Ответы на экзаменационные задачи

№ 187 Больная 25 лет, замужем. Обратилась к гинекологу по поводу высыпаний на половых органах, появление которых сопровождается жжением, болезненностью.

При осмотре: на слизистой оболочке большой половой губы справа располагаются сгруппированные пузырьки и эрозии. Эрозии с полициклическими очертаниями, без уплотнения в основании. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Подобные высыпания появлялись и раньше. Внебрачные половые контакты отрицает.

1. О каком заболевании можно думать?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какое обследование необходимо назначить пациентке?

4. Терапевтические подходы к лечению этого заболевания?

Герпес половых органов. Диф диагноз с травмой, кандидозом, твердым шанкром, фиксированной токсидермией, мягким шанкром, гонореей. План обследование на предмет сифилиса - микроскопия в темном поле, серология (нетрепонемные (р-ия преципитации плазмы с кардиолипиновым АГ, р-ия преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым АГ) и трепонемные реакции на сифилис (р-ия иммунофлюорисценции-абсорбции и непрямой гемагглютинации). Метод прямой флюорисценции. ПЦР. На предмет герпеса – проба Цанка, определение вирусных АГ, выделение вируса в культуре клеток, ИФА, ПЦР. На предмет мягкого шанкра – посев, ПЦР. Лечение – ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в сутки. Или, скажем, валацикловир 500-1000 мг/сут внутрь. Имиквимод крем 5%.

№ 188 Больной 32 лет поступил в стационар с диагнозом «первичный сифилис». Заболевание началось с появления типичного твердого шанкра на половом члене спустя 7 недель после полового контакта с больной сифилисом. Через 3 недели после полового контакта по поводу ангины пациент в течение 7 дней принимал эритромицин 0,25 г по 1 таблетке 4 раза в день.

1. Может ли инкубационный период при сифилисе быть равен 7 неделям?

2. Какие факторы влияют на удлинение инкубационного периода при сифилисе?

3. Какие факторы влияют на укорочение инкубационного периода при этой инфекции?

4. Каков диагностический алгоритм при ранних формах сифилиса?

Это связано с приемом АБ. Инкубационный период длится обычно 20-40 дней. Но при тяжелых сопутствующих заболеваниях, после лечения АБ по поводу интеркуррентных заболеваний, может наблюдаться удлинение инкубационного периода до 3-5 мес. Укорочение – массивное инфицирование, сниженный иммунитет, суперинфекция. План обследования – микроскопия в темном поле, серология (нетрепонемные (р-ия преципитации плазмы с кардиолипиновым АГ, р-ия преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым АГ) и трепонемные реакции на сифилис (р-ия иммунофлюорисценции-абсорбции и непрямой гемагглютинации). Метод прямой флюорисценции. ПЦР. Необходимо внимательно осмотрет твердый шанкр. Найти все признаки, характерные для него. Необходимо осмотреть партнера.

№ 189 Больной 42 лет, проводник, женат, имеет двоих детей. Обратился к хирургу по поводу увеличения лимфатических узлов правой паховой области и был госпитализирован.

При осмотре: лимфатические узлы в день поступления в стационар были размером до 2 см в диаметре, плотные, безболезненные. На коже полового члена – небольшая безболезненная эрозия, которой ни больной, ни хирург не придали никакого значения. Серологическое исследование на сифилис дало отрицательные результаты. Больной был подвергнут хирургическому лечению: удалены измененные лимфатические узлы. Заживление раны было вялым. Впоследствии пациент был приглашен в КВД как «контакт» больной вторичным рецидивным сифилисом. При повторном серологическом исследовании – КСР положительный.

1. Предположительный диагноз в период оперативного вмешательства?

2. Какой диагноз должен быть поставлен больному с учетом результатов обследования в КВД?

3. Какое лечение показано больному?

4. Какова должна быть тактика венеролога в отношении семьи пациента, а также хирурга, проводившего операцию?

5. Оценка тактики хирурга в отношении хирургического лечения больного?

Хирургический диагноз скорее всего был - венерическая лимфогранулема . На самом деле – первичный сифилис. Лечение – если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель. Семья и хирург - превентивное лечение – бициллин-5 в/м по 1 500 00 ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции. Тактика хирурга неверна! Он не достаточно хорошо провел диф диагностику.

№ 190 Больная 23 лет, незамужняя. Обратилась к оториноларингологу по поводу неприятных ощущений в горле. Объективно: миндалина слева увеличена, слегка гиперемирована, «лакуны» отсутствуют, островоспалительных явлений нет. Подчелюстные лимфоузлы слева увеличены до размеров фасоли, плотноэластической консистенции, имеют овоидную форму, абсолютно безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, при пальпации слегка пружинят. Температура тела нормальная. Было назначено полоскание горла содовым раствором, внутрь – стрептоцид. В течение недели улучшения не наступило. В анамнезе – интимные связи с малознакомыми мужчинами.

1. Предположительный диагноз?

2. Тактика врача по обследованию больной.

Шанкр-амигдалит. Диф диагноз с индуративным отеком, ангиной. План обследования – микроскопия в темном поле, серология (нетрепонемные (р-ия преципитации плазмы с кардиолипиновым АГ, р-ия преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым АГ) и трепонемные реакции на сифилис (р-ия иммунофлюорисценции-абсорбции и непрямой гемагглютинации). Метод прямой флюорисценции. ПЦР.

№ 191 У больной 22 лет, вирго, установлен диагноз ранний скрытый сифилис. КСР – 4+; 4+; 4+; титр 1:160; РИФ-200 – 4+; РИФ-абс. – 4+; РИБТ –100%. Каких –либо высыпаний на коже, а также изменений со стороны лимфатических узлов у пациентки не замечено. При осмотре: твердого шанкра на половых органах не обнаружено. В области мочки левой ушной раковины отмечен нежный рубец 0,3 см в диаметре, которому 4 месяца назад предшествовала безболезненная язвочка, появившаяся примерно через 3-4 недели после поцелуев мужчины.

1. Правомерен ли выставленный диагноз?

2. Можно ли рубец на ушной раковине считать вторичным элементом «твердого шанкра»?

Да. Да. Щелевидный шанкр. Ранний скрытый сифилис – приобретенный сифилис с давностью инфекции до 2 лет, без клин. Проявлений, с положительными серологическими реакциями. Клиническая картина может появиться в третичном периоде. При латентном сифилисе возможно заражение половых партнеров.

№ 192 На прием к стоматологу обратился мужчина 71 года по поводу сломанного зубного протеза. При осмотре стоматолог обнаружил на слизистой верхней губы язвенный дефект, существующий, по словам больного, около 3 недель. При сборе анамнеза стало известно, что пациент женат, имеет 2-х взрослых детей. Примерно за месяц до появления язвы на верхней губе он был на банкете, после которого провожал понравившуюся ему молодую женщину и на прощание несколько раз поцеловал ее в губы несмотря на то, что у нее была «лихорадка».

Объективно: на внутренней поверхности верхней губы справа расположена язва диаметром 0,8 см, имеющая четкие округлые очертания, приподнятые края, дно красного цвета с небольшим белесоватым налетом. При пальпации в основании элемента определяется хрящевидное уплотнение, не выходящее за пределы язвы, болезненность отсутствует. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до размеров фасоли, плотноэластической консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями.

1. О каком диагнозе можно думать?

2. Какова должна быть тактика стоматолога в данной ситуации?

3. Составьте диагностическую программу.

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

5. Какое лечение показано больному?

6. Наметьте план профилактических мероприятий.

Первичный сифилис. Тактика стоматолога отправить пациента к дерматовенерологу. План обследования – микроскопия в темном поле, серология (нетрепонемные (р-ия преципитации плазмы с кардиолипиновым АГ, р-ия преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым АГ) и трепонемные реакции на сифилис (р-ия иммунофлюорисценции-абсорбции и непрямой гемагглютинации). Метод прямой флюорисценции. ПЦР. Необходимо внимательно осмотрет твердый шанкр. Найти все признаки, характерные для него. Необходимо осмотреть женщину. Диф диагноз с герпесом, травмой, мягким шанкром, венерической лимфогранулемой. Лечение - если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель. Профилактика – презервативы, исключение случайных половых связей, гигиена после полового акта, обмывание половых органов хозяйственным мылом, дизенфицирующие р-ры – хлоргексидин, протаргол – закапывание в уретру. Все это в течение 2 часов. Мирамистин – карманное проф ср-во.

№ 193 На приём к врачу-дерматологу обратился мужчина 32 лет, у которого на коже туловища отмечается обильная, беспорядочно расположенная, мелкая, блёклая розеолёзная сыпь и многочисленные лентикулярные папулы медно-красного цвета, с чёткими границами, округлых и овальных очертаний. В заголовочной борозде полового члена — эпителизирующаяся эрозия с узелковым инфильтратом в основании. Раньше больной ничем не болел и не лечился.

1. Для какого заболевания наиболее характерна данная клиническая картина?

2. Назовите исследования, которые необходимо провести в первую очередь для подтверждения диагноза?

3. Какие симптомы можно выявить у данного больного при осмотре видимых слизистых?

4. Какова предположительно длительность заболевания у данного пациента?

Вторичный сифилис. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ. На слизистых – пятна и плоские папулы круглой или овальной формы. Они слегка возвышаются над поверхностью слизистых, покрыты серовато-белым налетом, безболезненны. Длительность заболевания сифилисом – 2-6 месяцев после заражения.

№ 194 К врачу-инфекционисту обратилась женщина 30 лет, у которой 4 дня назад на коже туловища и конечностей появилась сыпь. Из анамнеза удалось выяснить, что в течение полутора месяцев у неё на языке существует «язвочка», которая субъективно никак её не беспокоит. Общее состояние больной хорошее, температура 36,6^о С. При осмотре больной на туловище и руках обнаружены многочисленные, беспорядочно разбросанные папулы, округлых очертаний, с ровными границами, диаметром 3-5 см. Консистенция папул плотно-эластическая, окраска синюшно-красная с буроватым оттенком. Поверхность свежих папул гладкая, старые папулы покрыты тонкими чешуйками. Субъективные ощущения отсутствуют.

1. Какова должна быть тактика врача-инфекциониста?

2. Для какого заболевания наиболее характерна данная клиническая картина?

3. Назовите исследования, которые необходимо провести для уточнения диагноза?

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

Врач должен отправить к дерматовенерологу на предмет сифилиса. Вторичный сифилис. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ. Диф диагноз – язва: герпес, травма, мягкий шанкр. Сыпь – лекарственная токсидермия, розовый лишай, инфекционный мононуклеоз, другие вирусные инфекции, дерматофития туловища, отрубевидный лишай, остроконечные кандиломы, чесотка, каплевидный псориаз, красный плоский лишай, кожная аутосенсебилизация (например, дерматофитиды).

№ 195 На приём к врачу-терапевту обратился мужчина 23 лет, который сообщил, что 8-10 дней назад у него без видимой причины на кожи туловища появилась сыпь, без сопровождающих субъективных ощущений. При осмотре у больного явления эритематозной ангины, на боковых поверхностях туловища – обильная беспорядочно располагающаяся сыпь, состоящая из бледно-розовых пятен величиной от чечевицы до ногтя мизинца, округлых очертаний. Поверхность пятен гладкая, шелушения нет, на кожной складке слева от ануса — линейная эрозия. Самочувствие больного удовлетворительное, по органам патологии не выявлено.

1. Для какого диагноза характерна данная клиническая картина?

2. Какие клинические исследования необходимо применить для уточнения диагноза?

3. Выберете оптимальную методику лечения.

4. Какие анамнестические данные необходимо уточнить перед началом лечения?

Вторичный сифилис. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ. Лечение – если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель. Нужно уточнить последние половые контакты.

№ 196 Больная 34 лет, по профессии повар. Из анамнеза известно, что 2 месяца назад у неё появились неприятные ощущения в горле. По поводу этого к врачам не обращалась, лечилась самостоятельно различными полосканиями. Неделю назад отметила увеличение подчелюстных лимфатических узлов. По этому поводу обратилась к ЛОР-врачу, который при осмотре обнаружил увеличение правой миндалины без выраженных воспалительных явлений. Больная была направлена к онкологу, который исключил опухолевую природу заболевания. ЛОР-врач выставил диагноз: «Обострение хронического тонзиллита» и назначил лечение пенициллином. Через 6 часов после первой инъекции у пациентки появился резкий озноб, слабость, температура поднялась до 39,6^о С, появилась обильная пятнистая сыпь на туловище величиной до 1 см в диаметре, без субъективных ощущений. По этому поводу был вызван врач-терапевт, который направил больную в аллергологическое отделение с диагнозом «лекарственная болезнь».

1. Оцените действия врача-отоларинголога.

2. Какие предварительные диагнозы можно было выставить данной больной?

3. Что, с Вашей точки зрения, явилось причиной появления высыпаний и лихорадки у больной?

4. Оцените действия врача -терапевта.

5. Какие лабораторные исследования помогут подтвердить диагноз?

6. Определите дальнейшую тактику ведения пациентки.

Лор не продифференцировал с шанкром-амигдалитом. Ангина, шанкр-амигдалит, индуративный отек – предварительные диагнозы. Причина высыпаний – реакция обострения на введение пенициллина. Терапевт должен был лучше осмотреть и опросить больную. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ. Лечение – если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель.

№ 197 На приёме у врача-гинеколога больная 23 лет, студентка, состоит в гражданском браке. Несколько недель назад отметила появление высыпаний на коже половых губ с переходом на область паховых складок, которые не вызывали субъективных ощущений. Самостоятельно смазывала их флуцинаром, но без эффекта. Количество сыпи постепенно увеличивалось, часть элементов стала значительно выступать над уровнем кожи. При осмотре: на коже половых губ и паховых складок имеются гипертрофические папулы розовато-синюшного цвета, располагающиеся на широком инфильтрированном основании, с неровной дольчатой поверхностью, напоминающие цветную капусту. Часть папул эрозирована и отделяет серозный экссудат с неприятным запахом. При осмотре шейки матки в зеркалах патологии не выявлено.

1. Какова должна быть тактика врача-гинеколога?

2. Какое исследование необходимо в данном случае провести в первую очередь?

3. Какие ещё симптомы могут быть обнаружены на коже и слизистых у больной?

4. Должен ли быть привлечён гражданский муж больной к осмотру и обследованию?

Врач гинеколог должен опросить больную на предмет интимной жизни, уточнить были ли язвы. Дифференцировать картину с вторичным сифилисом – широкие кондиломы. КСР. РИБТ. РИФ. На слизистых – пятна и плоские папулы круглой или овальной формы. Они слегка возвышаются над поверхностью слизистых, покрыты серовато-белым налетом, безболезненны. На коже – пятна, папулы, сифилитическая розеола и папулезный сифилид. Папулы шелушаться. Редко пустулезный и угревидный сифилид. Везикулезный сифилид – самый резкий. Широкие кондиломы – мягкие мокнущие бледно-розовые папулы, узлы или бляшки, иногда сливающиеся между собой. Иногда есть сочетание с угасающим твердым шанкром! Да. Мужа надо осмотреть и, если выявится сифилис у жены, нужно мужу провести превентивное лечение. Если у него, то полное лечение.

№ 198 К дерматологу обратился больной 42 лет, по профессии грузчик, с жалобами на появление многочисленных болезненных высыпаний в области спины. Рассказывает, что «прыщики» впервые появились 3 недели назад. Элементы постепенно увеличивались в размерах, возникали новые «гнойнички», ссыхающиеся в корки. Самостоятельно смазывал их мазью Вишневского, после чего корки отпадали, а на их месте образовывались язвы, которые продолжали разрастаться и вновь покрывались корками. При осмотре на коже спины обнаружено 8 элементов, от 0,5 до 3 см в диаметре, в виде грязно – бурого цвета корок, вдавленных в кожу и окружённых чётко очерченным валиком инфильтрата медно-красного цвета. Корки неплотно прилегали к краевому инфильтрату и после их удаления обнажались глубокие язвы с отвесными краями и гладким дном, покрытым желтовато-серым налётом. При удалении корок больной ощущал лёгкую болезненность. Из анамнеза известно, что больной злоупотребляет алкоголем, состоит на учёте в ПНД.

1. Какие клинические диагнозы можно выставить данному больному?

2. Какие дополнительные клинические и лабораторные обследования необходимо провести больному для установления диагноза?

3. На какие фоновые соматические заболевания необходимо провести обследование больного?

4. Какую лечебную тактику целесообразно применить?

Вторичный сифилис. Пустулезный сифилид. Сифилитическая эктима. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ.Лечение сифилиса и пораженных органов. Лечение – если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель. Отказ от алкоголя.

№ 199 На консультацию к дерматологу акушером-гинекологом направлена беременная 23 лет по поводу рецидива простого герпеса в области угла рта. Беременность 14 недель. Со слов больной, в прошлом у неё неоднократно в области губ появлялись аналогичные высыпания, сопровождающиеся жжением, которые быстро проходили после смазывания мазью «Зовиракс». Данное обострение длиться около трёх недель и не поддаётся обычной терапии. При осмотре в левом углу рта видна щелевидная эрозия размером 0,2х0,5 см, мясо-красного цвета, в основании которой прощупывается инфильтрат плотно –эластической консистенции. Дополнительный осмотр всего кожного покрова выявил на малых половых губах, в межъягодичной складке немногочисленные мелкие папулы застойно-красного цвета, с гладкой поверхностью Поверхность некоторых из них эрозирована, выделяет скудный экссудат.

1. О каком заболевании следует думать в первую очередь?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести данной больной?

3. Оцените действия врача акушера-гинеколога

4. Какова должна быть дальнейшая лечебная тактика в отношении больной?

Вторичный сифилис. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ. Акушер-гинеколог сделал правильное предположение о сифилитической природе. Лечение - если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – десенсебилизация и лечение пенициллинами.

№ 200 Больной 46 лет, женат, имеет трех детей 4, 10 и 16 лет. При­мерно 5—6 дней тому назад обнаружил обильную сыпь по все­му кожному покрову, без субъективных ощущений. В прошлом к врачам не обращался, болел только ОРВИ. В анамнезе: около 3 месяцев назад половой контакт с малознакомой женщиной (в период командировки).

Объективно: обильная розеолезная и папулезная сыпь неяркой окраски по всему кожному покрову, в том числе на волосистой части головы, шее, кистях, стопах, причем на стопах сыпь расположена как на тыле, так и на подошвенной поверх­ности, а также в межпальцевых складках, напоминая проявления эпидермофитии. На головке полового члена заживающая язвочка. КСР — положительный, 4+, 4+,4+, титр 1:240.

1. Диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3. Эпидмероприятия?

4. Врачебная тактика?

Вторичный сифилис. Диф диагноз - лекарственная токсидермия, розовый лишай, инфекционный мононуклеоз, другие вирусные инфекции, дерматофития туловища, отрубевидный лишай, остроконечные кандиломы, чесотка, каплевидный псориаз, красный плоский лишай, кожная аутосенсебилизация (например, дерматофитиды). Эпидмероприятия – превентивное лечение контактных лиц. КСР. РИБТ. РИФ. Помнить о ложноположительных результатах у беременных!

№ 201 Больной 60 лет, житель села, обратился к участковому вра­чу с жалобами на высокую температуру, озноб, недомогание, кашель. Была диагностирована «пневмония» и назначено со­ответствующее лечение. Спустя 3 дня после получения поло­жительного результата микрореакции (4+) с диагнозом «си­филис» больной был направлен в областной кожно-венерологический диспансер, где клинически диагноз сифилиса был отвергнут. Больной в тяжелом состоянии с явлениями отека легких пере­веден в терапевтическое отделение областной больницы.

1. Какова может быть причина положительной микрореакции?

2. Оцените действия врача участковой больницы.

3. Какова должна быть врачебная тактика?

4. Нуждается ли больной в дальнейшем клинико-серологическом контроле?

Микрореакция может быть положительна в результате вирусной инфекции, недавней вакцинации, старении, аутоиммунных заболеваниях и др. Врач не учел всех факторов для ложноположительной р-ии. Врачебная тактика – посмотреть титр антител, который обычно не превышает 1:8. врач должен отправить анализы в две разных лаборатории и только на основании резкоположительных результатов серореакций можно поставить диагноз латентного серопозитивного сифилиса.

№ 202 Больная 32 лет обратилась к врачу по поводу появления обиль­ной розеолезной сыпи на туловище и, в меньшей степени, на конечностях. Накануне появления сыпи отмечалось недомога­ние, повышение температуры до 38,0°С. Объективно: обильные высыпания в виде пятен яркой окраски, беспорядочно распо­ложенных. В паховой области справа — лимфаденит. В анам­незе: половой контакт с малознакомым мужчиной около 2 месяцев назад. Лабораторные исследования не проводились.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Тактика врача по уточнению диагноза?

Вторичный сифилис. Диф диагноз - лекарственная токсидермия, розовый лишай, инфекционный мононуклеоз, другие вирусные инфекции, дерматофития туловища, отрубевидный лишай, остроконечные кандиломы, чесотка, каплевидный псориаз, красный плоский лишай, кожная аутосенсебилизация (например, дерматофитиды). Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ.

№ 203 Больная 42 лет прошла полный курс лечения по поводу вторичного свежего сифилиса. Лечилась регулярно, однако допускала нарушения режима (часто употребляла алкоголь). Спустя два года появились новые элементы сыпи (папулы, пятна) синюшно-розового цвета, преимущественно на туловище. Отмечена тенденция высыпаний к группировке. КСР 4+,4+,4+ в разведении 1:40.

1. О каком диагнозе следует думать?

2. Какие ещё дополнительные исследования следует провести больной?

3. Какие данные из анамнеза помогут подтвердить клинический диагноз?

Вторичный рецидивный сифилис. Нужно уточнить были ли повторные контакты с подозрительными личностями на возможность повторного заражения. Однако следует внимательно осмотреть элементы сыпи. При рецидивном сифилисе – скудные, крупные, сгруппированные, сыпь бледная. Шанкров нет. Есть сифилитическая лейкодерма. Полиаденит нерезкий или его нет.

№ 204 У женщины 26 лет на боковых и задней поверхности шеи - гипохромные пятна, округлые, расположены в виде кружева. Пятна не шелушатся, воспалительные явления отсутствуют. Проба с 5% спиртовым раствором йода - отрицательная. Больная отме­чает, что в последнее время у нее поредели волосы в области висков. При обследовании соматической патологии не обнаружено.

1. Вероятный диагноз?

2. Что следует сделать для уточнения диагноза?

3. Какие специалисты, кроме дерматолога, должны быть привлечены для обследования больной?

4. Какова врачебная тактика?

Вторичный сифилис. Кружевная сифилитическая лейкодерма. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ. Больную должен обследовать венеролог. Тактика – уточнить анамнез, контактные лица. Провести лечение женщины и превентивное лечение контактных лиц. Лечение – если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель. Превентивное лечение – бициллин-5 в/м по 1 500 00 ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции.

№ 205 К Вам обратилась больная, у которой на гениталиях и во­круг ануса имеются обильные нитчатые разрастания розового цвета, высотой 0,5—1 см, имеющие вид «петушиного гребня» и сидящие на тонкой ножке, безболезненные, с обильным гнойным, неприятно пахнущим отделяемым. Паховые лимфоузлы не изменены. Из влагалища - обильные гнойно-серозные выделения. По анамнезу половая жизнь только с мужем. В прошлом венерические заболевания отрицает.

1. Диагноз?

2. Врачебная тактика?

Остроконечные кандиломы.

Хирургич лечение, химическое - азотная, трихлоруксусная, солкодерм. Цитотоксические препараты - подофиллин (дважды в день, 3-х дневными циклами с 4-дневным перерывом. До 6 циклов лечения), 5-фторурацил, альфа, бета, гамма интерфероны. Дифференцируем с широкими кондиломами, но они не дольчатые, медно-красного цвета и на широком основании. Ищем трепонему для оконч диагноза.

№ 206 У женщины, поступившей для прерывания беременности на сроке 10 недель, КСР 4+,3+,4+ в титре 1:5. При повторном двукратном исследовании с интервалом в 7 дней результаты те же. РИФ-абс. и РИФ-200 отрицательные. Муж обследован, клинически и серологически здоров. Внебрачные половые связи отрицает.

1. Ваша тактика в отношении больной?

Ложно положительная р-ия, титр которой не превышает 1:8. врач должен отправить анализы в две разных лаборатории и только на основании резкоположительных результатов серореакций можно поставить диагноз латентного серопозитивного сифилиса.

Ложноположительные результаты часто бывают у беременных.

№ 207 Спустя два месяца после родов выяснилось, что женщине в роддоме перелили кровь донора, страдавшего сифилисом.

1. Могла ли она заразиться сифилисом и проявления какого периода сифилиса у нее могут быть?

2. Назовите клинические симптомы, которые вы можете у нее обнаружить.

3. Каковы еще необходимы диагностические мероприятия?

Трансфузионный сифилис. Удлиненный инкубационный период. Сразу вторичный высыпания – сифилис без твердого шанкра. На слизистых – пятна и плоские папулы круглой или овальной формы. Они слегка возвышаются над поверхностью слизистых, покрыты серовато-белым налетом, безболезненны. На коже – пятна, папулы, сифилитическая розеола и папулезный сифилид. Папулы шелушаться. Редко пустулезный и угревидный сифилид. КСР. РИБТ. РИФ.

№ 208 Акушер-гинеколог, принимая роды, делал ручное отделе­ние плаценты без перчаток у роженицы, которая, как выясни­лось через 10 дней, страдала вторичным рецидивным сифили­сом.

1. Целесообразно ли провести превентивное лечение акушеру-гинекологу?

Да. Превентивное лечение – бициллин-5 в/м по 1 500 00 ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции.

№ 209 В городской диспансер для обследования доставлена де­вочка 10 лет, как бытовой контакт матери, у которой установ­лен диагноз вторичного рецидивного сифилиса. До вызова в диспансер в течение недели девочка по назначению ЛОР-врача по поводу ангины получала бисептол по 0,8 г в день, глюконат кальция, аскорутин. При поступлении предъ­являет жалобы на головную боль, слабость. Температу­ра 37,0°С. Патологических изменений со стороны кожи и сли­зистой не выявлено. Миндалина справа увеличена, розово-красного цвета, отмечается незначительная болезненность при глотании. Подчелюстные и предушные лимфатические узлы справа увеличены до размера лесного ореха, плотные, подвижные, безболезненные. Обнаружена бледная трепонема с миндалины. КСР отрицательный. Девочка имеет сестру 5 лет.

1. Предположительный диагноз?

2. Оцените действия ЛОР-врача.

3. Ве­роятные пути заражения?

4. Тактика в отношении бытовых кон­тактов?

Шанкр-амигдалит. ЛОР показал себя не с лучшей стороны, не СОБРа достойный анамнез и не проведя дифференциальную диагностику. Путь заражения – через предметы обихода, слюна – если у матери есть поражение слизистых. Нужно ее осмотреть. Нужно провести все контактным лицам превентивное лечение, ограничить контакт с 5-тилетним ребенком.

№ 210 На прием к хирургу обратился больной 37 лет с жалобами на неприятные ощущения в течение последних 2 недель в об­ласти заднего прохода. Лечение марганцевыми ванночками, которые больной применял самостоятельно, эффекта не дало. При осмотре: в перианальной области имеются гипертрофиче­ские вегетирующие папулы с влажной, местами мацерированной поверхностью. Кроме этого, обнаружены папулы на ладонях и подошвах и диффузное разрежение волос на голове, слабо выраженный полиаденит.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Каковы пути подтверждения диагноза?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Какова должна быть тактика хирурга?

Вторичный сифилис. КСР. РИБТ. РИФ. Диф диагноз - лекарственная токсидермия, розовый лишай, инфекционный мононуклеоз, другие вирусные инфекции, дерматофития туловища, отрубевидный лишай, остроконечные кандиломы, чесотка, каплевидный псориаз, красный плоский лишай, кожная аутосенсебилизация (например, дерматофитиды). Тактика хирурга – собрать анамнез, отправить к венерологу.

№ 211 Больной 25 лет, боксер, 6 лет назад лечился у частного врача по поводу первичного сифилиса. В течение недели принимал сумамед по 0,5 г. 1 раз в день. Эрозия на половом члене вскоре зажила. В последующем врачом не наблюдался, считал себя вылечившимся.

Месяц назад на спинке носа появилась группа плотных, синюшно-красных, полушаровидных лоснящихся инфильтратов величиной с вишневую косточку каждый. Элементы сыпи располагались изолированно, не сливались друг с другом. Некоторые из них начали изъязвляться. Субъективных ощущений не отмечал. Лечился синтомициновой эмульсией, без эффекта. Направлен в стационар.

При серологическом обследовании реакции микропреципитации и связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном 2+. По органам патологии не выявлено.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Тактика по уточнению диагноза?

3. Особенности последующего лечения?

Третичный сифилис. Бугорковый сифилид. КСР. РИБТ. РИФ. В отсутствии изменений СМЖ, бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м 1 раз в нед в течение 3 недель. При изменениях СМЖ, лечение нейросифилиса (бензилпенициллин 18-24 млн ед/сут в/в в теч 10-14 сут, или прокаинбензилпенициллин 2,4 млн ед/сут в/м, 500 мг внутрь 4 раза в сутки, в течение 10-14 сут.). При аллергии к пенициллинам – в отсутствии изменений СМЖ – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сут, доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сут, в теч 4 нед. При изменениях в СМЖ – десенсебилизация и лечение пенициллинами.

№ 212 При профилактическом диспансерном обследовании в поликлинике у больной 55 лет рентгенологически установлен восходящий аортит с формирующимся аортальным пороком. Больная направлена на консультацию к дерматовенерологу.

1. Ваше обоснование целесообразности обследования у венеролога?

2. Ваш план обследования больной?

3. Предположительный диагноз?

Поражение сердечно-сосудистой с-мы при сифилисе сифилитический неложненный аортит. При сифилитическом аортите на рентгенограмме линейное обызествление по контуру восходящего отдела аорты. Обычно поражены устья обеих венечных артерий. Медленное развитие. Нарушается кровоснабжение миокарда. При сифилитической недостаточности аортальных клапанов порок является относительным, возникающим вследствие расширения пораженной аорты. На ранних этапах бессимптомно. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ. РИТ. При подтверждении – поздний скрытый сифилис. Диагноз скрытого серопозитивного сифилиса ставится только по положительным серореакциям крови с обязательным подтверждением их РИТ.

№ 213 Женщина 48 лет обратилась к хирургу с жалобами на язву в нижней трети голени, появление которой связывает с предшествовавшей травмой месяц тому назад. Язва появилась на месте уплотненной припухлости. Дезинфицирующая и противовоспалительная местная терапия проводилась в течение двух недель и оказалась неэффективной.

При осмотре: язва округлых очертаний, 4x5 см, с плотными, синюшно-красными, валикообразными краями, выступающими над уровнем окружающей кожи. Дно язвы покрыто некротическими массами серого цвета. Субъективные ощущения не выражены.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?

Третичный сифилис. Гумма. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ. РИТ. Биопсия кожи. Туберкулезная волчанка, инфекции, вызванные атипичными микобактериями, глубокие микозы.

№ 214 На консультацию к дерматовенерологу направлен больной 50 лет из клиники челюстно-лицевой хирургии, с жалобой на перфорацию в области твердого неба. Болен около 3-х месяцов. На месте повреждения слизистой твердого неба рыбной костью отметил появление безболезненной припухлости, которая спустя месяц изъязвилась и стала умеренно болезненной, а неделю назад здесь образовалось перфорационное отверстие, проникающее в носовую полость. Лечился дезинфицирующими полосканиями без эффекта.

КСР отрицательный. У жены 5 лет назад беременность завершилась выкидышем на 6-м месяце.

1. О каком диагнозе следует думать?

2. Наметьте пути уточнения диагноза.

Больной вероятно болен сифилисом более 5 лет. Скрытый сифилис. У больного, вероятно, гуммозное поражение твердого неба. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ. РИТ. Биопсия кожи. Обследование жены. Диагноз скрытого серопозитивного сифилиса ставится только по положительным серореакциям крови с обязательным подтверждением их РИТ.

№ 215 У Вас на приеме мужчина 30 лет с жалобами на появление язвочек на правой голени. Болен около 2-х месяцев, когда на месте ушиба, полученного при игре в футбол, появились безболезненные синюшно-красные уплотнения с мелкую горошину, впоследствии изъязвившиеся. Лечился мазью «Левомеколь» без эффекта.

Около 4-х лет назад на внутреннем листке крайней плоти была безболезненная эрозия, сопровождавшаяся безболезненным увеличением паховых лимфоузлов. К врачам не обращался, по совету приятеля в течение недели принимал эритромицин по 0,25 x 2 раза в день. Эрозия вскоре зажила, лимфоузлы рассосались.

При осмотре: на передней поверхности правой голени - группа изолированных друг от друга язвочек величиной с крупную горошину каждая, с ровными валикообразными краями синюшно-красного цвета. Субъективные ощущения отсутствуют.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. План его уточнения?

Третичный сифилис. Бугорковые сифилиды. Шелушатся и изъязвляются. Рубцы после заживления вдавленные. Новые бугорки в отличие от туберк волчанки никогда не появляются на прежнем месте. Все это время сифилис проходил латентно. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИФ. РИТ. Биопсия кожи.

№ 216 У женщины 43-х лет при диспансерном обследовании в ведомственной поликлинике обнаружены положительные микрореакция на сифилис и РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, в связи с чем больная была направлена на консультацию в КВД.

Сифилис в анамнезе отрицает. Год назад лечилась у хирурга по поводу “фурункулеза” левой ягодичной области.

При осмотре: на левой ягодице имеется группа мелких, изолированных друг от друга атрофических рубцов, каждый из которых окружен зоной гиперпигментации. Других изменений на коже и слизистых оболочках не обнаружено. Лимфоузлы не увеличены. По органам - без патологии.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Составьте план дополнительного обследования больной для уточнения диагноза.

Латентный сифилис. Вероятно, до этого была стадия третичного сифилиса. Бугорки в отличие не появляются на прежнем месте. С этим связано множество рубчиков. Исследование СМЖ, биохимические показатели функции печени и почек. КСР. РИБТ. РИТ. РИФ. Биопсия кожи. Диагноз скрытого серопозитивного сифилиса ставится только по положительным серореакциям крови с обязательным подтверждением их РИТ.