Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 10. Инфекционные и инвазивные поражения органов чувств

сетчатки заметна экссудация в стекловидное тело, которая сочетается с воспалением переднего сегмента. Процесс рубцевания очага замедлен. Процесс часто двусторонний и рецидивирующий. Рецидивы могут осложняться эндофтальмитом с массивными кровоизлияниями в стекловидное тело и отслойкой сетчатки.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – внутриглазная жидкость, кровь.

Библиографический список

Антибактериальная терапия [Текст]: практ. руководство / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М.: НИИАХ СГМА, 2000. − 191 с.

Внутриглазнаяраневаяинфекция[Текст]:руководстводляврачей / А.М. Южаков, Р.А. Гундорова, В.В. Нероев [и др.]. – М.: Мед. информ.

агентство, 2006. – 240 с.

Глазные болезни [Текст]: учебник / под. ред. В.Г. Капаевой. – М.:

Медицина, 2002. – 560 с.

Донецкая, Э.Г.-А. Основы клинической бактериологии [Текст]: учеб. пособие / Э.Г.-А. Донецкая, Н.И. Зрячкин. – Саратов: Саратов: Изд-во Сарат. гос. мед. ун-та, 2009. – 172 с.

Донецкая, Э.Г.-А. Основы клинической вирусологии [Текст]: учеб. пособие / Э.Г.-А. Донецкая, Н.И. Зрячкин. – Саратов: Саратов: Изд-во Сарат. гос. мед. ун-та, 2008. – 86 с.

Донецкая, Э.Г.-А. Основы клинической микологии [Текст]: учеб. пособие / Э.Г.-А. Донецкая, Н.И. Зрячкин. – Саратов: Саратов: Изд-во Сарат. гос. мед. ун-та, 2008. – 104 с.

Донецкая, Э.Г.-А. Основы клинической микробиологии [Текст]: учеб. пособие / Э.Г.-А. Донецкая, И.Г. Швиденко, Г.М. Шуб. – 2-е изд. перераб. и доп. – Саратов: Изд-во Сарат. гос.

мед. ун-та, 2009. – 80 с.

Донецкая, Э.Г.-А. Основы клинической паразитологии [Текст]: учеб. пособие / Э.Г.-А. Донецкая, Н.И. Зрячкин. – Саратов: Саратов: Изд-во Сарат. гос. мед. ун-та, 2008. – 88 с.

Инфекционные болезни с поражением органов зрения (клиника, диагностика) [Текст]: руководство для врачей / Ю.В. Лобзин, В.М. Волжанин, Ю.П. Финогеев [и др.]. – СПб.: Фолиант, 2003. – 208 с.

411

Руководство по клинической микробиологии

Майчук, Ю.Ф. Аллергические заболевания глаз [Текст] / Ю.Ф. Майчук. – М.: Медицина, 1983. – 224 с.

Майчук, Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз [Текст] / Ю.Ф. Май-

чук. – М.: Медицина, 1981. – 272 с.

Майчук, Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз [Текст] / Ю.Ф. Майчук­ . – М.: Медицина, 1988. – 288 с.

Марри, П.Р. Клиническая микробиология [Текст]: краткое руководство / П.Р. Марри, И.Р. Шей. – М.: Мир, 2006. – 425 с.

Офтальмология[Текст]:нац.руководство/подред.С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. – 944 с.

Руководство по медицинской микробиологии [Текст] / под ред. А.С. Лабинской, Е.Г. Волиной. Кн. 3, т. 1, 2. – М.: БИНОМ, 2013–2014.

Шкарин, В.В. Новые инфекции: систематизация, проблемы, перспективы [Текст] / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена. – Н. Новгород: Издво Нижегор. гос. мед. академии, 2012. – 512 с.

10.2. Инфекционные и инвазивные поражения органов слуха

За последние 15–20 лет частота инфекционных поражений уха, горла, носа и околоносных пазух значительно возросла, что связано с ухудшением экологической обстановки, широким распространением инвазивных методов лечения и диагностики, нерациональным использованием химиотерапевтических препаратов. Оториноларингология остается одной из наиболее проблемных областей применения антибиотиков, что определяется прежде всего значением этих инфекций в структуре общей инфекционной заболеваемости. Важность данной проблемы возрастает по мере увеличения случаев резистентности распространенных возбудителей заболеваний к назначаемым антимикробным средствам.

Острые респираторные заболевания относятся к группе наиболее распространенных инфекционных поражений респираторного тракта. Чаще всего острые респираторные заболевания протекают в легкой или среднетяжелой форме. Однако они могут вызвать и серьезные осложнения, особенно со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, почек, надпочечников. По данным Всемирной организации здравоохранения,

412

Глава 10. Инфекционные и инвазивные поражения органов чувств

частота возникновения острых респираторных заболеваний у детей младше пяти лет составляет в мире в среднем 4–9 эпизодов в год.

Особенно распространены паратонзиллярные абсцессы и паратонзиллиты. В структуре острых гнойных процессов в ЛОР-органах они занимают особое место в связи с угрозой развития тяжелых осложнений, а также высокой частотой встречаемости антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, вызвавших данный процесс.

Воспалительные заболевания уха широко распространены, и частота их возникновения постоянно возрастает. Они встречаются во всех возрастных группах и характеризуются разнообразием клинических проявлений. Их раннее распознавание необходимо для своевременного проведениялечебных,реабилитационныхипрофилактическихмероприятий.

Вряду острых гнойных воспалительных заболеваний ЛОР-ор- ганов особое место принадлежит острому гнойному риносинуситу.

Вструктуре заболеваемости при ЛОР-патологии острый синусит занимает до 10%. Он является одним из наиболее широко распространенных заболеваний у детей.

Внастоящее время в инфекционной оториноларингологии актуальна проблема микотических инфекций. Увеличение числа микозов обусловлено рядом причин, и в первую очередь это нерациональная химиотерапия, длительное использование глюкокортикоидных гормонов и других иммуносупрессивных препаратов, иммунодефицитные состояния, сопутствующие тяжелые соматические заболевания. Грибковые поражения уха протекают тяжелее, чем другие воспалительные процессы той же локализации, и могут явиться причиной возникновения первичного очага висцерального микоза и даже сепсиса.

Инвазии стали серьезной медицинской проблемой в оториноларингологии, прежде всего в связи с происходящим каждый год расширением ареала как возбудителей, так и переносчиков инфекций, что связано с развитием международных связей, туризма, способствующих завозу из тропических стран в Европу многих паразитов.

Микозыипаразитарныеинвазииприобрелиособуюактуальность как СПИД-ассоциирированная патология.

10.2.1. Инфекционные поражения уха бактериальной этиологии

Воспалительные заболевания уха бактериальной этиологии широко распространены, и их частота постоянно возрастает. Они встречаются во всех возрастных группах и характеризуются разнообрази-

413

Руководство по клинической микробиологии

ем клинических проявлений. Их раннее распознавание обусловливает своевременное­ проведение лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий.

Возбудители инфекций уха: бактерии – Pseudomonas spр., Staphylococcus aureus, альфа-гемолитический стрептококк, Proteus spр., Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphtheria, Haemophilus influenzae, Morаxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniaе, неферментирующие грамотрицательные бактерии Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Klebsiella рneumoniaе.

10.2.1.1. Инфекционные поражения наружного уха бактериальной этиологии

Отит – воспаление какого-либо отдела уха.

Различают наружный ограниченный (фурункул наружного слухового прохода) и диффузный отит.

Диффузныйнаружныйотит–разлитойгнойно-воспалительный процесс кожи наружного слухового прохода, который имеет тенденцию к распространению на подкожный слой, костный отдел и реже – на барабанную перепонку.

Этиологическим фактором чаще всего являются Pseudomonas aeruginosa и Streptococcus pyogenes.

Для инфекции характерны острая и хроническая формы. Острая форма характеризуется болезненностью при надавли-

вании на козелок, зудом кожи и гнойным выделением из уха. Гиперемия и инфильтрация участков кожи уха наиболее выражена в пере- пончато-хрящевой части наружного слухового прохода. При осмотре более глубоких участков в середине располагается кашицеобразная масса, которая состоит из слущеного эпидермиса и гноя, имеющего гнилостный запах. Выявляется умеренная гиперемия барабанной перепонки (мирингит).

Хроническая стадия характеризуется менее выраженными симп­ томами. Клинически проявляется утолщением кожи слухового прохода и барабанной перепонки, возникающим как следствие воспалительной инфильтрации.

Фурункул наружного слухового прохода– острое гнойно-некроти-

ческое воспаление волосяного фолликула или сальной железы и окружающей ткани. Инфекция развивается в перепончато-хрящевом отделе наружногослуховогопрохода.Местомлокализациифурункуламожетбытьлюбая

414

Глава 10. Инфекционные и инвазивные поражения органов чувств

стенканаружногослуховогопрохода.Входеинфекционногопроцессакожа гиперемируется, что суживает слуховой проход. Инфекция кожи распространяется на мягкие ткани, которые окружают ушную раковину.

В ходе инфекционного процесса регистрируется увеличение регионарных околоушных лимфатических узлов. Процесс по длительности продолжается около недели. В последний день на верхней части фурункула происходит гнойное расплавление кожи, и некротический стержень вместе с током гноя выходит в наружный слуховой проход.

Рожистое воспаление наружного уха – острое инфекционное заболевание кожи и подкожной клетчатки, которое поражает поверхностную лимфатическую систему наружного уха и тканей к ней прилегающих. Этиологическим фактором является бета-гемолитический стрептококк группы А. Кожа ушной раковины подвергается выраженной инфильтрации, гиперемируется. Образуется валик, отгораживающий пораженный участок от здоровой кожи.

В ходе процесса воспаление распространяется на область сосцевидного отростка. Заболевание может длиться от пяти дней до нескольких недель.

Экзема наружного уха – воспалительное хроническое рецидивирующее заболевание, связанное с инфицированием кожи ушной раковины и наружного слухового прохода. Источником возникновения инфекции являются гнойные выделения, образующиеся в результате острого или хронического отита.

Различают острую и хроническую формы экземы. Острая форма связана с вовлечением в процесс поверхностных слоев кожи. Хроническая форма возникает при поражении более глубоких слоев.

В ходе инфекционного процесса на коже уха появляются мелкие пузырьки с серозным содержимым, при спонтанном вскрытии которых серозная жидкость вытекает, и кожа постепенно мокнет. При подсыхании на мокнущей коже появляются корки, переходящие в пробку, закрывающую наружный слуховой проход.

При присоединении вторичной инфекции развивается ограниченный диффузный наружный отит.

Хондроперихондрит ушной раковины – воспаление надхрящ-

ницы, при котором в инфекционный процесс вовлекается кожа наружного слухового прохода и ушной раковины, протекающее как ограниченный или диффузный процесс. Этиологическим фактором является

Pseudomonas aeruginosa.

415

Руководство по клинической микробиологии

Выделяют серозный и гнойный хондроперихондриты.

Вначале появляется боль в области ушной раковины или наружного слухового прохода. Кожа уха становится бугристой и припухлой. Припухлость распространяется по ткани ушной раковины. Далее в ходе процессаобразуетсягнойныйэкссудат,чтоприводиткгнойномурасплавлению хрящевой ткани с отторжением некротической массы. При излечении происходит рубцевание и сморщивание ушной раковины.

10.2.1.2. Инфекционные поражения среднего уха бактериальной этиологии

Острый гнойный средний отит – это острое гнойное воспале-

ние слизистой оболочки барабанной полости, при котором в процесс вовлекаются все отделы среднего уха.

Этиологическими факторами отита чаще всего выделяется монофлора – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.

Определенную роль в этиологии играет Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Chlamydia pneumoniaе.

Этиопатогенез. Возбудитель проникает в среднее ухо тубарным путем, но возможны гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции.

В патогенезе преобладают явления экссудации и пролиферации, ярко выражен отек слизистой оболочки. В ходе процесса образуются лимфоцитарный и лейкоцитарный инфильтраты. В это время происходит сильное уплотнение слизистой оболочки уха. Барабанная полость наполняется экссудатом, что ведет к нарушению процессов подвижности слуховых косточек и развитию кондуктивной тугоухости.

Этиологическим фактором среднего отита чаще всего являются

Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.

Острый гнойный средний отит – стадийный процесс, выделя-

ют три его стадии:

1.Неперфоративная стадия характеризуется тем, что слизистая оболочка в барабанной полости становится отечной и инфильтрированной, увеличивается в размере и блокирует отверстие слуховой трубы.

Вухе возникает боль, которая иррадирует в зубы, висок и голову.

2.Перфоративная стадия наступает через 3–4 дня от начала заболевания. В этой стадии происходит прободение барабанной перепонки,

416

Глава 10. Инфекционные и инвазивные поражения органов чувств

выделение гнойно-слизистого содержимого из наружного слухового прохода. Отмечается сильное гноетечение. Выделения из уха обильные, слизисто-гнойные с примесью крови.

3. Если болезнь протекает доброкачественно, то она переходит в репаративную стадию. Прекращается гноетечение и перфорация спонтанно закрывается. Боль в ухе стихает, улучшается самочувствие больного. Заболевание длится обычно не более трех недель.

Острый гнойный средний отит часто является следствием таких инфекционных болезней, как скарлатина и туберкулез.

Мастоидит–этоосложнениеострогогнойногосреднегоотита,за- ключающееся в распространении гнойно-воспалительного процесса на перегородки между ячейками сосцевидного отростка, с последующим их расплавлением и образованием полости в сосцевидном отростке, заполненной гноем. Осложнение, аналогичное мастоидиту, но развивающееся у детей до 2–3-летнего возраста, когда неполностью сформирована клеточная структура сосцевидного отростка, называется антритом.

Мастоидит и антрит – одно из наиболее частых осложнений острого гнойного среднего отита. На первой экссудативной стадии в инфекционный процесс вовлекаются слизистая оболочка и надкостница ячеек сосцевидного отростка. Область ячейки заполняется экссудатом, слизистая оболочка утолщается. Наступающая следом вторая стадия связана с нарастанием пролиферативных изменений, которые распространяются на сосцевидный отросток. Происходит разрушение костной ткани, и перегородки между ячейками некротизируются, ячейки сливаютсяиобразуетсяоднаполость,заполненнаягноем,чтоможетпривести к формированию эмпиемы сосцевидного отростка. Если процесс разрушения костной ткани доходит до твердой мозговой оболочки средней или задней черепной ямки, то возникают внутричерепные осложнения.

По клеточным пространствам шеи гной достигает средостения, что может закончиться возникновением медиастинита. При избыточной пневатизации височной кости могут появляться атипичные формы мастоидита. Если инфекционный процесс распространяется на основание скулового отростка, то возникает зигоматицит; если на поверхность височной кости, – сквамит; если гной распространяется из сосцевидного отростка в пирамиду височной кости, – петрозит.

Этиологическим фактором антрита чаще всего являются

Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.

417

Руководство по клинической микробиологии

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – гнойное отделяемое, кровь.

10.2.1.3. Инфекционные поражения внутреннего уха бактериальной этиологии

Лабиринтит возникает, когда возбудитель проникает в лабиринт, чаще всего гематогенным путем, через окна лабиринта при остром гнойном среднем отите, водопроводы лабиринта, или при травме. Различают тимпаногенный, менингогенный, травматический, гематогенный лабиринтиты.

Эпидемиология:

• источник инфекции:

– эндогенная микрофлора из полости носа и носоглотки иммунокомпроментированного человека;

– больной человек (из полости носа и носоглотки);

– бактерионоситель (из полости носа и носоглотки);

• пути передачи:

–эндогенный – проникает в лабиринт через лабиринтное окно, фистулу лабиринта и другими путями, из субарахноидального пространства в лабиринт через внутренний слуховой проход;

–гематогенный – при наличии очагов в макроорганизме;

–контактный (травматический) возникает при различных травмах черепа, операционном вмешательстве;

• восприимчивый коллектив – восприимчивы дети и взрослые. Тимпаногенный лабиринтит чаще всего является осложнением

хронического или острого среднего отита.

Ограниченный лабиринтит чаще всего возникает при фистуле лабиринта, что является осложнением хронического гнойного среднего отита, сопровождающегося развитием кариеса и холестеатомы.

Диффузный лабиринтит – это воспаление всего лабиринта. Возбудитель проникает в лабиринт через лабиринтное окно, фистулу лабиринта и другими путями.

Некротический лабиринтит чаще всего является следствием туберкулеза, скарлатины. В патогенезе – на фоне интоксикации происходит тромбирование кровеносных сосудов лабиринта, что приводит к нарушению трофики.

Гематогенный лабиринтит возникает при различных инфекциях (скарлатина). В процесс вовлекаются оба лабиринта. Следствием

418

Глава 10. Инфекционные и инвазивные поражения органов чувств

двустороннего гематогенного лабиринтита является глухота. Если подобный воспалительный процесс разовьется у ребенка в возрасте до 2–3 лет, то следствием этого может быть отсутствие развития речи (сурдомутизм).

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – гнойное отделяемое, кровь.

10.2.2.Микозы уха

10.2.2.1.Микотический пенициллезный наружный отит

Наружный микотический пенициллезный отит – гнойно-раз-

литой воспалительный процесс кожи наружного слухового прохода, который имеет тенденцию к распространению на костный отдел, подкожный слой и реже – на барабанную перепонку.

Возбудители – грибы рода Penicillium.

Эпидемиология:

• источник инфекции – больной человек;

• пути передачи:

– воздушно-капельный;

– эндогенный – по поверхности наружного слухового прохода;

• восприимчивый коллектив – иммунокомпроментированные

люди.

Этиопатогенез и клинические проявления.

При плесневом (пенициллезном) воспалении микотические поражения локализуются в области костной части наружного слухового прохода и на барабанной перепонке.

При пенициллезном наружном отите отмечают гиперемию костного отдела наружного слухового прохода и инфильтрацию барабанной перепонки. Барабанная перепонка при плесневом микозе, после снятия патологического отделяемого, местами кровоточит. На перепонке можно обнаружить мелкие грануляции. Отделяемое имеет вид пробок, иногда порошкообразнойконсистенцииичерно-серогоцвета.Возможноналичие серозного жидкого отделяемого в наружном ухе. На стенках наружного слухового прохода на фоне скудного серозного экссудатапоявляются жел- товато-белые корочки, мягкой консистенции, которые легко снимаются. Отмечаются очаги гиперемии и инфильтрации кожи ушной раковины и заушной области, покрытые патологическим отделяемым. Микотический процесс имеет тенденцию к распространению на ушную раковину.

419

Руководство по клинической микробиологии

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – гнойное отделяемое из уха.

10.2.2.2. Микотический пенициллезный средний отит

Микотический пенициллезный средний отит – поражение слизистой оболочки барабанной полости грибами рода Penicillium.

Возбудитель – грибы рода Penicillium.

Эпидемиология:

1.Источник инвазии – предметы окружающей среды.

2.Пути передачи:

А. Наиболее часто микроорганизмы проникают в среднее ухо тубарным путем – через слуховую трубу. Последняя, как известно, выстлана мукоцилиарным эпителием, движение ворсинок которого направлено к носоглотке.

Б. Второй путь – трансмеатальное инфицирование среднего уха – предполагает наличие бытовой или боевой травмы с образованием травматической перфорации барабанной перепонки, через которую микроорганизмы из слухового прохода проникают непосредственно в барабанную полость.

В. Третий путь инфицирования среднего уха – это гематогенный занос инфекции в его структуры, что иногда случается при детских инфекциях (кори и особенно скарлатине), гриппе и тифах.

Г. Четвертый путь возникновения острого среднего отита – ретроградный, из ячеек сосцевидного отростка при так называемых первичных мастоидитах (например, травматического происхождения).

3. Восприимчивый коллектив – дети и взрослые.

Клинические проявления микотических поражений среднего уха грибами рода Penicillium имеют ряд особенностей:

–периодически появляющиеся обильные выделения из уха;

–неприятные ощущения полноты в слуховом проходе; заложенность, шум в ухе;

–при плесневом микозе (пенициллезном) в процесс вовлекается костный отдел наружного слухового прохода, кожа которого становится инфильтрированной и гиперемированной;

–часто при микозах среднего уха образуются мелкие грануляции, которые легко удаляются; признаком отомикоза пенициллиозной этиологии является наличие нескольких перфораций в барабанной перепонке;

–наличие специфического отделяемого при плесневом микозе

среднего уха, которое имеет неприятный резкий запах.

420