19.Астматический статус (жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы): определение, этиология, пато­генез, клиника, диагностика, лечение.

Астматический статус —осложнение бронхиальной астмы, характеризующееся отсутствием чувствительности к препаратам, применяющимся для снятия приступа заболевания, и прогрессирующим нарушением бронхиальной проходимости, выраженным расстройством дыхания вплоть до комы. В основе: стойкий спазм бронха, выраженный отек слизистой оболочки, наличие вязкой мокроты, перекрывающей его просвет.

Этиология:

• Отсутствие базисной терапии в лечении бронхиальной астмы

• Бесконтрольный прием бета-2-агонистов

• Массивное воздействие аллергенов

• Прием лекарств (для снижения АД, НПВС), способных вызвать приступ бронхиальной астмы, который без лечения или при массивном приеме способен перейти в астматический статус.

• Присоединение острого или обострение хронического воспалительного процесса.

Патогенез: блокада ß-адренергических рецепторов, дефицит эндогенных катехоламинов, респираторный ацидоз.нарушается нормальная проходимость бронхиол. вдох обычно не нарушен, а выдох затруднен. расширение альвеол и нарушение их вентиляции. Обмен газов нарушен. Гиповентиляция- альвеолярный газ содержит меньше О₂ и больше СО₂. развитие острой легочной эмфиземы. Общий объем легких возрастает, и газообмен ухудшается. Крайне расширенные альвеолы могут повредиться - разрыв с образование пневмоторакса, эмфиземы средостения и подкожной клетчатки.

Клиника:

1 стадия (отсутствие чувствительности к бета-2 агонистам (бронхорасширяющим препаратам), отсутствие вентиляционных расстройств):

• тревожен, испуган, но в сознании;

• удушье;

• затруднение выдоха;

• Поза – сидя или стоя с опорой руками на стул или кровать, с наклоном корпуса вперед;

• мучительный, непродуктивный кашель без мокроты;

• хрипы в груди (свистящее дыхание);

• посинение носогубного треугольника;

• участие в акте дыхания дополнительной дых мускулатуры (втяжение межреберных промежутков);

• газовый состав крови в пределах нормальных значений.

2 стадия (стадия « немого легкого», стадия нарастания вентиляционных расстройств):

• усугубление симптомов первой стадии;

• в сознании, но заторможен;

• грудная клетка раздута, в положении максимального вдоха, движения ее редки и практически не заметны;

• западение над- и подключичных ямок;

• посинение кожных покровов (губ, пальцев);

• снижение АД;

• пульс частый, слабый, аритмичный;

• за счет закупорки мокротой просвета бронхов выключаются некоторые участки легкого (« немое легкое»), дефицит кислорода и углекислого газа много.

3 стадия (выраженны вентиляционные нарушения, стадия гиперкапнической комы):

• утрата контакта с медперсоналом, судороги, кома;

• дыхание редкое, поверхностное или отсутствует;

• пульс слабый;

• падение АД;

• снижение кислорода, выраженное увеличение углекислого газа в организме.

Диагностика

• резко выраженное удушье, свистящее дыхание, мучительный непродуктивный кашель.

• вынужденная поза пациента, посинение кожи, втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок; выслушивание легких фонендоскопом (сухие свистящих хрипов, удлинение выдоха на первой стадии, в последующем – появление « немых» участков легкого, не участвующих в акте дыхания).

• Отсутствие эффекта от бета-2-агонистов

• Изменения газового состава крови

• Пикфлоуметрия –снижение объема выдыхаемого воздуха в аппарат – пикфлоуметр.

• консультация пульмонолога, реаниматолога.

Лечение

• Глюкокортикостероидные гормоны улучшение бронхиальной проходимости путем устранения спазма, отека и подавления выработки слизи.

• Короткие метилксантины –для улучшения бронхиальной проходимости.

• Для восполнения дефицита жидкости – растворы глюкозы, плазмозамещающие растворы.

• прямые антикоагулянты.

• Кислородотерапия.

• ИВЛ –2 и 3 стадии.

• Со 2 стадии лечение с реаниматологом.

• Антибиотики – с целью профилактики присоединения вторичной инфекции.

• После устранения пересматривается терапия бронхиальной астмы, подбор базисной (ингаляционные глюкокортикостероиды) и бронхолитической (Бета-2-агонисты, М-холинолитики) терапии.