47.Заболевания почек и беременность. Влияние на плод.

Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плода. В свою очередь беременность ухудшает течение заболеваний почек (пиелонефрита и гломерулонефрита). В возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных женщин ведущее значение имеет изменение анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, костным кольцом таза, беременной маткой, предлежащей частью плода и мочеточниками.

Пиалонефрит и беременность.

Пиелонефрит - инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы.

Пиелонефритом чаще болеют девочки и женщины.

Течение и ведение беременности.

Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска по развитию осложнений.

Осложнения: невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода, острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бактериальный шок.

Степень риска развития осложнений беременности зависит от давности пиелонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выделяют три степени риска:

I степень - неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности

II степень - хронический пиелонефрит, развившийся до наступления беременности;

III степень - пиелонефрит, протекающий с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Ведение беременности и родов.

Больным с пиелонефритом показана плановая госпитализация в сроки:

1) До 12 недель при хроническом пиелонефрите.

Цель: обследование и решение вопроса о сохранении беременности;

Противопоказания к беременности при пиелонефрите: пиелонефрит с явлениями почечной недостаточности, пиелонефрит единственной почки.

2) За 2 недели до родов.

Цель: обследование и выбор тактики родоразрешения.

Лечение больных пиелонефритом при беременности:

1. Восстановление пассажа мочи с помощью катетеризации мочеточников.

2. Антибактериальная терапия: препараты назначают в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам: ампициллин 2 г/сут, оксациллин до 3 млн ЕД, метициллин до 4 млн ЕД/сут, натриевая или калиевая соль пенициллина - в I триместре беременности; гентамицин до 80-120 мг, канамицин 1,5-2 г/сут, цефалоспорины по 2-4 г/сут - во II и III триместрах.

Нитрофураны: фурагин, фурадонин, фуразолидон - во второй половине беременности.

Химиопрепараты: уросульфан, этазол, невиграмон, неграм, 5-НОК - назначают для усиления антибактериального действия совместно с антибиотиками в течение 2 недель.

Длительность антибактериальной терапии 7-10 дней.

3. Дезинтоксикационная и инфузионная терапия: ацесоль, реополиглюкин, гемодез, раствор Рингера. Гипертонические растворы использовать не рекомендуется.

4. Витаминотерапия.

5. Диетический режим с ограничением острой пищи и с применением кислого питья (клюквенный сок).

Родоразрешеиие.

1. Предпочтение отдается родам через естественные родовые пути.

2. Кесарево сечение по строгим акушерским показаниям.

Течение и ведение послеродового периода.

В послеродовом периоде обострение пиелонефрита наблюдается на 4-6 и 12-14 день (критические сроки). Необходимо произвести исследование мочи и экскреторную урографию, при которых отмечается изменение тонуса верхних мочевых путей, замедление эвакуации контрастного вещества при наличии бактериурии и лейкоцитурии, что указывает на наличие острого процесса в почках. После родов женщина обязательно должна быть проконсультирована урологом. Лечение пиелонефрита после родов рекомендуют продолжать в течение 1 месяца. Уродинамика восстанавливается, как правило, через 1 месяц после родов.

Гломерулонефрит и беременность.

Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание с поражением клубочкового аппарата почек.

Течение беременности.

Беременные с гломерулонефритом составляют группу риска по развитию осложнений.

Осложненя: гестоз; преждевременные роды; фетоплацентарная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гипотрофии плода; увеличение перинатальной смертности.

Степень риска развития осложнений беременности зависит от формы гломерулонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выделяют три степени риска:

I степень (минимальная) - латентная форма гломерулонефрита;

II степень (выраженная) - типичное течение гипертонической формы хронического гломерулонефрита;

III степень (максимальная) - смешанная форма хронического гломерулонефрита, острый гломерулонефрит и любая форма заболевания, протекающая с азотемией и почечной недостаточностью.

Ведение беременности и родов.

Больным с гломерулонефритом показана плановая госпитализация в сроки:

1) До 12 недель беременности.

Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности.

Противопоказания к беременности при гломерулонефрите: хронический гломерулонефрит, осложненный ХПН, гипертоническая и нефропатическая формы, острый гломерулонефрит, гломерулонефрит единственной почки.

2) В 36-37 недель - дородовая.

Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.

Госпитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрнта и присоединении гестоза, а также при нарушении состояния плода.

Лечение больных гломерулонефритом при беременности:

1. Диетический режим: при нефротической форме количество белка составляет 2 г/кг массы тела беременной (до 160 г/сут), поваренной соли - до 5 г/сут, жидкости - 800 мл/сут; при смешанной и гипертонической формах прием белка ограничивают до 1 г/кг массы тела беременной, соли - до 5 г/сут, жидкости - до 1000 мл/сут; при латентной форме ограничений в диете не требуется.

2. Салуретические мочегонные при отеках: дихлотиазид по 0,025-0,075 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или через день; фуросемид по 0,04-0,08 г перорально или 1-2 мл в/в; спиронолактон по 0,025 г 6-8 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу до 0,025 г. Вместе с мочегонными применяют хлорид калия по 1 г 3-4 раза в сутки.

3. Гипотензивная терапия.

4. Восполнение белкового дефицита введением сухой или нативной плазмы, альбумина, протеина, других белковых препаратов.

5. Десенсибилизирующая терапия.

6. Седативная терапия.

7. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.

8. Кардиотоническая терапия.

9. Ультразвук на область почек, гальванизация "воротниковой" зоны.

Родоразрешение.

1. Преимущественно через естественные родовые пути.

2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.

3. Показания для досрочного родоразрешения: обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек; нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии; повышение АД, присоединение позднего гестоза; ухудшение состояния плода.

Реабилитация после родов - 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога.

Мочекаменная болезнь и беременность.

Течение и ведение беременности и родов.

Осложнения: невынашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты – при почечной колике; внутриутробное инфицирование плода, гипоксия плода – при присоединении пиалонефрита.

Принципы лечения мочекаменной болезни при беременности:

1. Диета с преобладанием молочно-растительных продуктов.

2. Спазмолитическая терапия.

3. Анальгетические средства.

4. Паранефральная блокада.

5. Катетеризация мочеточника после хромоцистоскопии.

6. При присоединении пиелонефрита - антибактериальная терапия и восстановление пассажа мочи. 7. Хирургическое лечение мочекаменной болезни проводят при: длительно некупирутощемся приступе почечной колики; обтурационной анурии; атаке острого пиелонефрита, когда путем катетеризации лоханки не удается восстановить отток мочи.

8. Хирургическое лечение проводят в любые сроки беременности, операции щадящие (пиело- или уретеролитотомию, нефропиелостомию).

9. При восстановлении функции почки после хирургического лечения беременность сохраняют.

Противопоказания к беремеиности: отсутствие эффекта от комбинированного лечения и развитие почечной недостаточности.

Задачи врача женской консультации.

Основными задачами акушеров и гинекологов являются:

а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;

б) снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;

в) работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия;

г) профилактика злокачественных заболеваний женских половых органов;

д) снижение гинекологической заболеваемости;

е) оказание социально-правовой помощи.

Женские консультации проводят профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности. Важным разделом работы женских консультаций являются предупреждение абортов, распространение знаний по контрацепции, сани-тарно-просветительская работа, направленная на формирование здорового образа жизни женщин.

Данные о наблюдении за беременными (обменная карта или выписка из "Индивидуальной карты") направляются в стационар, где после лечения или родов составляется подробная выписка из истории родов (болезни), которая снова поступает в амбулаторное звено.

Учреждения по наблюдению за беременными должны быть связаны с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспан- серами. В консультациях обеспечивают прием терапевта, стоматолога, венеролога окулиста, эндокринолога, психотерапевта, проводят физиопсихопро-филактическую подготовку к родам, консультации по социально-правовым вопросам (консультации юриста).

В базовых консультациях организуются специальные кабинеты или выделяется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагенитальными (сердечно-сосудистыми, эндокринными) заболеваниями во время беременности и вне ее, изосерологической несовместимостью крови матери и плода, невынашиванием.

Задачи медико-генетической консультации следующие: 1) диагностика генетически обусловленных заболевании; 2) выявление, учет, динамическое наблюдение за лицами с активно выраженными наследственными заболеваниями; 3) консультация больных, страдающих наследственными болезнями, и их родственников по поводу возможности выявления у них больного потомства; 4) оказание консультативной помощи сотрудникам медицинских учреждений и отдельным врачам по вопросам медицинской генетики.

Основные качественные показатели работы женской консультации — своевременность (до 12 нед) поступления беременной под наблюдение; выявление гестозов и других осложнений беременности; своевременность госпитализации беременных группы риска: с узким тазом, тазовым предлежанием, поперечным положением плода, крупным плодом, многоплодием, рубцом на матке, с резус-конфликтом, первородящие в возрасте старше 30 лет, а также с экстрагенитальными заболеваниями; процент применения специальных методов обследования и лечения; организация специализированных приемов.

Каждое амбулаторно-поликлиническое отделение для наблюдения за беременными должно быть оснащено лабораторной службой кабинетами функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) и рентгенологической диагностики физиотерапевтическим отделением.

В первой половине беременности женщина посещает врача 1 раз в месяц, во второй 2 раза в месяц.

Значение работ Н.М. Максимович – Амбодика в развитии акушерства.

Нестор Максимович ввёл новые наглядные методы преподавания, первым в России начав проводить занятия на акушерском фантоме и применяя его для изучения механизма как нормальных, так и патологических родов, а также для обучения различным акушерским приёмам и операциям. Фантом женского таза с деревянной куклой-ребёнком, а также прямые и изогнутые стальные щипцы («клещи») с деревянными рукоятками, серебряный катетер и прочие инструменты были изготовлены по его собственным моделям и рисункам.

Н. М. Максимович издал множество сочинений, большинство из них переводные. Он автор капитального труда «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле» — первого российского руководства по акушерству, который считался лучшим трудом XVIII века в этой области. По этому учебнику обучался ряд поколений русских акушеров. Многие положения до сих пор не утратили своей актуальности, например, описанные им формы узкого таза будущих матерей легли в основу классификаций узкого таза, предложенных в дальнейшем многими авторами.

Нестор Максимович первым в России описал асинклитическое вставление головки плода, при котором первой вставляется передняя часть или задняя часть теменной кости. Он одним из первых в России внедрил в практику наложение акушерских щипцов при операциях. Принцип операции при ножном предлежании плода актуален и сегодня.

Максимович был сторонником по возможности естественного протекания родов, он основоположник бережного ведения родового процесса, в основе которого лежит выжидательная тактика, которой придерживаются и современные акушеры. Ему принадлежит следующее выражение:

…Искусная и проворная бабка и благоразумный врач не о снискании тщетной себе славы, но о всеобщей пользе пекущиеся, больше могут сделать при родах одними своими руками, чем всеми прочими искусственными фудиями (инструментами). Особое значение учёный придавал патологии беременности, а также образу жизни будущей матери. Широкое распространение получил предложенный им метод массажа матки на кулаке с целью её сокращения, предупреждающий возможное послеродовое кровотечение. Подобный массаж применяется и в современной акушерской практике.

Н. М. Амбодик-Максимович получил наименование «отца русского акушерства».

Часть 5 «Искусства повивания» Нестора Максимовича, фактически, является первым руководством по педиатрии на русском языке. Он также является автором первых в Российской империи медицинских словарей и создателем российской медицинской терминологии

Иннервация и кровоснабжение наружных и внутренних половых органов

1. Кровоснабжение женских половых органов:

а) матки - происходит за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковой артерии.

1) маточная артерия отходит от подчревной артерии в глубине малого таза вблизи до боковой стенки таза, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. Не доходя до матки 1—2 см, она перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди от него, и отдает ему веточку. Далее маточная артерия делится на 2 ветви: шеечно-влагалищную, питающую шейку и верхнюю часть влагалища, и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки. Достигнув дна, маточная артерия делится на 2 конечные ветви, идущие к трубе и к яичнику. В толще матки ветви маточной артерии анастомозируют с такими же ветвями противоположной стороны.

2) артерия круглой маточной связки является ветвью a. epigastrica inferior. Она подходит к матке в круглой маточной связке.

Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение, по 3 направлениям:

1) v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки)

2) v. uterina (из нижней половины тела матки и верхней части шейки)

3) v. iliaca interna (из нижней части шейки и влагалища).

Маточное сплетение анастомозирует с венами мочевого пузыря и прямокишечного сплетения.

б) яичник - получает питание из яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии.

Яичниковая артерия отходит длинным тонким стволом от брюшной аорты (ниже почечных артерий). Иногда левая яичниковая артерия может начинаться от левой почечной артерии. Яичниковая артерия спускается вдоль большой поясничной мышцы ретроперитонеально, перекрещивает мочеточник и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе, и анастомозирует с конечным отделом маточной артерии, образуя с ней артериальную дугу.

Венозный отток из яичника осуществляется по vv. ovaricae, которые соответствуют артериям. Они начинаются от plexus pampiniformis (лозовидное сплетение), идут через lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая).

в) влагалище: средняя треть получает питание из a. vesicalis inferior (ветвь a. hypogastricae), нижняя его треть - из a. haemorrhoidalis media (ветвь a. hypogastricae) и a. pudenda interna.

Вены влагалища образуют по боковым его стенкам венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов малого таза. Отток крови из этих сплетений происходит в v. iliaca interna.

г) наружные половые органы питаются из a. pudenda interna (клитор, мышцы промежности, нижний отдел влагалища), a. pudenda externa и a. lig. teretis uteri.

2. Иннервация женских половых органов: матка и влагалище - plexus hypogastricus inferior (симпатическая) и nn. splanchnici pelvini (парасимпатическая), яичник — plexus coeliacus, plexus ovaricus и plexus hypogastricus inferior, наружные половые органы - nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и из truncus sympaticus.

История развития отечественного акушерства.

В Древ. Руси помощь оказывали в монастырях и бабки-повитухи. Ломоносов указал о необходимости помощи. В 1757 г. в Москве открыта повиваль. школа. Купец Бецкой выделил ср-ва для 2 воспит. домов с родиль. госпиталями. Первые преподавали Шумлянский и Максимович-Амбодик (применял акушерские щипцы) В 1756 г. Эразмус впервые в России сделал кесарево, а в 1765 г. впервые применил щипцы. С 1765 г. во всех мед. ист-тах введено преподавание акушерства. Кашеварова-Руднева - первый врач-Ж. Красовский - узкие тазы, асептика-антисептика, оператив. акушерство. Лазаревич - исслед. по нерв. регуляции матки, обезболивание родов, разработал высокие щипцы. Феноменов - оператив. акушерство. Строганов - эклампсия и ее леч.

Качественные показатели работы акушерского стационара.

Общее количество родов. Зависит от количества коек: ОКБ – 75 коек, 1000 – 1100 родов в год.

Средняя годовая занятость койки. В N=300 дней (2 месяца на генеральную уборку по 1 месяцу 2 раза).

Средний койко-день – 15 (средняя длительность пребывания на койке).

Оборот койки – сколько больных за данные койко-дней (в ОКБ – 120 %)

Преждевременные роды 4 – 6 % обычный стационар, ОКБ – 11 %.

Поздние гестозы ОКБ – 23 %

Кровотечения в родах ОКБ – 2 %

Родовой травматизм ОКБ – 8,8 %

Частота оперативных вмешательств (КС) ОКБ – более 30 %

Послеродовые осложнения 1,6 %

Послеродовые инфекционные заболевания 1,2 %

Послеоперационный койко-день - 11 дней

Материнская смертность. На 100 тысяч живорожденных детей (смертность от беременности, от родов, от аборта, от внематочной беременности) – за 5 лет более 1600 женщин в родах. Только 1/3 – от беременности и родов, 2/3 – от абортов. Осложнения беременности и родов: 1) поздний гестоз; 2) кровотечение. В ОКБ материнская смертность – 17,2 на 100000 новорожденных.

Перинатальная смертность – высчитывается (число детей, умерших в первые 7 дней + число мертворожденных (анте- и интранатально)) х 1000 – число детей, родившихся живыми и мертвыми. Вычисляется в промилях. Пермская область 16 – 18 промили. ОКБ – до 34 промили.