71.Гипогликемическая кома: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

ЭТО - Тяжелое осложнение СД, развивающееся при быстром снижении содержании глюкозы в крови, сопровождается резким снижением утилизации глюкозы мозговой тканью.

Этиология: передозировка препаратов инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов; нарушение диеты на фоне инсулинотерапии; значительная физ нагрузка, психическая травма; наличие диабетической нейропатии; наличие сопутствующей сердечной недостаточности, печеночно-почечной недостаточности; прием больших доз несахароснижающих препаратов (бета-адреноблокаторов, салицилатов), алкоголя на фоне инсулинотерапии.

Патогенез: развивается при снижении содержания глюкозы в крови менее 2,8 ммоль/л натощак и снижении уровня глюкозы менее 2,2 ммоль/л через 3-4 ч после приема пищи. Снижение утилизации глюкозы клетками ГМ, дефицит мозговых клеток, нарушение ОВР в нейронах, гипоксия, изменение клеток мозга, => может быть отек, некроз участков ГМ.

Клиника: 1стадия - утомляемость, мышечной слабостью, возможным снижением АД. 2 стадия - резкая слабость, головокружение, головная боль, чувство голода, тошнота, тремор пальцев рук, парестезии кончика языка, подбородка, преходящая диплопия, сердцебиение, иногда рвота. 3 стадия - резко выраженное беспокойство, состояние, напоминающее алкогольное опьянение или психоз с галлюцинациями, бредом, агрессивностью; дезориентация во времени, пространстве; немотивированные поступки, страх. 4 стадия - усиливается дрожь, возникает двигательное возбуждение, появляются симптомы Бабинского, клонические и тонические судороги, которые могут перейти в эпилептический припадок. Затем психомоторное возбуждение сменяется оглушенностью, быстро переходящей в сопор и кому.

Диагностика: Снижение уровня глюкозы, аглюкозурия, на ЭКГ синусовая тахикардия, депрессия сегмента ST, удлинение интервала Q-T, инверсия зубца Т.

Лечение: в/в введение глюкозы 40%, сладкий чай, лимонад. Если нет сознания 5%глюкоза, 1 мл глюкагона в/м, 0,5-0,1% адреналин.

72.Тиреотоксикоз: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Это - клинический синдром, обусловленный действием избытка тиреоидных гормонов на различные ткани, органы и системы организма.

Этиология и Классификация

A.  усиленная секреция тиреоидных гормонов: - диффузный токсический зоб (ДТЗ)/ многоузловой токсический зоб/ тиротоксическая аденома /йодиндуцированный тиреотоксикоз/ ТТГ - секретирующая аденома гипофиза (тиреотропинома)/синдром неадекватной секреции ТТГ (избирательная резистентность ТТГ-секретирующих клеток гипофиза к тиреоидным гормонам)/рак щитовидной железы;

Б. деструкция ткани щитовидной железы: - подострый тиреоидит /безболевой (послеродовый) тиреоидит /аутоимммунный тиреоидит;

B.  нетироидная продукция тиреоидных гормонов: - трофобластические опухоли/функционирующие метастазы рака щитовидной железы;

Г. Ятрогенный тиреотоксикоз: - передозировка препаратов тиреоидных гормонов /амиодароновый тиреоидит.

Патогенез: В основе развития-аутоиммунные нарушения. ДТЗ-органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характерно появление в сыворотке крови тиреоидстимулирующих антител, связываются с рецепторами ТТГ на тиреоцитах и стимулируют секрецию тиреоидных гормонов. повышенный уровень тиреоидных гормонов влияет на метаболические процессы. Тиреотоксикоз- повышением основного обмена за счет увеличения потребления кислорода тканями, усиления активности ферментных систем и окислительных реакций.

Клиника: жалобы на нервозность, повышенную возбудимость, потливость, чувство внутреннего напряжения, неспособность сосредоточиться, похудание на фоне повышенного аппетита, тремор тела и конечностей, мышечную слабость, учащенное сердцебиение, одышку, перебои в работе сердца, повышение АД.

Диагностика: Кожа теплая, влажная. Потливость, гиперпигментация складок кожи в местах трения, крапивница, следы расчесов. Возможна алопеция. НС: депрессия. Тремор вытянутых и раздвинутых пальцев рук, закрытых век, языка, всего тела. ССС.  приподнимающий верхушечный толчок, расширение границы относительной сердечной тупости влево. Тоны громкие, I тон на верхушке усилен. акцент II тона над легочной артерией. синусовая тахикардия, ЧСС 150 в минуту и более, фибрилляция предсердий, увеличение пульсового давление. ЖКТ - спастические запоры. В тяжелых случаях поражается печень. У женщин нарушения менструального цикла. У мужчин снижаются либидо, потенция. Щитовидка увеличена. Критерии тяжести: легкая: ЧСС не превышает 80-100 уд. в минуту, снижение массы тела от 10 до 15%; средней тяжести: ЧСС 100-120 уд. в минуту, снижение массы тела от 15 до 30%; тяжелая: ЧСС более 120 уд. в минуту, снижение массы тела более 30% и развитие осложнений.

Кровь на гормоны - низкий ТТГ и повышение свободного Т₄ и свободного Т₃. Определение уровня антител к ткани железы с целью установления причины тиреотоксикоза. УЗИ - размеры, объем долей, наличие диффузного увеличения или узлообразования. Сцинтиграфия-наличие автономного гиперфункционирующего узла, множественных узлов, накапливающих радиофармпрепарат.

Лечение: 1. Комплексная медикаментозная терапия- тиреостатики (мерказолил, тиамазол, метимазол). 2. Резекция щитовидной железы или удаление очагов эктопической секреции тироидных гормонов. 3. Лечение радиоактивным йодом.