Ответы на экзаменационные задачи

№ 244 На прием к врачу обратился мужчина 30 лет с жалобами на язвенный дефект в области головки полового члена. При осмотре на головке полового члена имеется единичная язва с отсутствием островоспалительных явлений с четкими границами, величиной с мелкую монету с гладким блестящим дном, блюдцеобразными краями. При пальпации в основании язвы отмечается плотноэластический инфильтрат. Также имеется увеличение и уплотнение паховых лимфатических узлов до размера лесного ореха. Из анамнеза установлено, что 1,5 месяца назад имел случайную половую связь с незнакомой женщиной. При серологическом исследовании крови: микрореакция с кардиолипиновым антигеном 4+, ИФА – 4+, РПГА – 4+.

1. Ваш диагноз и тактика лечения?

Первичный сифилис. Лечение – если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель. Родителям следует провести превентивное лечение – бициллин-5 в/м по 1 500 00 ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции.

№ 245 У беременной женщины на передней губе шейки матки имеется эрозия с четкими границами, существующая около 5 дней. Паховые лимфатические узлы в пределах нормы. Половая связь с неизвестным мужчиной была месяц назад. При серологическом исследовании крови комплекс серологических реакций (КСР) – отрицательный. При микроскопическом исследовании слизистого отделяемого из уретры и шейки матки гонококки и трихомонады не обнаружены. Акушер-гинеколог назначил лечение эрозии обработками раствором перманганата калия и тампоны с солкосерилом.

1. Правильна ли тактика врача в отношении данной пациентки?

Нет. Так как КСР может быть отрицательным на ранних стадиях, это не исключает сифилис. Первичный серонегативный сифилис. План обследования – микроскопия в темном поле, серология (нетрепонемные (р-ия преципитации плазмы с кардиолипиновым АГ, р-ия преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым АГ) и трепонемные реакции на сифилис (р-ия иммунофлюорисценции-абсорбции и непрямой гемагглютинации). Метод прямой флюорисценции. ПЦР. Лечение – если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель. Родителям следует провести превентивное лечение – бициллин-5 в/м по 1 500 00 ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции.

№ 246 На прием к врачу обратилась женщина 28 лет с жалобами на высыпания на коже туловища. При осмотре на коже туловища, больше на боковых поверхностях, имеются множественные розеолы. На малой половой губе справа отмечается рубцующаяся язвочка около 1 см в диаметре. При пальпации паховых лимфатических узлов отмечается их небольшое увеличение до размера горошины, безболезненность. Половая жизнь неразборчива. При исследовании крови: МР – 4+, ИФА – 4+, РПГА – 4+.

1. Ваш диагноз и тактика лечения?

Вторичный сифилис. Свежий. Лечение – если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель.

№ 247 На прием к дерматологу обратилась женщина 40 лет с жалобами на очаговое выпадение волос. При осмотре кожи волосистой части головы видны множественные мелкие очажки облысения, неправильно округлых очертаний, беспорядочно разбросанных. Кожа в очагах облысения не изменена. Брови и ресницы не поражены. Остальные кожные покровы и видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний. Из анамнеза удалось установить, что 2 месяца назад на коже туловища была пятнистая сыпь, которую пациентка расценила как проявление аллергической реакции на красное вино. Просуществовав около 2-3 недель, сыпь самостоятельно разрешилась. При серологическом исследовании: МР – 4+, ИФА – 4+, РПГА – 4+.

1. Ваш диагноз и тактика лечения?

Вторичный сифилис. Сифилитическая плешивость. Лечение – если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель.

№ 248 На прием к врачу обратился пациент 18 лет, с жалобами на «потертость» на головке полового члена. При осмотре на головке полового члена выявлена эрозия до 1 см в диаметре, в основании которой пальпируется плотный безболезненный листовидный инфильтрат. Отмечается правосторонний лимфаденит. При исследовании крови: МР – 3+, ИФА – 4+, РПГА – 3+.

1. Ваш диагноз и тактика лечения, учитывая, что у пациента имеется непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда?

Первичный сифилис. Серопозитивный. Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель.

№ 249 В клинику кожных и венерических болезней направлен пациент, у которого при обследовании в отделении торакальной хирургии было выявлено единичное округлое образование в правом легком размером 3х4 см, с четкими границами, а при серологическом исследовании: МР – 3+, ИФА – 4+, РПГА – 4+. Наличие сифилитической инфекции в анамнезе полностью отрицает. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые свободны от специфических высыпаний.

1. Ваш диагноз и тактика ведения пациента?

2. Есть ли необходимость назначения специфического лечения?

Есть вероятность ложноположительной реакции. Титр антител при этом не должен превышать 1:8. Возможено на фоне туберкулеза. Однако, сифилис легких также отрицать нельзя. Процесс локализуется в нижней и средней долях правого легкого. Нередко диагностика проводится только на основании результатов пробного лечения. Лечение – если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель. Диагноз скрытого серопозитивного сифилиса ставится только по положительным серореакциям крови с обязательным подтверждением их РИТ.

№ 250 На консультацию в клинику кожных и венерических болезней из клиники акушерства и гинекологии направлена женщина 25 лет с беременностью 16 недель. При обследовании серологические реакции на сифилис: МР – отрицательна, ИФА – 3+, РПГА – 4+. Из анамнеза известно, что три года назад получала лечение в кожно-венерологическом диспансере по поводу вторичного свежего сифилиса. Курс лечения прошла полностью.

1. Ваше заключение?

2. Требуется ли дообследование беременной?

3. Есть ли необходимость назначения специфического лечения?

Ложноположительная реакция на фоне беременности. Диагноз скрытого серопозитивного сифилиса ставится только по положительным серореакциям крови с обязательным подтверждением их РИТ. РИТ положительна на 100% только в позднем периоде. Лечение у данной пациентки проводить нет необходимости, если РИТ не даст подтверждения.

№ 251 На прием к врачу обратился пациент, который 2 года назад получал лечение от сифилиса в одной частной клинике. Документального подтверждения проведенного лечения представить не может. При прохождении медицинского осмотра для поступления на работу: КСР: МР – 4+, РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами – 4+, титр 1:10, ИФА – 4+. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые свободны от специфических высыпаний. Женат 1,5 года, жена здорова (КСР, ИФА – отрицательны). Внебрачные половые связи полностью исключает.

1. Ваш диагноз и тактика ведения?

Латентный сифилис. Лечение – если нет аллергии к пенициллинам – бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (1,2 млн ед в каждую ягодицу). Есть аллергия – тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель. Диагноз скрытого серопозитивного сифилиса ставится только по положительным серореакциям крови с обязательным подтверждением их РИТ.

№ 252 На консультацию к дерматовенерологу направлен пациент из клиники ЛОР-болезней, который был госпитализирован для планового хирургического вмешательства на носовую перегородку. При обследовании анализ крови на сифилис: МР – отрицательна, ИФА – 3+, РПГА – 4+. Из анамнеза известно, что два года назад получал лечение в КВД по поводу раннего скрытого сифилиса, о чем имеется соответствующая справка.

1. Ваше заключение?

Возможно больной перенес в теч. последних 6 месяцев вирусную инфекцию или вакцинацию, что дало ложноположительные результаты на этом сроке (6 месяцев после). Необходимо повторить анализы. Обратите внимание МР – отрицательна. Специфичность метода при скрытом сифилисе 94%. Необходимо посмотреть титр АТ, если он превысит 1:8, то есть вероятность повторного заражения – реинфекция с латентным течением.

№ 253 В онкологическом отделении находится пациент с раком прямой кишки. При серологическом обследовании на сифилис: МР – 4+, ИФА, РПГА – отрицательны. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые свободны от специфических высыпаний.

1. Ваше заключение?

2. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

У пациента рак прямой кишки, поэтому возможны ложноположительные реакции на сифилис. (в связи с заболеванием, сопровождающимся дисглобулинемией) Следует провести более точное исследование (РИБТ, РИФ). Если результат окажется отрицательным следует лечить основное заболевание. Если же результат окажется положительным, надо установить, когда могло быть заражение. И провести соответствующее лечение.

№ 254 У женщины с 22-недельной беременностью при постановке на учет в женскую консультацию, обнаружены следующие серологические реакции на сифилис: МР – 3+, ИФА – 4+, РПГА – 4+. Из анамнеза известно, что два года назад прошла полноценное лечение по поводу первичного сифилиса, о чем имеется соответствующая выписка. Муж тоже получал лечение и снят с контроля (в настоящее время у него КСР – отрицательный). При осмотре специфических высыпаний нет.

1. Ваша дальнейшая тактика?

У пациентки в связи с беременностью ложноположительные реакции на сифилис, поэтому специфическое лечение не требуется.

№ 255 При плановом медицинском осмотре персонала детского сада у одной воспитательницы выявлена положительная микрореакция на сифилис. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые свободны от специфических высыпаний. Наличие в анамнезе сифилиса отрицает.

1. Ваша дальнейшая тактика?

Возможна ложноположительная р-ия. Возможно больная перенесла в теч. последних 6 месяцев вирусную инфекцию или вакцинацию, что дало ложноположительные результаты на этом сроке (6 месяцев после), возможно сопутствующие заболевания с дисглобулинемией. Следует провести более точное исследование (РИБТ, РФ). Если результат окажется отрицательным следует лечить основное заболевание. Если же результат окажется положительным, надо установить, когда могло быть заражение. И провести соответствующее лечение.

№ 256 В КВД обратился пациент 28 лет с жалобами на выделения из уретры, сопровождающиеся незначительным чувством жжения при мочеиспускании, появившиеся 2 дня назад. Из анамнеза: постоянной половой партнерши нет. Последний половой контакт, носивший «случайный» характер, 2 недели назад. Объективно: губки уретры слегка гиперемированы, отечны, выделения слизистые, скудные.

1. Клинической картине какого заболевания соответствуют вышеперечисленные симптомы?

2. Можно ли, исходя из клинической картины и анамнеза заболевания, говорить об этиологии развития уретрита?

3. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

Гонококковая инфекция. Гонорея. Нельзя однозначно говорить об этиологии, так клиническая картина гонококка очень схожа хламидиозом, однако, протекает она обычно тяжелее. Для уточнения диагноза необходима микроскопия мазка по Граму, посев. Используют селективные среды: шоколадно-кровяной агар, среду Тайера-Мартина, агар Мартина-Льюиса. Материал для посева берут из мочеиспускательного канала и ротоглотки. Необходимый компонент исследования – определение чувствительности к АБ.

№ 257 На прием в кабин

ет малой урологии обратился мужчина 31 года по поводу гнойных выделений из уретры и резкой болезненности при мочеиспускании. Со слов больного явления уретрита развились остро, спустя 5 дней после случайного полового контакта. При осмотре - выделения из уретры обильные, желтовато - зеленого цвета, сливкообразного характера, губки уретры воспалены. Пациент женат, имеет одного ребенка. Из сопутствующих заболеваний у пациента – хронический обструктивный бронхит, хронический колит.

1. Ваш наиболее вероятный клинический диагноз?

2 Что необходимо для его подтверждения?

3. Какова будет Ваша тактика по отношению к членам семьи?

4. Ваша тактика ведения пациента?

Гонорея. Для уточнения диагноза необходима микроскопия мазка по Грамму, посев. Используют селективные среды: шоколадно-кровяной агар, среду Тайера-Мартина, агар Мартина-Льюиса. Материал для посева берут из мочеиспускательного канала и ротоглотки. Необходимый компонент исследования – определение чувствительности к АБ. Тактика по отношению к членам семьи – обследование на предмет гонореи и возможное профилактическое лечение. Хотя бытовой способ передачи встречается реже, чем в 1% случаев. Для уточнения диагноза необходима микроскопия мазка по Граму, посев. Используют селективные среды: шоколадно-кровяной агар, среду Тайера-Мартина, агар Мартина-Льюиса. Материал для посева берут из мочеиспускательного канала и ротоглотки. Необходимый компонент исследования – определение чувствительности к АБ. Лечение – например, цефиксим 400 мг внутрь однократно или, скажем, левофлоксацин 250 мг внутрь однократно. Необходимо выявление сопутствующих инфекций и их одновременное лечение.

№ 258 Дерматовенеролог был приглашен в отделение ревматологии для консультации больного с моноартритом коленного сустава, в связи с наличием у пациента явлений уретрита. При исследовании отделяемого из уретры были обнаружены внеклеточные диплококки. Из анамнеза удалось выяснить, что примерно 6 месяцев назад больной отмечал появление выделений из мочеиспускательного канала, которые носили более выраженный характер. К врачу не обращался, лечился самостоятельно ципрофлоксацином.

1. Наиболее вероятный клинический диагноз?

2. Что послужило причиной развития данной формы заболевания?

3. Тактика ведения пациента?

Вероятно у мужчины был устойчивый штамм к данному АБ. Рецидив заболевания. Для уточнения диагноза необходима микроскопия мазка по Грамму, посев. Используют селективные среды: шоколадно-кровяной агар, среду Тайера-Мартина, агар Мартина-Льюиса. Материал для посева берут из мочеиспускательного канала и ротоглотки. Необходимый компонент исследования – определение чувствительности к АБ.

Подбор эффективного АБ. Контрольные анализы после лечения.

№ 259 При обследовании больного уретритом, который развился через 7 дней после случайного полового контакта, лабораторно была выявлена следующая картина: грамотрицательные диплококки, имеющие бобовидную структуру, частично расположенные внутри простейших овальной или неправильной формы с эксцентрически расположенным круглым ядром, ячеистой протоплазмой и жгутиком.

1. Какой клинический диагноз в этом случае?

2. Какова должна быть терапевтическая тактика врача?

3. Что обуславливает эту тактику?

Гонорея. Необходимый компонент исследования – определение чувствительности к АБ. Лечение – например, цефиксим 400 мг внутрь однократно или, скажем, левофлоксацин 250 мг внутрь однократно. Необходимо выявление сопутствующих инфекций и их одновременное лечение. В лечении используется патогенетическая терапия и этиотропные препараты. Иммунотерапия. Местно – промывание уретры перманганатом калия. Установление излеченности гонореи проводится через 7-10 дней после лечения путем трехкратного бактериоскопического и однократного бактериологического исследования мазков со слизистой уретры. Необъходимо обследование половых партнеров.

№ 260 После лечения свежего острого гонорейного уретрита пациент был однократно обследован для установления излеченности. В мазке из уретры возбудитель обнаружен не был, что послужило основанием для снятия его с учета. Через 4 месяца больной вновь обратился к врачу с жалобами на гнойные выделения из уретры, неприятные ощущения при мочеиспускании, сопровождающиеся болями в области промежности. В результате обследования был диагностирован гонорейный уретропростатит.

1. Что явилось причиной его развития?

2. Оцените критически действия врача.

3. Какие критерии должны соблюдаться при установлении излеченности уретрита, обусловленного ИППП?

Бактериоскопический анализ может давать отрицательный результат, поэтому необходимо его неоднократное проведение, а также бактериологическое исследование мазков. Вероятно, у мужчины был устойчивый штамм к применяемому антибиотику. При неадекватном лечении в последствии развилось осложнение - простатит. Критерии излеченности - через 7-10 дней после лечения путем трехкратного бактериоскопического и однократного бактериологического исследования мазков со слизистой уретры.

№ 261 Пациент обратился в КВД в связи с тем, что у его постоянной половой партнерши при обследовании у гинеколога по поводу аднексита была выявлена хламидийная инфекция. При осмотре симптомов уретрита не выявлено, субъективных ощущения также отсутствуют.

1. Какой должна быть тактика обследования и ведения пациента?

2. В чем заключается особенность ведения больных, страдающих хламидиозом?

Тактика обследования – микроскопия, ПЦР, выявление возбудителя в культуре клеток, определение антигенов Chlamydia trachomatis. ИФА, микроиммунофлюорисценция. Особенность ведения – больные могут не замечать торпидного уретита. Зачастую обнаруживаются осложнения. Хламидийная инфекция часто сочетается с другими инфекциями – гонококками, трихомонадами, уреаплазмами, гарденереллами! Необходимо подробное исследование. Лечение больных непростая задача. Необходимо учитывать, что к АБ чувствительны лишь внутриклеточные формы. ЭТ и персистирующие формы не чувствительны к АБ. Тетрациклины, макролиды. Монотерапия должна быть рассчитана на 6-7 циклов развития хламидий (не менее 2 недель). Препараты пенициллиновой группы способствуют трансформации хламидий в персистирующие и абберантные формы. Иммунотерапия при хронических и персистирующих формах. Для свежих форм эффективен однократный прием азитромицина. Плюс ко всему назначаются средства для системной энзимотерапии, антиоксиданты, эубиотики. Показано физиолечение.

№ 262 В кабинет малой урологии обратился мужчина 35 лет с жалобами на выделения из уретры, сопровождающиеся незначительными субъективными ощущениями. При осмотре губки уретры склеены, отечны и гиперемированы, после массажа мочевыводящего канала выделяется небольшое количество слизистого отделяемого. Со слов больного явления уретрита беспокоят около месяца. Наряду с вышеописанными симптомами обращают на себя внимание явления конъюнктивита. При активном опросе больной также отметил болевые ощущения в мелких суставах кистей и стоп.

1. Наиболее вероятный клинический диагноз?

2. Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Ваша тактика лечения пациента?

Болезнь Рейтера. инфекционное заболевание, передающееся половым путем и характеризующееся сочетанным поражением мочеполовых органов, суставов и глаз. Распознавание болезни Рейтера должно проводиться инфекционистом. Наиболее информативным методом лабораторного исследования является выделение хламидий из мочеиспускательного канала. Лечение только по поводу поражения суставов - наиболее яркого и более всего беспокоящего больного проявления болезни, не дает результатов и способствует затяжному и хроническому течению болезни. К этому же приводит применение препаратов пенициллина и цефалоспоринов. Должно проводиться одновременное лечение больного и его полового партнера.

№ 263 У больного 48 лет после полового акта с малознакомой женщиной через 5—7 дней появились обильные гнойные вы­деления из уретры, сопровождающиеся резями при мочеис­пускании. На 10-й день отекла и покраснела крайняя плоть полового члена, закрыть головку не представлялось возмож­ным. Больной обратился к врачу-хирургу, направившему его к урологу. Под местной анестезией в урологическом отделе­нии больницы было произведено рассечение кольца крайней плоти, сжимающего головку полового члена. Однако по-прежнему отек крайней плоти и выделения не исчезли. Исследо­вание крови на КСР не проводилось. Было назначено лечение инъекциями пенициллина. Вечером, через 6 часов после инъ­екции, температура тела повысилась до 39,1°С, был озноб, а на коже появилась обильная пятнистая сыпь.

1. Тактика по дальнейшему обследованию больного?

2. Оценка действий врачей?

3. Как расценить обильную сыпь, появившуюся после начала лечения?

Парафимоз. Как осложнение гонореи. Произошло гематогенное распределение возбудителя из первичного очага в кожу. Дессиминорованная гонококковая инфекция. Врач неверно трактовал этиологию парафимоза.

№ 264 На прием обратился пациент со следующей клинической картиной: подострый ассиметричный артрит с максимальным вовлечением дистальных межфаланговых суставов левой кисти, три эрозии на коже головки полового члена диаметром до 1 см с фестончатыми границами, кератоконъюнктивит, гиперкератотические папулы ладоней и подошв, имеющие коническую форму.

1. Какие заболевания можно заподозрить у пациента?

2. Что будет являться основным при проведении дифференциального диагноза?

У больного можно заподозрить хламидиоз.При проведении диф диагноза необходимо использовать уретроскопический, ультразвуковой, бимануальный и другие методы. Возможна дессиминорованная гонококковая инфекция. Необходим мазок по граму, посев.

№ 265 У мужчины резкие боли в области правого яичка, лихорадка 38,5^о С, мошонка гиперемирована, отечна, что больше выражено справа. В ходе беседы с венерологом пациент сообщает, что несколько дней назад у него был «случайный» половой контакт, в ходе которого не был использован метод барьерной контрацепции. Также выясняется, что развитию данной клинической картины предшествовало появление слизисто-гнойных выделений из уретры и рези при мочеиспускании.

1. Какие два инфекционных заболевания, передающихся половым путем могут обусловить подобную картину?

2. Может ли более точное обозначение временного периода, прошедшего со времени полового контакта, помочь дифференциальному диагнозу?

3. Какие лабораторные исследования следует провести пациенту?

Трихомониаз. Хламидиоз. Инкубационный период в первом случае от 3 дней до 1 мес, а во стором - 2-3 недели. Нельзя лишь на основании временного интервала сказать о возбудители. Исследования - микроскопия, ПЦР, выявление возбудителя в культуре клеток, определение антигенов Chlamydia trachomatis. ИФА, микроиммунофлюорисценция, по Грамму, РСК, РПГА, РИФ. Метод латекс-агглютинации на АГ трихомонад.

№ 266 У пациента жалобы на скудные выделения из уретры, слизисто-гнойного характера, сопровождающиеся жжением. При микроскопическом исследовании отделяемого уретры обнаружены грамотрицательные диплококки в сочетании с трихомонадами. Пациенту была назначена терапия в следующем объеме: однократная инъекция клафорана – 1,0 г в/м и пятидневный прием тиберала 500 мг – 1 таблетка 2 раза в сутки. На второй день после инъекции клафорана субъективная симптоматика стихла, выделения уменьшились. Однако по окончании приема тиберала выделения из уретры возобновились в полном объеме.

1. Чем обусловлена данная ситуация?

2. Какой объем терапии следует рекомендовать пациенту?

Неадекватная терапия. Так как: Гонококки и другие инфекционные агенты этого заболевания персистируют внутри трихомонад во время лечения микробной инфекции. Внутри трихомонад гонококки могут размножаться настолько, что трихомонада гибнет, а гонококки освобождаются и становятся внеклеточными. Возможно и другое: сама трихомонада выбрасывает гонококки. При смешанной инфекции -- гонореи и трихомониаза -- влагалищные трихомонады являются резервуаром сохранения инфекционных агентов, отягощают заболевание и являются причиной рецидива сопутствующего трихомониазу заболевания. При смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции должно быть одновременное лечение обеих инфекций или сначала трихомониаза, а затем гонореи. Этот принцип лечения необходимо использовать и при других смешанных протозойно-микробных заболеваниях.

№ 267 На прием обратился мужчина с жалобами на зуд в заднем проходе, болезненность во время дефекации и вне ее, слизисто-гнойные выделения из заднего прохода. При осмотре: отечность складок наружного сфинктера, между ними - трещины с гнойным налетом. При микроскопии соскоба из межскладочного пространства обнаружены бобовидные грамотрицательные диплококки.

1. О каком диагнозе следует думать в первую очередь?

2. Какие заболевания следует включить в дифференциальный диагноз?

3. Чем может быть обусловлена подобная локализация инфекционного процесса?

Гонококковая инфекция. Гонорею следует дифференцировать с трихомонадной, хламидийной инфекцией. Герпесом, уреаплазма urealyticum. Вероятно, у больного имелись повреждения в бласти заденепроходного отверстия.

№ 268 У пациента в связи с жалобами на скудное слизистое отделяемое из уретры и дискомфорт при мочеиспускании взято отделяемое уретры для лабораторного исследования. При проведении прямого иммунофлюоресцентного исследования обнаружена Chlamydia trachomatis. Пациенту был назначен курс монотерапии доксициклином 200 мг в сутки в течение 10 дней. По истечении 7 дней жалобы у пациента изменились. Выделения из уретры его более не беспокоили. Однако кожа головки полового члена покрылась очажками отечной гиперемии, с фестончатыми краями, белесоватым налетом, сопровождавшимися зудом. Кроме того, появились жалобы на учащение стула.

1. Чем обусловлено изменение клинической картины?

2. Какие препараты следует дополнительно назначить пациенту?

Данная клиническая картина может быть обусловлена урогенитальным кандидозом. На фоне применения АБ происходит генерализация процесса. С этим и связана нарушенная функция ЖКТ. Неодходимо назначение препаратов группы имидазола (иконазол, клотримазол) и противогрибковых антибиотиков (нистатин, леворин).

№ 269 На прием обратился 36-летний мужчина с жалобами на незначительные выделения из уретры, покраснение губок уретры и дискомфорт при мочеиспускании. При сборе анамнеза выяснилось, что 7 дней назад он пользовался услугами представительницы коммерческого секса, не используя презерватив. В отделяемом уретры обнаружены грамотрицательные диплококки. Пациент готов получить терапию в нужном объеме, однако через две недели он по контракту улетает в латиноамериканскую страну, где у него не будет возможности наблюдения у венеролога.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Ваша тактика по ведению пациента?

3. Какое еще венерическое заболевание необходимо иметь в виду при решении вопроса об объеме терапевтических мероприятий?

Гонорея. Лечение – например, цефиксим 400 мг внутрь однократно или, скажем, левофлоксацин 250 мг внутрь однократно. Необходимо выявление сопутствующих инфекций и их одновременное лечение. Возможно, у пациента может быть хламидийная инфекция. Необходимо учитывать, что к АБ чувствительны лишь внутриклеточные формы. ЭТ и персистирующие формы не чувствительны к АБ. Тетрациклины, макролиды. Монотерапия должна быть рассчитана на 6-7 циклов развития хламидий (не менее 2 недель). Препараты пенициллиновой группы способствуют трансформации хламидий в персистирующие и абберантные формы. Иммунотерапия при хронических и персистирующих формах.

№ 270 У пациента клинически и при бактериоскопии диагностирована свежая гонорея. При сборе анамнеза выясняется, что пациент с детства страдает атопическим дерматитом, находящемся в данный момент в стадии ремиссии. Кроме того, при применении любых антибактериальных средств, прежде всего сульфаниламидных препаратов, отмечает появление генерализованной кожной сыпи, а также затруднение дыхания, проходящее от ингаляционного применения стероидов.

1. Какое атопическое заболевание, помимо атопического дерматита, отмечается у пациента?

2. Какую лечебную тактику следует избрать в данном случае?

При лекарственной непереносимости у больных с атопическим дерматитом причинно-значимыми аллергенами являются антибиотики (в 90% случаев) - пенициллин и его полусинтетические производные, сульфаниламидные препараты, местные анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В. Непереносимость лекарственных препаратов может проявляться в виде обострений атопического дерматита, отека Квинке и крапивницы, приступов затрудненного дыхания. У пациента вероятно еще имеется Атопическая бронхиальная астма. Лечение – можно использовать АБ тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин), АБ-макролиды (эритромицин, макропен), аминогликозиды, цефалоспорины. Неспецифическая иммунотерапия. Биогенные стимуляторы и ферменты.

№ 271 Больной П., 40 лет, 6 месяцев назад стал отмечать повышение температуры тела до 39,4^о С. в течение нескольких дней присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой. В то же время температура стала субфебрильной. Через 1 месяц вновь повысилась температура, появились боли в верхних отделах грудной клетки справа, слабость, ночные поты. При госпитализации беспокоили слабость, головная боль, кашель со скудной мокротой. При осмотре больной истощен, бледен, на лице эритематозная сыпь, заднешейные, подмышечные и паховые лимфоузлы увеличены. Температура тела 39,2^о С, над легкими с обеих сторон слышны сухие хрипы. Проводилась дифференциальная диагностика между туберкулезом легких и обострением хронического бронхита. Состояние больного продолжало ухудшаться. В связи с жалобами на мокнущие высыпания в области ушной раковины, эритематозную сыпь на лице и белый налет на слизистых щек и языке консультирован дерматологом. При этом из отделяемого из кожи ушной раковины и с поверхности кожи лица выделены Aspergillus niger, а со слизистой щек и языка - Candida albicans. После консилиума специалистов и получения результатов специфических лабораторных исследований назначен постоянный прием азидотимидина (АЗТ).

1. Какие специфические лабораторные исследования были проведены?

2. Ваш предполагаемый диагноз и тактика дальнейшего обследования?

Было проведено микробиологическое исследование на обнаружение грибковой инфекции. Микроскопия с гидроксидом калия, посев на среды для грибов. ВИЧ инфекция. Кандидоз рта и глотки. Аспергиллез кожи. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких – развивается при выраженном иммунодифиците. Индикаторное заболевание. Необходимо обследование этих и других внутренних органов. Лечение грибковых поражений кожи и слизистых оболочек проводится кетоконазолом, орунгалом другими системными антимикотическими препаратами. В резистентных и особо тяжелых случаях используют внутривенные вливания миконазола или амфотерицина В. Исследование на подтверждение ВИЧ – первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса происходит из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, слюны, мокроты, мочи, кала. Метод ДНК-зондов – получаем клонированные участки вирусного генома, меченые радиоактивными маркерами или ферментативными зондамию Выявление АТ к ВИЧ – ИФА, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация. Обнаружение антигенов ВИЧ – ПЦР – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме.

№ 272 Больной К., 30 лет, 9 месяцев назад почувствовал ухудшение самочувствия, температура тела повысилась до 38^о С, похудел. При обращении к врачу выявлен инфильтративный туберкулез левого легкого. При осмотре дерматологом обращает на себя внимание трофическая язва в области правой ягодицы, гиперемия и выраженный белый налет на слизистой оболочки полости рта, углах рта, желтый цвет, дистальная деформация и исчерченность ногтевых пластинок стоп. При обследовании отделяемого с поверхности слизистых оболочек полости рта выделена Candida albicans, при исследовании ногтевых пластинок стоп выделен Trichophyton rubrum, уровень CD4-лимфоцитов 0,49 х 10⁹ /л, CD8-лимфоцитов 1,25 х 10⁹ /л, отношение CD4- и CD8-клеток равно 0,39.

1. Ваш диагноз и тактика обследования?

ВИЧ инфекция. Кандидоз рта и глотки. Онихомикоз, вызванный Trichophiton rubrum. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких – развивается при выраженном иммунодифиците. Индикаторное заболевание. Необходимо обследование этих и других внутренних органов. Лечение грибковых поражений кожи и слизистых оболочек проводится кетоконазолом, орунгалом другими системными антимикотическими препаратами. В резистентных и особо тяжелых случаях используют внутривенные вливания миконазола или амфотерицина В. Исследование на подтверждение ВИЧ – первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса происходит из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, слюны, мокроты, мочи, кала. Метод ДНК-зондов – получаем клонированные участки вирусного генома, меченые радиоактивными маркерами или ферментативными зондамию Выявление АТ к ВИЧ – ИФА, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация. Обнаружение антигенов ВИЧ – ПЦР – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме.

№ 273 Больной Р., житель Ташкента, 35 лет, считает себя больным в течение 4 месяцев, когда появился жидкий стул до 3-4 раз в сутки, температура тела повысилась до 38,3 С. К врачам не обращался, лечился эритромицином без эффекта. Месяц назад обратился к участковому врачу, диагностирован "грипп". Так как выздоровление не наступало больного госпитализировали в стационар, где была произведена пункция костного мозга и в пунктате обнаружены лейшмании. Направлен на консультацию к дерматологу по поводу кожных высыпаний. При осмотре на коже голеней, живота имеются пятна и узелки красно-коричневого цвета с четкими краями, кожа в области очагов поражения уплотнена и отечна.

1. Ваш диагноз и тактика обследования?

ВИЧ-инфекция. Лейшманиоз. Кожные высыпания - саркома Капоши, хотя не исключено, что это проявления лейшманиоза. Нужно обрить более подробное внимаение на сами папулы и их расположение. Лейшманиозный бугорки – вокруг первичного очага дочерние лейшманиомы. Исследование на подтверждение ВИЧ – первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса происходит из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, слюны, мокроты, мочи, кала. Метод ДНК-зондов – получаем клонированные участки вирусного генома, меченые радиоактивными маркерами или ферментативными зондамию Выявление АТ к ВИЧ – ИФА, иммуноблотинг, радиоиммунопреципитация. Обнаружение антигенов ВИЧ – ПЦР – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме. Саркома Капоши – лучевая диагностика позволяет выявить поражение внутренних органов, лечим (облегчаем состояние) лучевая терапия, криодеструкция, электрокоагуляция, поли-( интерферон альфа, винкристин) или монохимиотерапия (винбластин, этопозид).