- •0.Акушерские свищи. Этиология. Клиника, диагностика, лечение и профилактика
- •48.Вторичная слабость родовой деятельности. Влияние на плод. Диагностика. Лечение и профилактика.
- •54.Дискоординированная родовая деятельность. Влияние на плод. Диагностика. Клиника. Лечение.
- •46.Женский таз с акушерской точки зрения, плоскости и размеры таза.
- •47.Заболевания почек и беременность. Влияние на плод.
- •43.Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания, условия, техника, осложнения.
- •31.Классическое ручное пособие при тазовом предлежании.
- •51.Критические периоды развития эмбриона и плода.
- •40.Обсервационное отделение, показания к госпитализации, функции.
- •37.Первичный туалет новорожденного.
- •34.Перинатальная диагностика и ее роль в снижении перинатальной смертности.
- •Вопрос 36.Период раскрытия шейки матки, механизмы. Течение и ведение первого периода родов.
- •41.Полостные акушерские щипцы, показания, условия, техника, осложнения
- •33.Послеродовый эндометрит. Особенности клинического течения. Диагностика. Лечение и профилактика.
- •58.Предлежание плаценты. Этиология. Классификация. Клиника. Тактика врача.
- •35.Преждевременные роды. Особенности течения и ведения.
- •2.Принципы работы женской консультации. Качественные показатели.
- •49.Разрывы матки. Причины. Клиника, диагностика. Лечение и профилактика.
- •42.Современные методы диагностики состояния внутриутробного плода.
40.Обсервационное отделение, показания к госпитализации, функции.
Обсервационно-изоляционное акушерское отделение (палаты) - 20-25% от общего числа акушерских коек.Представляет собой самостоятельный родильный дом в миниатюре, т. е. имеет полный набор всех необходимых помещений и оборудования.
Показания к приему во второе акушерское (обсервационное) отделение родильного дома:
а) беременные и роженицы, имеющие:
- острое респираторное заболевание (грипп, ангину и др.); проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония, отит и др.)
- лихорадочное состояние (температура 37, 6° и выше без клинически выраженных других симптомов)
- длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 и более часов до поступления в стационар)
- внутриутробную гибель плода (при отсутствии в городе специализированного отделения, учреждения)
- грибковые заболевания волос и кожи; кожные заболевания (псориаз, дерматит, экзема и др.)
- гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки
- острый и подострый тромбофлебит
- пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания почек
- проявления инфекции родовых путей
- токсоплазмоз, листериоз, венерические заболевания, туберкулез
- диарею
б) родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.
Показания к переводу во второе акушерское (обсервационное) отделение из первого (физиологического) отделения:
Переводу подлежат беременные, роженицы и родильницы имеющие:
- повышение температуры в родах до 38° и выше (при трехкратном измерении через каждый час)
- повышение температуры после родов однократное до 37,6° и выше
- субфебриллитет, продолжающийся более 1 дня
- гнойные выделения, расхождение швов, "налеты" на швах независимо от температуры
- проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (грипп, ангина, ОРЗ и др.)
- диарею
Правила содержания обсервационного отделения. Уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят дезинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в центральную стерилизационную. При переходе медперсонала в обсервационное отделение - смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное молоко для кормления детей не используют.
Общеравномерносуженный таз, биомеханизм родов, течение и ведение, осложнения.
Общеравномерносуженный таз
Особенности:
Уменьшение всех размеров симметрично
Высота таза менее 9 см
Высота лона менее 5 см
Лонный угол менее 900
Подлонный угол – 1 поперечный палец
Боковая конъюгата Кернера 13 см
Ромб Михаэлиса симметричный, равномерно уменьшенный
Окружность таза более 85 см.
Форма плоскостей: вход – овал вширину
широкая часть - круг
узкая часть – овал в высоту
выход - овал в высоту
Особенности биомеханизма родов:
стреловидный шов в одном из косых размеров (косой размер 10 см, а у головки 9,5 см)
чрезмерное и раннее сгибание головки, малый родничок рано становится по проводной оси таза (проводящая точка)
замедленное продвижение головки
отклонение головки к крестцу и угроза разрыва промежности
долихоцефалическая конфигурация головки.
Особенности течения беременности и тактика ведения родов при анатомически узких тазах.
Беременных с узким тазом следует включать в группу высокого риска и госпитализировать за 10-14 дней до предполагаемого срока родов с целью углубленного клинического обследования и выработки плана ведения предстоящих родов.
При I степени сужения таза и небольших размерах плода роды протекают самостоятельно. В случае сочетания сужения таза I степени с крупными размерами плода, тазовым предлежанием плода, другой патологией беременности необходимо проводить кесарево сечение в плановом порядке.
При II степени сужения таза решают вопрос о плановом абдоминальном родоразрешении.
При III и IV степенях сужения благоприятный исход родов через естественные родовые пути невозможен. Следует своевременно решать вопрос о выполнении планового кесарева сечения.
Операция – декапитаци
Обезглавливание плода показано при запущенном поперечном положении плода и мертвом плоде. Суть операции сводится к отделению головки от туловища плода и последующему их поочередному извлечению. Наиболее применяемая операция при помощи декапитационного крючка Брауна по Чудановскому.
Способы извлечения головки:
1. Комбинированный прием, при кот. наружной рукой с целью прижатия головки ко входу в малый таз оказывают давление на матку, а двумя пальцами внутренней руки, введенными в рот, производят извлечение.
2. Культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо в затылочной области, а 2 пальца внутренней руки вводят в рот и извлечение производят при одновременном давлении на головку сверху, в надлобковой области.
3. Культю шеи захватывают двумя щипцами Мюзо, притягивая ее ко входу в таз, производят наложение краниокласта, а затем после замыкания его ветвей и снятия щипцов - извлечение.
Операция – краниотомия, показания, условия, техника, осложнения.
Краниотомия - это перфорация головки с последующим её извлечением.
Показания для краниотомии: угроза жизни или здоровью женщины; резкое несоответствие между размерами плода и размерами таза роженицы; гибель плода во время родов; невозможность извлечь головку плода после рождения туловища (водянка головки); неблагоприятные предлежания и аномалии вставления головки: а) передний и задний виды лобного предлежания (затылок плода обращен к лону, а лоб - к крестцу); б) низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Условия для проведения краниотомии: раскрытие зева не менее 5-6 см; таз не должен быть абсолютно узким; фиксация головки во входе в таз; истинная конъюгата не менее 6,5 см; наркоз.
Техника краниотомии:
1. Первый момент - перфорация (прободение) головки. Влагалище раскрывают зеркалами. Головку фиксируют через переднюю брюшную стенку и через влагалище, захватив кожный покров головки двумя щипцами Мюзо или пулевыми щипцами. Затем ножницами или скальпелем рассекают мягкие ткани между щипцами, а после этого производят перфорацию головки в области шва, родничка или глазницы перфоратором Бло или Феноменова. Перфоратор должен располагаться перпендикулярно (а не косо) к головке плода. Движениями перфоратора отверстие на головке плода расширяется.
2. Второй момент - эксцеребрация (разрушение и удаление мозга). Мозг разрушают с помощью кюретки, вещество мозга вымывают физиологическим раствором.
3. Третий момент - краниоклазия (извлечение плода с помощью краниокласта). Краниокласт состоит из двух ветвей. В каждой ветви различают ложку, замковую часть, рукоятку и винт. Краниоклазию производят при полном раскрытии маточного зева. Сплошную ложку вводят в полость черепа и располагают на лицевых костях; окончатую ложку накладывают на наружную поверхность лицевой части черепа; краниокласт замыкают и закрепляют с помощью винта (кремальеры). Затем извлекают плод. Выбор направления тракции зависит от высоты стояния головки плода и должен соответствовать направлению проводной оси родового канала: если головка плода находится во входе или в полости малого таза, то тракции делают резко кзади; при опускании головки к выходу - перемещают рукоятки краниокласта книзу, а затем кпереди.
Осложнения при краниотомии: травматизация родовых путей матери - возникают, как правило, при соскальзывании перфоратора, что наблюдается при несоблюдении правил проведения операции.
После извлечения плода требуется ручное обследование полости матки и осмотр родовых путей женщины в зеркалах.
Эмбриотомия - группа операций на туловище и шее - клейдотомия, декапитация, спондилотомия, эвисцерация.
Оплодотворение. Стадии развития плодного яйца.
Оплодотворение. Яйцеклетка, попавшая в ампулярный отдел маточной трубы, быстро окружается большим количеством сперматозоидов. Сперматозоиды, окружающие яйцеклетку, начинают пенетрировать в клетки лучистого венца в области воспринимающего бугорка. Процесс пенетрации обусловлен наличием ряда ферментов, которые содержатся как в головке сперматозоида, так и в трубной жидкости. Сразу же после слияния мембран половых клеток происходит кортикальная реакция яйцеклетки, являющаяся составной частью обеспечения блока полиспермии. После этого хромосомы зиготы вступают в первое митотическое деление, которое наступает через 24 ч после начала оплодотворения. Ядро оплодотворенной яйцеклетки (зиготы) содержит диплоидный набор хромосом (46).
После оплодотворения (через 24 ч) начинается дробление оплодотворенной яйцеклетки. Первоначально дробление имеет синхронный характер. Через 12 ч от начала возникновения 2 бластомеров возникают 4 бластомера и т.д. К 96 ч от момента слияния ядра сперматозоида с ядром яйцеклетки зародыш состоит из 16-32 бластомеров (стадия морулы). На этой стадии оплодотворенное яйцо (зигота) попадает в матку.
Поскольку дробящаяся яйцеклетка не обладает самостоятельной подвижностью, ее транспорт определяется взаимодействием сократительной активности маточной трубы (основной фактор), движениями цилиарного эпителия эндосальпинкса и капиллярным током жидкости в направлении от ампулярного конца маточной трубы к матке.
Транспорт яйцеклетки по маточной трубе находится под воздействием гормонов желтого тела – прогестерона и эстрогеннов. Под влиянием относительно низкого содержания прогестерона и более высокой концентрации в крови эстрогенов повышается тонус ампулярно-перешеечного отдела трубы. В результате яйцеклетка задерживается в ампулярном отделе, где происходит ее оплодотворение и начинается процесс клеточного деления с образованием бластомеров. В дальнейшем происходит постепенное продвижение оплодотворенной яйцеклетки по перешейку маточной трубы к матке. Под влиянием нарастающих концентраций прогестерона желтого тела сократительная функция маточных труб приобретает перистальтический характер, при этом волны сокращений направлены в сторону матки. Происходит расслабление трубно-маточного соединена, и яйцеклетка из маточной трубы попадает в полость матки.
Имплантация плодного яйца. Проделав путь по маточной трубе в течение 4 сут, плодное яйцо на стадии морулы попадает в матку, где превращается в бластоцисту. Стадия бластоцисты характеризуется тем, что бластомеры подвергаются определенным изменениям. Часть бластомеров, более крупных по своим размерам, образует так называемый эмбриобласт, из которого в дальнейшем развивается эмбрион. Другая часть клеток, более мелких и располагающихся по периферии плодного яйца, образует питательную оболочку - трофобласт. В дальнейшем наиболее развитая часть трофобласта превращается в плаценту. В полости матки бластоциста приближается к месту имплантации (нидации). Локализация имплантации имеет свои закономерности и в значительной степени определяется местными особенностями эндометрия. Обычно бластоциста имплантируется в области передней или задней стенки матки.
Затем начинается погружение бластоцисты в эндометрий, который к этому времени превращается в децидуальную оболочку - видоизмененный функциональным слой эндометрия.
Процесс имплантации, который в среднем продолжается около 2 дней, сопровождается выраженными гемодинамическими сдвигами местного характера. Вблизи места имплантации бластоцисты отмечается расширение кровеносных сосудов и образование синусоидов, представляющих собой расширенные капилляры и венулы. Этим процессам принадлежит большая роль в процессах обмена между материнским организмом и зародышем.
Организация работы женской консультации.
Основными задачами акушеров и гинекологов являются:
а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;
б) снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;
в) работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия;
г) профилактика злокачественных заболеваний женских половых органов;
д) снижение гинекологической заболеваемости;
е) оказание социально-правовой помощи.
Женские консультации проводят профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности. Важным разделом работы женских консультаций являются предупреждение абортов, распространение знаний по контрацепции, сани-тарно-просветительская работа, направленная на формирование здорового образа жизни женщин.
Данные о наблюдении за беременными (обменная карта или выписка из "Индивидуальной карты") направляются в стационар, где после лечения или родов составляется подробная выписка из истории родов (болезни), которая снова поступает в амбулаторное звено.
Учреждения по наблюдению за беременными должны быть связаны с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспан- серами. В консультациях обеспечивают прием терапевта, стоматолога, венеролога окулиста, эндокринолога, психотерапевта, проводят физиопсихопро-филактическую подготовку к родам, консультации по социально-правовым вопросам (консультации юриста).
В базовых консультациях организуются специальные кабинеты или выделяется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагенитальными (сердечно-сосудистыми, эндокринными) заболеваниями во время беременности и вне ее, изосерологической несовместимостью крови матери и плода, невынашиванием.
Задачи медико-генетической консультации следующие: 1) диагностика генетически обусловленных заболевании; 2) выявление, учет, динамическое наблюдение за лицами с активно выраженными наследственными заболеваниями; 3) консультация больных, страдающих наследственными болезнями, и их родственников по поводу возможности выявления у них больного потомства; 4) оказание консультативной помощи сотрудникам медицинских учреждений и отдельным врачам по вопросам медицинской генетики.
Основные качественные показатели работы женской консультации — своевременность (до 12 нед) поступления беременной под наблюдение; выявление гестозов и других осложнений беременности; своевременность госпитализации беременных группы риска: с узким тазом, тазовым предлежанием, поперечным положением плода, крупным плодом, многоплодием, рубцом на матке, с резус-конфликтом, первородящие в возрасте старше 30 лет, а также с экстрагенитальными заболеваниями; процент применения специальных методов обследования и лечения; организация специализированных приемов.
Каждое амбулаторно-поликлиническое отделение для наблюдения за беременными должно быть оснащено лабораторной службой кабинетами функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) и рентгенологической диагностики физиотерапевтическим отделением.
В первой половине беременности женщина посещает врача 1 раз в месяц, во второй 2 раза в месяц.
Основоположники русской акушерско-гинекологической школы
В Древ. Руси помощь оказывали в монастырях и бабки-повитухи. Ломоносов указал о необходимости помощи. В 1757 г. в Москве открыта повиваль. школа. Купец Бецкой выделил ср-ва для 2 воспит. домов с родиль. госпиталями. Первые преподавали Шумлянский и Максимович-Амбодик (применял акушерские щипцы) В 1756 г. Эразмус впервые в России сделал кесарево, а в 1765 г. впервые применил щипцы. С 1765 г. во всех мед. ист-тах введено преподавание акушерства. Кашеварова-Руднева - первый врач-Ж. Красовский - узкие тазы, асептика-антисептика, оператив. акушерство. Лазаревич - исслед. по нерв. регуляции матки, обезболивание родов, разработал высокие щипцы. Феноменов - оператив. акушерство. Строганов - эклампсия и ее леч.