на высыпания на коже лица, которые впервые появились около года назад и через некоторое время самостоятельно разрешились. Через полгода осенью после длительной инсоляции во время пребывания на даче отметила появление нарастающего стойкого покраснения кожи лица, а затем сыпи. Из анамнеза: с детства легко и быстро краснела. Менопауза в течение 2-х лет.

При осмотре: высыпания представлены застойно-синюшной эритемой с большим количеством телеангиэктазий, которые локализуются только на коже лица, преимущественно в области щек, носа и подбородка, гле кроме того имеются довольно многочисленные плоские лентикулярные папулы и единичные нефолликулярные пустулы. Субъективно: легкий зуд.

1. Ваш диагноз и его обоснование?

2. Тактика лечения (включая диету, режим, общую и местную терапию)?

3. Физиотерапевтические процедуры?

4. Профилактика рецидивов?

Розовые угри. По данным осмотра. Отказ от алкоголя и горячих напитков. Местно – метронидазол, сера/сульфацетамид, АБ наружно. Внутрь – АБ. После разрешения высыпаний – тетрациклин, миноциклин. Изотретиноин.

№ 151 К дерматокосметологу обратилась девушка 17 лет с жалобами на высыпания на коже лица, которые впервые появились в возрасте 15 лет. Лечилась различными косметическими средствами для проблемной кожи лица с временным эффектом. Часто посещала солярий, в последнее время после него отмечает ухудшения. Из семейного анамнеза: у матери кожа лица толстая, пористая, у отца в юношеском возрасте имелись аналогичные, но более многочисленные высыпания.

При осмотре: кожа лица тонкая, на ощупь жирная, шероховатая, имеет желтоватый оттенок за счет нежных прозрачных чешуек в Т-образной зоне и на висках. На носу, подбородке, в межбровье – многочисленные закупоренные комедонами устья волосяных фолликулов,в области купола щек закрытые комедоны - милиумы, мелкие папулы и пустулы, единичные рубчики, пигментированные пятна. Немногочисленные подобные высыпания имеются в верхней части грудии спины. Субъективных ощущений нет.

1. Ваш диагноз и его обоснование?

2. Какова тактика лечения?

3. Укажите меры профилактики?

Жирная себорея. Лечение – диета с ограничением жиров, углеводов, соли, экстрактных в-в. Много клетчатки, витаминов, кисло-молочных продуктов. Антиандрогенные препараты: Диане. Вит. А, С, Е, В, микроэлементы. На жирные участки – спиртовые р-ры с ризоцином, салициловая кислота, борную кислоту.

№ 152 К дерматологу обратился мужчина 55 лет, банщик по профессии, с жалобами на увеличение в размерах и покраснение носа. Болен 5 лет, во время работы отмечает ухудшение. Из анамнеза: ранее злоупотреблял алкоголем, последние 5 лет страдает язвенной болезнью желудка.

При осмотре: нос инфильтрирован, увеличен в размерах. Кожа носа и медиальных участков щек жирная, застойно-синюшная, с большим количеством крупнопетлистых телеангиэктазий. Устья фолликулов зияют, некоторые закупорены комедонами. На этом фоне имеются единичные узелки и гнойнички. Периодически беспокоит зуд.

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование?

2. Какие факторы способствовали развитию заболевания?

Розовые угри. Ф-ры – злоупотребление алкоголем, работа в горячей обстановке, нарушение ф-ии ЖКТ. Розывые угри развились на фоне обыкновенных угрей. Камедоны при осмотре.

№ 153 К Вам на прием обратился мужчина 27 лет, профессиональный спортсмен, с жалобами на высыпания на лице, спине и груди. Подобные высыпания возникли впервые в юношеском возрасте, не лечился, заболевание самостоятельно прошло. Из анамнеза удалось выяснить, что во время тренировок и перед соревнованиями, по совету тренера использовал пищевые добавки для увеличения мышечной массы. Ухудшения отмечает после соревнований и связывает их с нервно-психическими перегрузками.

Данные осмотра: крупного телосложения, грудные мышцы и мышцы плечевого пояса сильно развиты. Кожа лица, груди и всей спины повышенной сальности, блестит, жирная на ощупь. Некоторые устья волосяных фолликулов закупорены комедонами, имеются перифолликулярные папулы, пустулы, единичные глубокие фолликулярные пустулы, точечные рубчики, пигментные пятна. Субъективных ощущений нет.

1. Ваш диагноз?

2. Какие факторы способствовали появлению заболевания?

3. Тактика обследования и лечения?

4. Профилактика рецидивов?

Угри обыкновенные. Камедоны, папулы, пустулы, рубцы. Факторы – применение пищевых добавок. Обследование - перед лечением определить активность АЛТ, АСТ, триглицериды и холестерин. Лечение и профилактика – АБ наружно, бензоилпероксид гель, ретиноиды. АБ внутрь. Диета с ограничением жиров, углеводов, соли, экстрактных в-в. Много клетчатки, витаминов, кисло-молочных продуктов.

№ 154 К дерматологу обратилась женщина 35 лет с жалобами на высыпания на коже лица, которые появились 2 года тому назад. С юношеского возраста отмечает повышенную жирность кожи лица и спины, использовала косметические средства, содержащие гликолевую кислоту, с временным эффектом. По совету соседки, медсестры по профессии, в течение длительного времени периодически смазывала пораженные участки лица Лоринденом С, после чего отмечала улучшение: кожа бледнела, становилась более гладкой. Последние полгода отметила отсутствие эффекта от Лориндена С, пробовала использовать другие кортикостероидные мази, однако состояние прогрессивно ухудшалось.

При осмотре: кожа лица повышенной сальности, гиперемирована, отечна, особенно в периорбитальной областях. В пределах ярко-розовой, с синюшным оттенком, эритемы заметно много телеангиэктазий, мелких папул, единичные пустулы. Субъективно: чувство жжения, стягивания кожи, выраженный зуд.

1. Предположительный диагноз и его обоснование?

2. Тактика местного и общего лечения?

3. Прогноз?

Розовые угри. На основании осмотра кожи. Отказ от алкоголя и горячих напитков. Местно – метронидазол, сера/сульфацетамид, АБ наружно. Внутрь – АБ. После разрешения высыпаний – тетрациклин, миноциклин. Изотретиноин.

Прогноз – чаще проходят самостоятельно. Основное последствие – рубцевание. Изотретиноин препятствует этому.

№ 155 К дерматологу обратилась женщина 47 лет с жалобами на высыпания на коже лица, сопровождающиеся сильным зудом. Обследовалась в КВД по месту жительства, где в кожном сале в области носощечной складки был обнаружен Demodex folliculorum. Лечилась молоком Видаля - без эффекта.

Данные осмотра: кожа носа, медиальные участки щек, центральная часть лба и подбородка имеет застойно-розовую окраску с множеством телеангиэктазий, небольшим количеством папул и пустул. Субъективно: зуд.

1. Предположительный диагноз и его обоснование?

2. Тактика лечения, как общего, так и местного?

3. Какие методы физиотерапии необходимы?

4. Профилактика рецидивов?

Розовые угри. Телеангиэктазии, папулы, пустулы. Отказ от алкоголя и горячих напитков. Местно – метронидазол, сера/сульфацетамид, АБ наружно. Внутрь – АБ. После разрешения высыпаний – тетрациклин, миноциклин. Изотретиноин. Физиотерапия – криомассаж. Профилактика – соблюдение диеты, держаться подальше от горячих помещений.

№ 156 К дерматокосметологу обратилась девушка 22 лет, балерина по профессии, с жалобами на высыпания в периоральной области. Считает себя больной около года, когда летом после гастролей, в которых часто использовала грим, появились высыпания на подбородке, которые, по совету подруг, смазывала Скинореном и Целестодермом В с гарамицином. Высыпания то проходили, то опять появлялись, причем с каждым обострением их количество увеличивалось.

При осмотре: кожа периоральной области слегка гиперемирована. На этом фоне имеются многочисленные плоские милиарные папулы, местами сгруппированные в мелкие очаги. Вокруг красной каймы губ заметен ободок непораженной кожи шириной 0,2 см. Субъективно: легкий зуд.

1. Ваш диагноз?

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать?

3. Если необходимо, то какое лечение будет наиболее эффективно?

4. Прогноз?

5. Профилактика рецидивов?

Околоротовой дерматит. Дифференицируем с аллергическим контактным дерматитом, атопическим, себорейным дерматитом, розовыми угрями, обыкновенными угрями. Метронидазол местно. Доксициклин. Тетрациклин. Прогноз – без лечения месяцы и годы, течет волнообразно. Лечится быстрее, чем розовые угри. ГКС ухудшают состояние.

№ 157 На прием к дерматологу обратилась молодая женщина 23 лет с жалобами на выпадение волос в теменной области. По совету подруги втирала в кожу головы спиртовую настойку красного перца, делала самомассаж, существенного эффекта не наблюдалось. Из анамнеза: много времени проводит за работой с компьютером, периодически беспокоят головные боли, жалуется на «песок в глазах». Менструации начались в 17 лет, последующие 2 года они отсутствовали, затем установились, но были нерегулярными. Последние 8 месяцев менструации через 50-60 дней, обильные.

При осмотре: кожа лица и волосистой части головы повышенной сальности. Волосы тонкие, тусклые, светлые, значительно разрежены в теменной области, где просвечивает кожа головы. На подбородке и в области нижней челюсти имеются довольно многочисленные толстые жесткие тёмные волосы длиной 0,2-0,3 см.

1. Ваш диагноз и его обоснование?

2. Какое обследование Вы считаете необходимым?

3. Какова тактика лечения?

4. Назовите меры профилактики?

Имеются признаки нехватки витамина В2: чувство песка в глазах, жирная кожа, выпадение волос, облысение, чувство головокружения. Однако, есть признаки нарушения эндокринной системы: волосы на лице, нерегулярный цикл менструаций. Необходима консультация эндокринолога. Лечение симптоматической алопеции – витамины, иммунокоррегирующие препараты. Кортикостероидная терапия. Диане. Криомассаж, УФ-лучи. Лазерорефлексотерапия. Правильное мытье головы. Еда – овощи, фрукты, продукты с желатином, морская капуста. Устранение патологии со стороны эндокринной системы.

№ 158 К вам обратилась девушка 19 лет с жалобами на высыпания на коже лица, спины и предплечий, которые появились в 16 лет. Не лечилась, периодически использовала искусственное УФО с кратковременным эффектом, считая, что с возрастом высыпания самостоятельно пройдут. Однако в течение последнего года поправилась на 7 кг, а высыпания на коже стали более обильными. Из анамнеза: злоупотребляет сладким, периодически беспокоит жажда. Из семейного анамнеза удалось выяснить, что бабушка по материнской линии страдает сахарным диабетом.

При осмотре: повышенного питания. Кожа лица, спины, груди, волосистой части головы повышенной сальности, жирная на ощупь. На этом фоне на коже спины имеются многочисленные закупоренные устья фолликулов в виде массивных черных комедонов, папуло-пустулёзные элементы, глубокие фолликулярные пустулы, болезненные при пальпации, беловатые рубчики, пигментные пятна. Единичные высыпания отмечаются на коже лица и верхней трети груди. На предплечьях помимо указанных высыпаний заметны кровянистые и гнойные корки.

1. Ваш диагноз?

2. Какие факторы способствовали развитию и ухудшению кожного процесса?

3. Тактика обследования и лечения?

4. Прогноз?

Угри обыкновенные. Скорее всего нарушения со стороны эндокринной системы или переедание всякой дряни. Необходима консультация эндокринолога. Обследование - перед лечением определить активность АЛТ, АСТ, триглицериды и холестерин. Лечение и профилактика – АБ наружно, бензоилпероксид гель, ретиноиды. АБ внутрь. Диета с ограничением жиров, углеводов, соли, экстрактных в-в. Много клетчатки, витаминов, кисло-молочных продуктов.

№ 159 К дерматокосметологу обратилась женщина 26 лет с жалобами на высыпания на коже подбородка и скуловых областей. Считает себя больной в течение 3 лет. Лечилась в косметическом кабинете, где проводились ручные и аппаратные чистки, дезинкрустация с последующим использованием масок для проблемной кожи, криотерапия. Отмечает выраженный эффект. Однако через 1-1,5 месяца после окончания курса высыпания появляются вновь. Наиболее сильные обострения отмечает осенью и зимой. Из анамнеза: занимается плаваньем, часто охлаждается, после чего беспокоят боли в горле при глотании, иногда повышается температура тела. По этому поводу к врачам не обращалась и не лечилась.

При осмотре: кожа лица тусклая, пористая, толстая, жирная. На носу – большое количество закупоренных мелкими комедонами устьев фолликулов. На подбородке, в области нижней челюсти с переходом на верхне-боковые поверхности шеи имеются глубокие фолликулярные пустулы, окруженные венчиком гиперемии, единичные папуло-пустулёзные элементы.Субъективно: болезненность в области глубоких высыпаний. При пальпации отмечается увеличение и легкая болезненность подчелюстных лимфатических узлов.

1. Предположительный диагноз и его обоснование?

2. Какие факторы способствовали торпидному течению заболевания?

3. Тактика лечения (общего и местного)?

4. Профилактика рецидивов?

Угри обыкновенные. Торпидному лечению способствовала внутренняя инфекция. Лечение основного заболевания. Лечение и профилактика – АБ наружно, бензоилпероксид гель, ретиноиды. АБ внутрь. Диета с ограничением жиров, углеводов, соли, экстрактных в-в. Много клетчатки, витаминов, кисло-молочных продуктов.

№ 160 К вам обратилась женщина 42 лет с жалобами на покраснение кожи лица, которое появилось 2 года назад. По совету знакомого врача смазывала кожу лица латикортом с положительным эффектом. Из анамнеза: самостоятельно пользовалась различными кортикостероидными кремами и мазями, в том числе фторокортом, флуцинаром, целестодермом В и др. Отмечает положительный эффект от проводимой терапии, однако любая попытка отказаться от стероидной мази приводит к ухудшению кожного заболевания, при этом наблюдается значительное усиление покраснения кожи лица, отек, появление чувства жжения. Считает, что единственно возможным способом поддержания достойного эстетического вида кожи являются кортикостероидные средства. Последнее время использует дермовейт.

При осмотре: кожа щёк, носа, лба и подбородка застойно гиперемирована с большим количеством синюшных телеангиэктазий, как мелко-, так и крупнопетлистых. В области наружных углов глаз и на подбородке имеются единичные мелко-папулёзные высыпания. Субъективно: лёгкий зуд, чувство стягивания кожи, жжение.

1. Ваш диагноз и его обоснование?

2. Какие факторы способствовали развитию заболевания?

3. Тактика общего и местного лечения?

4. Прогноз и профилактика рецидивов?

На основании клиники – розовые угри. Ф-ры – длительное лечение ГКС. Отказ от алкоголя и горячих напитков. Местно – метронидазол, сера/сульфацетамид, АБ наружно. Внутрь – АБ. После разрешения высыпаний – тетрациклин, миноциклин. Изотретиноин.

Прогноз – чаще проходят самостоятельно. Основное последствие – рубцевание. Изотретиноин препятствует этому.

№ 161 К вам на приём обратился мужчина 48 лет с жалобами на высыпания на коже лица, которые связывает с нервно-психическими перегрузками. Из анамнеза: с детства легко и быстро краснел. Занимается горнолыжным спортом, посещает баню, любит загорать. Работа связана с эмоциональным напряжением, общением с большим количеством людей.

При осмотре: волосы рыжие с проседью, глаза серые, на лице веснушки. На коже щёк и носа эритема с большим количеством нежных телеангиэктазий. На этом фоне на щеках и подбородке имеются единичные плоские застойно-красные лентикулярные папулы. Субъективных ощущений нет.

1. Предположительный диагноз и его обоснование?

2. Какие факторы способствовали развитию заболевания?

3. Каковы методы лечения (режим, диета, общая и местная терапия)?

4. Профилактика рецидивов?

Розовые угри. Ранняя стадия. Ф-ры – баня, загар. Отказ от алкоголя и горячих напитков, горячих помещений. Местно – метронидазол, сера/сульфацетамид, АБ наружно. Внутрь – АБ. После разрешения высыпаний – тетрациклин, миноциклин. Изотретиноин.

Прогноз – чаще проходят самостоятельно. Основное последствие – рубцевание. Изотретиноин препятствует этому.

№ 162 К вам обратилась женщина 51 года с жалобами на покраснение и гнойнички на коже лица. Считает себя больной в течение последних 3-х лет, хотя ранее отмечала периодически возникающее покраснение кожи лица после употребления красного вина и горячего чая. Из анамнеза: в течение 2-х лет беспокоят приливы, смена настроения, плаксивость, снижение работоспособности. Менструации стали нерегулярными, отмечаются задержки по 2-3 месяца.

При осмотре: кожа щёк, лба, носа и подбородка застойно гиперемирована, имеет малиново-синюшный оттенок. В пределах эритемы определяется большое количество крупнопетлистых синюшных телеангиэктазий, единичные лентикулярные плоские папулы и довольно многочисленные нефолликулярные поверхностные пустулы. Субъективно: чувство «ползания мурашек», периодический слабый зуд, чувство жжения.

1. Ваш диагноз и его обоснование?

2. Тактика ведения больной (режим мытья, диета, общая, местная терапия, физиопроцедуры)?

3. Прогноз и профилактика рецидивов?

Розовые угри. Отказ от алкоголя и горячих напитков. Местно – метронидазол, сера/сульфацетамид, АБ наружно. Внутрь – АБ. После разрешения высыпаний – тетрациклин, миноциклин. Изотретиноин. Прогноз – чаще проходят самостоятельно. Основное последствие – рубцевание. Изотретиноин препятствует этому. Криомассаж.

№ 163 В КВД обратился мужчина, в связи с тем, что его партнерше 3 дня назад был поставлен диагноз сифилиса, о чем она по рекомендации врача сообщила партнеру. У женщины при клинико-серологическом обследовании: эрозия с ровными краями в области задней спайки малых половых губ, увеличенные до размера грецкого ореха не спаянные с кожей лимфоузлы справа. Из эрозии выделена Treponema pallidum, КСР отрицательный. У обратившегося пациента последний половой контакт с ней 1,5 месяца назад, его беспокоит, заразился ли он сифилисом.

1. Какая стадия инфекционного процесса у женщины?

2. Какие результаты клинико-серологического обследования мужчины могут быть получены? Обоснуйте каждый из возможных вариантов.

3. При отрицательных результатах обследования, можете ли вы гарантировать пациенту отсутствие у него сифилиса?

Инкубационный период длится обычно 20-40 дней. Но при тяжелых сопутствующих заболеваниях, после лечения АБ по поводу интеркуррентных заболеваний, может наблюдаться удлинение инкубационного периода до 3-5 мес. У женщины стадия первичного сифилиса (эрозия). У мужчины могут быть получены результаты такие как, обнаружение бледных трепонем, положительные серологические р-ии на сифилис или отрицательная. КСР будет отриц., так как он становится положительным с середины первичного периода, сохраняется во вторичном. В третичном периоде может стать отриц. РИБТ позитивируется позже КСР. РИФ – положительна еще в первичном серонегативном периоде, наиб. чувств. Нужно помнить о ложноположительных серореакциях на сифилис при ряде заболеваний. Микрореакция на стекле проста, но наименее специфична. Мы не можем гарантировать пациенту 100% отсутствие сифилиса при отрицательных анализах, следовательно, проводим превентивное лечение.

№ 164 Женщина вызвана в КВД на прием к венерологу, так как 1 месяц назад она имела половой контакт с мужчиной, который в настоящий момент проходит лечение по поводу первичного сифилиса. У него в отделяемом эрозии на спинке полового члена найдена Treponema pallidum, КСР с кардиолипиновым антигеном 4+, с трепонемным 4+ титр 1:160. У женщины при клинико-серологическом обследовании: клинических признаков сифилиса нет, КСР отрицательный. В ходе беседы выясняется, что 2 дня назад она вступала в половую связь с другим мужчиной.

1. Какова вероятность, что женщина заразит сифилисом своего последнего полового партнера?

2. Какие варианты общего течения сифилиса могут иметь место у женщины? Чем это может быть обусловлено?

3. Какая стадия сифилиса у пациента, начавшего лечение?

Заражение сифилисом от человека, находящегося в инкубационном периоде, возможно только через кровь. У женщины может быть инкубационный период. У пациента – первичный серопозитивный сифилис.

№ 165 В амбулаторию обратился пациент с жалобами на появление безболезненных высыпаний в области гениталий и увеличение паховых лимфоузлов, возникшие 4 дня назад. При осмотре на стволе полового члена, в заговолочной борозде, а также на лобке имеются пять эрозивных дефектов с ровными блюдцеобразными краями, дном мясо-красного цвета, скудным серозным отделяемым и небольшим инфильтратом в основании, не сопровождающиеся болезненностью. Определяется двухстороннее увеличение паховых лимфоузлов, более выраженное справа, они не спаяны с кожей, безболезненны при пальпации. В отделяемом со дна эрозивных элементов обнаружена Treponema pallidum, КСР отрицательный. Из анамнеза известно, что в течение 20 дней, предшествующих появлению высыпаний, имел несколько половых контактов с одной и той же женщиной. В течение предыдущих 3-х месяцев другие половые контакты отрицает. При обследовании половой партнерши у нее был диагностирован вторичный рецидивный сифилис (широкие кондиломы в области больших половых губ и в перианальной области, папулы ладоней и подошв; реакция связывания комплемента с кардиолипиновым и трепонемным антигеном 4+, 4+ титр 1:160)

1. Ваш клинический диагноз?

2. Соответствует ли анамнез больного обычным срокам развития инфекционного процесса? Если нет, то почему?

3. Обоснуйте Ваши выводы.

Первичный серонегативный сифилис. Не соответствует срокам. Если у женщины вторичный сифилис, значит, она больна не менее 2 месяцев (обычно 2-6). Следовательно, по идее у мужчины должен был проявиться твердый шанкр около 2 недель назад. При тяжелых сопутствующих заболеваниях, после лечения АБ по поводу интеркуррентных заболеваний, может наблюдаться удлинение инкубационного периода до 3-5 мес.