48.Вторичная слабость родовой деятельности. Влияние на плод. Диагностика. Лечение и профилактика.

Вторичная слабость родовой деятельности – возникает после периода длительной хорошей родовой деятельности – чаще возникает в конце периода раскрытия или в периоде изгнания. Причины вторичной слабости родовой: передозировка веществ, расслабляющих матку, неправильные предлежания и положения плода, анатомически или клинически узкий таз. В результате вторичной слабости родовой деятельности затягивается активная фаза родов и может наступить остановка родовой деятельности; роды затягиваются, что приводит к утомлению роженицы и возникновению осложнений.

Ведение родов при вторичной слабости родовой деятельности:

1. При вторичной слабости, наступившей в конце I периода родов, роженице можно предоставить отдых с помощью лечебного акушерского сна с последующей родостимуляцией (при необходимости) окситоцином, простагландинами и др. (см. выше), если это истинная слабость.

2. Необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода: раствор глюкозы 40% – 20 мл с витамином С 5% – 3-5 мл, или курантил 2 мл, или эуфиллин 2,4% – 5-10мл внутривенно медленно, или сигетин 2-4 мл внутримышечно или внутривенно.

3. При вторичной слабости родовой деятельности в первом периоде родов, сочетании других неблагоприятных факторов, отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, неэффективности родостимуляции в течение 3-х часов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

4. В периоде изгнания при стоянии головки в узкой части полости малого таза или во входе в него вводят окситоцин 0,2 мл по кожу или дают 1 таблетку окситоцина (25 ЕД) трансбуккально.

5. При отсутствии эффекта от консервативных методов во втором периоде родов показано оперативное родоразрешение – наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец – в зависимости от имеющихся условий.

6. Необходимо производить профилактику кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Прогноз родов при вторичной слабости родовой деятельности: роды через естественные родовые пути – 50%, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода – 40%, кесарево сечение – 10%.

Выворот матки. Этиология и патогенез. Клиника. Акушерская тактика.

Выворот матки

Сущность патологического состояния заключается в том, что дно матки начинает вдавливаться в полость матки, и, втягиваясь в нее все более и более, образует воронку, которая постепенно углубляется. Матка полностью выворачивается, и внутренняя поверхность ее становится наружной. ВМ бывает:

Насильственный – в результате попыток отделения и выделения последа при надавливании рукой на дно матки или при потягивании за пуповину

Самопроизвольный – большинство ВМ в результате расслабления стенки матки при ее атонии, в результате повышенного внутрибрюшного давления при кашле, чихании, потуге, резких движений

Возникновению ВМ способствует неотделившаяся плацента, расположенная у дна матки. Также ВМ может быть полный и частичный.

Клиника.

Внезапные сильные боли в животе (в результате травмы брюшного покрова и натяжения связок), шоковое состояние и кровотечение. Кровотечение зависит от атонии матки, затем оно поддерживается в результате резкого нарушения кровообращения в вывернутой матке и сильного венозного застоя в ней. Пульс частый, нитевидный. Кожные покровы бледные, холодные, влажные. Зрачки расширены, АД снижено, сознание помрачается, может наступить смерть от шока и реже от кровотечения. Может присоединиться инфекция.

Диагностика.

Анамнез: внезапные боли, кровотечение, шок в послеродовом периоде

Осмотр: вывернутая матка располагается в половой щели или во влагалище в виде мягкой ярко-красной шарообразной опухоли. Диагностика облегчается, если на матке есть послед. В углах вывернутой матки – отверстия маточных труб. Через брюшную стенку тело матки не пальпируется, на его месте воронка.

Лечение.

Немедленное выправление под глубоким наркозом при одновременном проведении противошоковых мероприятий. Перед вправлением п/к (в/в) 1 мл 1 % атропина сульфат. Если плацента еще не отделена, ее тщательно отделяют. Вывернутую матку обмывают раствором фурациллин1:4000, пенициллином или Н2О2 и обильно смазывают стерильным вазелиновым маслом. Вправление лучше проводить в положении роженицы с опущенным головным концом туловища. Если развивается тяжелый шок, то сначала следует применить противошоковые мероприятия. После вправления – АБ.

Профилактика.

Правильное ведение родов, осторожное отделение и выделение последа при показаниях. Нельзя приступать к отделению и выделению, не добившись сокращения матки.

Выходные акушерские щипцы

Показания - для исключения потужного периода родов, гипоксия и угроза травмы плода, ? род. деятельности, б-ни ССС, тяжелая нефропатия, эклампсия. Условия - удовл. сост-е матери и плода, полное раскрытие зева, головка в выходе или в полости, норм. соотн. плода и таза, живой плод. Выходные щипцы: сагитт. шов в прямом размере выхода таза. 1. введение левой ложки (в левой руке) по пальцам. 2. введение правой. Ложки в попереч. размере. 3. скрещивание. 4. тракции вниз пока головка не подойдет к точке фиксации (подзатыл. ямка). А потом вверх для разгибания головки. После прорезывания -размыкание и снятие щипцов. Защита промежности. Полостные - все тоже самое, только вводятся до косого размера, перпендикулярного сагитт. шву. Тракции на себя, а когда го-ловка в прямом размере - книзу, потом кверху. Осложнение - соскальзывание, разрыв матки, влаг- пузыр. свищи.

Гестозы

Гестозы: этиология не ясна. Триада симп: отеки, гипертензия, протеинурия. Факторы риска: первая берем-ть в 7 раз чаще, возраст > 35 лет, вред. привычки, семей. анамнез (если у матери, то вероятность 25%, у сестры - то 37%), хр. гипертензия, хр. пиелонефрит, многоплодие. Питание - сам. слаб. фактор. Ранние гестозы: тошнота и рвота, диспепсия, пораж. кожи, слюнотечение. Имеет место недост-ть ренин-ангиотензин. сис-мы, из-за гиповолемии возникает сосуд. спазм, наруш. ф-ции эндотелия, избыточ. активность тромбо-. Надежного метода проф-ки гестозов сейчас нет. Поздние - во 2 пол. бер-сти. Классиф: гипертензия без выраж. отеков и протеинурии (АД 140/90 и­, протеинурия 0,3 г/л в порции мочи. Гипотензив. ср-ва только при очень­АД, а так только рекомендации по водному режиму), мягкая преэклампсия (АД 140/90 и ­, отеки, протеинурия­, м.б. судорож. синд. Родоразрешение или госпитализация с наблюдением. При очень­АД допегид, нифепидин, капотен на короткое время), тяж. преэклампсия (АД 160/110, протеинурия 5 г/л, отеки с тенденцией к распр-нию, боли в животе, одышка, эйфория или ступор, наруш. зрения, рвота. Родоразрешение в 1-2 сут. или пролонгирование под наблюдением), хр. гипертензия с наслоившейся преэкламсией - часто ослож: кровоизл. в мозг, гибель плода, эклампсия - судорож. симптомокомплекс, судороги нельзя остановить, можно предупредить. Судорогиaкризис кровотока ГМ, органная патология, наруш. сис-мы сверт. крови. Родоразрешение в теч. 12 ч. Проф-ка судорог: в/в кап. сернокислую магнезию ч-з кажд. 4-6ч. сделать всего 4 инъекции, можно повторить ч-з 12 ч. курс.При передозировке магния - глюконат кальция. Можно реополиглюкин, альбумин 20%. Гепарин и диуретики опасно! Принципы Строганова при проф-ке смертности от эклампсии: леч-охранитель. режим Ж, противосудорож. терапия (магнезия, галоперидол), своеврем.и бережное родоразрешение.

Гипертоническая болезнь и беременность, течение и ведение родов. Акушерская тактика.

Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных.

У большинства беременных АГ развивается до беременности, но может впервые проявиться во время нее. О наличии АГ свидетельствует артериальное давление, превышающее 140/90 мм рт.ст. Больных с АГ выделяют в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.

I стадия А – латентная: повышение АД при перенапряжении психической сферы.

I стадия Б - транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.

II стадия А - постоянная, но неустойчивая гипертония: выражены субъективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.

II стадия Б - значительное и стойкое повышение АД: частые гипертонические кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.

III стадия - склеротическая стадия.

А - компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосудов, но без нарушения мозгового кровообращения.

Б - декомпенсация всех органов.

Клиническая картина. Клинические проявления гипертонической болезни при беременности имеют тот же характер, что и не у беременных женщин. Однако следует помнить о некотором снижении АД в первой половине беременности, характерном для гемодинамики здоровых беременных. Больные отмечают постоянные или периодические головные боли, шум в ушах, нарушения сна, эпизодические носовые кровотечения, одышку при физической нагрузке.

Течение и ведение беременности и родов.

Гипертоническая болезнь может оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности.

Осложнения: развитие позднего гестоза; угроза прерывания беременности; преждевременная отслойка плаценты; угрожающая гипоксия, гипотрофия плода; антенатальная смерть плода.

Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью необходима плановая госпитализация:

1) До 12 недель.

Цель: решение вопроса о стадии болезни и о возможности пролонгирования беременности.

Показания к прерыванию беременности: стадии IIБ и III; в стадии IIА беременность может быть сохранена в случае отсутствия сопутствующих осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек.

2) В 27-32 недель - период наибольшей нагрузки на сосудистую систему в связи с максимумом увеличения ОЦК.

Цель: обследование, профилактическое лечение.

3) За две недели до родов.

Цель: подготовка и выбор метода оптимального родоразрешения.

Лечение АГ у беременных:

1. При повышении АД до 140/90 мм рт. ст. и выше - наблюдение за состоянием беременной, ограничение потребления поваренной соли и жидкости

2. При повышении АД до 170/110 мм рт.ст. и выше – гипотензивная фармакотерапия, начиная с назначения небольших доз ЛС и при необходимости увеличивая их (показаны: метилдопа/допегит 1-3 г/сут в 3-4 приема, празозин вначале 0,5 мг перед сном во избежание коллапса («эффект первой дозы»), затем дозу постепенно увеличивают до 6-12 мг/сут, гидралазин / апрессин по 25 мг 3 раза/сут).

Противопоказаны!!! ИАПФ, рауфольфия и резерпинсодержащие препараты (адельфан, кристепин), антагонисты кальция (оказывают отрицательное влияние на плод).

3. При высокой и некорригирующейся АГ показана трехкомпонентная комбинированная терапия в виде следующих сочетаний: празозин+гидралазин+бета-адреноблокатор (лучше селективный) или метилдопа + гидралазин + бета-адреноблокатор.

Родоразрешение. Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии, контролем АД. В периоде изгнания контроль АД, гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть до управляемой гипотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III периоде родов осуществляются контроль АД, профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.

Профилактика осложнений беременности и родов. Профилактические меры сводятся к регулярному и более частому наблюдению беременной в женской консультации. Ведение больной должны осуществлять совместно акушер и терапевт.

Гипоксия и гипотрофия плода

Под гипоксией плода подразумевают комплекс изменений в его организме, формирующийся под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов плода или неадекватной утилизации ими кислорода.

Гипотрофия плода — сниженное питание и недоразвитие плода.

Большую роль в формировании гипотрофии играют нарушения гормональной и метаболической функции синцитиотрофобласта.

Так, например, снижение синтеза ПЛ и стероидных гормонов приводит к нарушению транспорта к плоду глюкозы и аминокислот.

Исследуя содержание гормонов ФПК можно диагностировать и прогнозировать нарушения состояния плода при различных осложнениях беременности или при наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии. Показатели содержания гормонов в крови мало зависят от конкретного вида патологии матери (нефропатия II и III степени, гипертоническая болезнь и т.п.), однако, тяжесть состояния как матери, так и плода коррелирует с количеством секретируемых гормонов.

Диагностическую ценность имеет определение эстрогенов и ПЛ, поскольку величина содержания в крови матери этих гормонов (особенно ПЛ) хорошо коррелирует с массой и функциональной активностью плаценты и плода.

Концентрация ПЛ снижается при гипертонической болезни, поздних токсикозах беременности.

Критическими величинами считаются значения менее 4 нмоль/мл при сроке беременности 35 недель и более.

В диагностике гипоксии и внутриутробной гипотрофии плода высокую информативность имеет содержание в крови и экскреция эстрогенов.

Прослеживается прямая зависимость между снижением уровня Е3 в крови беременной и степенью тяжести состояния ребенка при рождении.

Снижение содержание эстрогенов в крови беременной может наблюдаться при:

Хронической гипоксии плода, что объясняется недостаточной секрецией их предшественников в надпочечниках плода, а также нарушением процессов синтеза Е3 в ткани плаценты

Первичном поражении плацентарной ткани вследствие инфарктов и иных сосудистых нарушений

Нарушении элиминирующей функции печени и почек беременной.

Грудное вскармливание новорожденных, основные принципы

Грудное вскармливание (естественное) - важный фактор, способствующий реализации генетического потенциала морфологического и функционального развития человека, как на ранних этапах, так в последующие периоды жизни, способствует снижению младенческой заболеваемости и смертности.

В 1989 году были приняты 10 принципов успешного грудного вскармливания:

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранять лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Выделяют следующие виды грудного вскармливания:

1. Полное грудное вскармливание, которое подразделяется на:

а) исключительно полное или исключительно грудное вскармливание - ребенок ничего не получает кроме груди матери

б) почти исключительно полное или преимущественно грудное вскармливание - наряду с грудью матери ребенок получает воду, соки или еще что-то в объеме не более на 1-2 глотка и не чаще 1-2 раза в день.

2. Частичное грудное вскармливание или дополненное (смешанное) - вскармливание ребенка молоком в сочетании с его искусственными заменителями. Выделяется три степени частичности:

1) «высокого уровня» - ребенок получает более 80% объема и калорийности суточного питания;

2) «среднего уровня» - за счет материнского молока обеспечивается 79-20% суточного объема и калорийности питания и

3) «низкого уровня» - молоко покрывает суточный объем и калорийность менее чем на 20%.

3. Знаковое или символическое грудное вскармливание - такое прикладывание к груди, при котором из груди ничего или почти ничего не высасывается и осуществляется, как форма психологической защиты и поддержки ребенка вне задач его пищевого обеспечения.

Преимущества грудного вскармливания.

1. Оптимальная и сбалансированная пищевая ценность.

В грудном молоке содержится идеальный для ребенка качественный и количественный состав белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов, микроэлементов, и других биоэнергетических веществ. Соотношение белков, жиров и углеводов в женском молоке наиболее оптимально для усвоения и выражается как 1:3:6, что полностью удовлетворяет потребность в них организма ребенка.

Белки представлены более низким (почти в 2 раза) содержанием по сравнению с их количеством в коровьем молоке. Поэтому энергетическая ценность за счет белка в женском молоке покрывается приблизительно на 8%, в то время как в коровьем молоке на 20%. Но в отличие от последнего, состав женского молока характеризуется преобладанием в нем белков молочной сыворотки: альбуминов и глобулинов и меньшим количеством казеина.

Жиров в женском молоке почти столько же, сколько и в коровьем. Наибольшую часть жира грудного молока составляют триглицериды - 98%, остальная часть приходится на холестерол, фосфолипиды и свободные жирные кислоты. Женское молоко характеризуется высочайшей сбалансированностью жирового компонента, обеспечивающего до 50% энергетических потребностей ребенка. Коэффициент усвоения жира женского молока составляет 90-95%, что в значительной степени зависит от липаз, содержащихся в женском молоке.

Углеводов в женском молоке больше, чем в коровьем. В 100 мл женского молока содержится до 6-7 г углеводов и представлены они до 90% лактозой. Усвоение лактозы происходит в тонкой кишке, где она гидролизуется в глюкозу и галактозу, после чего всасывается. В толстой кишке лактоза ферментируется с помощью B.Bifidum в молочную кислоту, что обеспечивает низкий уровень-рН стула детей, находящихся на естественном вскармливании. Это препятствует росту патогенной флоры.

Витамины женского молока представлены жирорастворимыми и водорастворимыми. Содержание витаминов в женском молоке достаточно вариабельно и в значительной степени зависит от сезона года и витаминной ценности пищи кормящей. В среднем в женском молоке преобладают жирорастворимые витамины, количество которых более стабильно, что связано с накоплением многих из них жировыми депо.

Минеральных веществ в женском молоке приблизительно в 3-3,5 раза меньше, чем в коровьем, но их соотношение наиболее благоприятное для усвоения организмом ребенка. Так, соотношение кальция и фосфора в женском молоке идеально (2:1) по сравнению с коровьим (1:1). Содержание хлора, калия и натрия в грудном молоке также меньше, чем в коровьем, что обусловливает более низкую его осмолярность. Естественное вскармливание обеспечивает наиболее оптимальный водно-электролитный баланс организма ребенка, при котором не требуется дополнительное введение воды.

2. Высокая усвояемость пищевых веществ.

Оптимальное усвоение всех нутриентов женского молока обуславливается не только их качеством, но и присутствием в нем отдельных гормонов и ферментов, способствующих пищеварению, активность которых в десятки раз выше, чем в коровьем молоке.

3. Защитная роль грудного молока.

В постнатальный период новорожденные и грудные дети приобретают пассивный иммунитет за счет гуморальных и клеточных факторов грудного молока. Женское молоко содержит большое количество разнообразных противоинфекционных факторов: иммунглобулины А, М и G, лактоферрин, лактопероксидазу, комплемент, лизоцим, интерферон, противостафилококковый фактор, рибонуклеазоподобный фактор, бифидус-фактор, лимфоциты и макрофаги.

Среди иммуноглобулинов материнского молока основную роль играет Ig А, который по принципу системы «антиген-антитело» блокируют активность многих бактерий и вирусов. IgM и IgG грудного молока по иммунологическим свойствам сходны с соответствующими характеристиками иммуноглобулинов сыворотки крови, что указывает на поступление их в молоко из крови матери.

Макрофаги содержатся в самых высоких концентрациях, за ними следуют лимфоциты и нейтрофильные гранулоциты. Эти клетки помогают предотвратить инфекцию как путем фагоцитоза, так и секрецией иммунных веществ, специфических ко всем микроорганизмам, с которыми контактирует мать.

4. Влияние на формирование микробиоценоза кишечника.

Грудное молоко способствует заселению кишечника бифидофлорой. Этому способствуют многие составляющие грудного молока, но главная роль в формировании нормального биоценоза кишечника принадлежит бифидус-фактору грудного молока. В сочетании с лизоцимом, комплементом и лактозой он способствует имплантации и пролиферации бифидобактерий в дисталь-ных отделах тонкого и толстого кишечника ребенка и обеспечивает защиту от инфицирования патогенной кишечной флорой.

5. Стерильность и оптимальная температура грудного молока.

Женское молоко всегда готово к употреблению и у здоровых матерей абсолютно стерильно. Температура грудного молока, поступающего из груди матери, соответствует температуре тела и является наиболее оптимальной для усвоения.

6. Регуляторная роль.

С молоком матери ребенок получает множество биологически активных веществ, которые влияют на обменные, эндокринные и другие процессы организма младенца. В женском молоке присутствуют: окситоцин, пролактин, простагландины, стероиды надпочечников и яичников, гонадотропинвыделяющий гормон, фактор, выделяющий гормон роста, инсулин, соматостатин, релаксин, кальцитонин, тиреотропинвыделяющий гормон, тиреостимулирующий гормон, тироксин, трийодтиронин и др. В грудном молоке представлены также нуклеотиды и многочисленные факторы роста: фактор роста эпидермиса, фактор роста нервной ткани, инсулиноподобный фактор роста и фактор роста человеческого молока.

7. Влияние на формирование челюстно-лицевого скелета ребенка.

Работа мышечного аппарата при сосании наиболее адекватно регулирует анатомическое формирование зубочелюстной системы, мозгового черепа, а также аппарата звуковоспроизведения ребенка.

8. Психоэмоциональный фактор грудного вскармливания.

Между матерью и ребенком при кормлении грудью возникает тесный психофизиологический и эмоциональный контакт, который влияет на поведение и состояние ребенка и на его последующее физическое, психомоторное и интеллектуальное развитие.

9. Отдаленные влияния грудного вскармливания на здоровье человека.

Грудное вскармливание существенно снижает риск развития аллергических заболеваний, гиперлипидемии, гиперинсулинизма, тучности и ожирения, гипертонии, раннего атеросклероза, онкологических заболеваний во всех возрастных периодах, включая пожилой возраст.

10. Положительные влияния кормления грудью на организм матери.

Кормление ребенка грудью положительно влияет на состояние здоровья матери, улучшает течение послеродового периода, способствует предотвращению послеродовых кровотечений и нормальному сокращению матки, кормление грудью может быть использовано, как эффективное и безопасное контрацептивное средство.

11. Экономический аспект грудного вскармливания

Кормление ребенка молоком матери - самый дешевый вид питания, не требующий дополнительных материальных затрат и позволяющий сохранять значительную часть семейного бюджета.

ДВС – синдром в акушерской практике.

ДВС-синдром - сложный патологический синдром, в основе которого лежит массивное (рассеянное) свертывание крови с образованием множества микросгустков и агрегация клеток крови, эритроцитов и тромбоцитов, в результате чего блокируется кровообращение в мелких сосудах рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток, возникает нарушение кровообращения в жизненноважных органах (легкие, почки, печень, надпочечники и др.) с возникновением в них глубоких дистрофических изменений.

При ДВС-синдроме развивается гипокоагуляция, тромбоцитопения, геморрагический синдром. ДВС - это синдром какого-либо заболевания, но не нозологическая единица (не диагноз); он неспецифичен и универсален.

Этиология:

1. Генерализованная инфекция - бактериемия, вирусемия.

2. Все виды шока.

3. Острый внутрисосудистый гемолиз (гемоцитолиз) при трансфузиях несовместимой крови, кризах гемолитических анемий, отравлениях некоторыми гемолитическими ядами, синдроме микроангиопатической гемолитической анемии.

4. Опухоли, особенно диссеминированные формы рака, мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо), острые лейкозы (в первую очередь острый промиелоцитарный), бластные кризы хронических лейкозов, тромбоцитоз, синдром повышенной вязкости крови.

5. Травматические хирургические вмешательства.

6. Акушерско-гинекологическая патология: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; предлежание плаценты; разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами; атонические маточные кровотечения; ручное обследование полости матки и ручное отделение последа; массаж матки; антенатальная гибель плода; стимуляция родовой деятельности; плодоразрушающие операции; кесарево сечение; пузырный занос; криминальный аборт; тяжелые гестозы беременности; эклампсия.

7. Травмы.

8. Трансплантация органов и тканей, сосудистое и клапанное протезирование, использование аппаратов.

9. Острые и подострые воспалительно-некротические и деструктивные в легких, печени, поджелудочной железе, почках и других органах.

10. Сердечно-сосудистая патология: врожденные "синие" пороки, крупноочаговый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность с сердечной астмой, распространенный прогрессирующий атеросклероз сосудов, кавернозные и/или гигантские гемангиомы.

11. Иммунные и иммунокомплексные болезни: системная красная волчанка, геморрагический васкулит, острый диффузный гломерулонефрит, ревматоидный артрит с висцеральными поражениями и др.

12. Выраженные аллергические реакции лекарственного генеза.

13. Тромботическая тромбоцитопеническая.

14. Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.

15. Отравления гемокоагулирующими змеиными ядами.

16. Синдром повышенной вязкости крови при полиглобулиях различного генеза (гипоксия, легочная патология, артериовенозные шунты и др.)

Патогенез: активация системы гемостаза со сменой фаз гипер- и гипокоагупяции ( внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов ( микротромбирование сосудов и блокада микроциркуляции в органах с их дисфункцией и дистрофией ( истощение компонентов свертывающей системы крови и фибринолиза, физиологических антикоагулянтов, снижение содержания тромбоцитов в крови (тромбоцитопения потребления). Существенно сказывается токсическое влияние продуктов белкового распада, скапливающихся в большом количестве как в крови, так и в органах в результате резкой активации протеолитических систем (свертывающей, калликреинкининовой, фибринолитической, комплемента и др.), нарушения кровоснабжения, гипоксии и некротических изменений в тканях, частого ослабления дезинтоксикационной и выделительной функции печени и почек.

Клиническая картина. ДВС-синдром может проявляться всеобщей кровоточивостью или кровоточивостью в пределах раны.

1. Клинические проявления в первой фазе, как правило, отсутствуют. Может наблюдаться гиперемия кожных покровов с цианозом, мраморность рисунка, озноб, беспокойство больной. Её можно заподозрить при появлении начальных признаков геморрагического шока.

2. В фазе гипокоагуляиии без генерализованной активации фибринолиза наблюдается усиление кровотечения из половых путей, с раневых поверхностей, петехиальные высыпания на коже, носовые кровотечения. Изливающаяся кровь содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются.

3. В следующих фазах проявляется картина полного несвертывания крови: выделение жидкой несвертывающейся крови; гематомы в местах инъекций; генерализованная кровоточивость мест инъекций; возможны желудочные, носовые, почечные кровотечения; гематурия; геморрагические выпоты в серозных полостях; кровотечение из ран мягких тканей родовых путей, не останавливающееся при наложении швов. При операциях наблюдается кровотечение из мест разрезов, диффузное пропитывание кровью стенки матки, труб, яичников, тазовой клетчатки. Этим симптомам могут сопутствовать симптомы тяжелой дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения.

Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может достигать 7-9 ч и более. Чем раньше начато лечение, тем легче предотвратить тяжелую форму ДВС-синдрома.

Органы-мишени при ДВС-синдроме:

1. Легкое - шоковое легкое - возникает интерстициальный отек или инфаркт легкого, снижение парциального давления О2 и ( рСО2, появляются признаки легочной недостаточности с возникновением одышки, цианоза.

2. Почки - ОПН - наблюдается снижение диуреза, вплоть до анурии; в моче появляется белок, цилиндры, эритроциты; увеличение креатинина, мочевины и остаточного азота (несколько позже).

3. Печень - паренхиматозная желтуха, которая резко ухудшает течение ДВС-синдрома.

4. ЖКТ - возникает очаговая дистрофия слизистой оболочки, микротромбоз и стаз сосудов, появляются язвы и эрозии ЖКТ, и, как следствие, кровотечение, парез кишечника, интоксикация продуктами аутолиза.

5. ЦНС - церебральные нарушения в коре головного мозга (головная боль, головокружения, судороги, инсульт, признаки менингизма).

6. Надпочечники - ОНПН - коллапс, понос, обезвоживание, изнурение.

7. Гипофиз - возникает недостаточность функции гипофиза.

Лабороторная диагностика ДВС-синдрома.

Фаза гиперкоагуляции:

1. Количество тромбоцитов (N - 175– 425х10 9/л) - > 500х10 9/л

2. Время свертывания крови (N - 5-10 мин.) - менее 5 мин.

3. Спонтанный лизис сгустка - нет.

4. Тромбиновое время - менее 24 сек.

5. Протромбиновый индекс - более 110 % (N - 95-105 %).

6. Активированное частичное (парциальное) тромбопластическое время - менее 30 сек. (N - 35-45 сек.).

7. Этаноловый и протаминсульфатный тесты - положительные (++).

8. Фибриноген A (N - 2-4 г/л) - более 5 г/л.

9. Спонтанный фибринолиз (N - 10-20 %) - менее 10 %.

Лечение ЛВС-синдрома.

Лечение ДВС-синдрома представляет большие трудности и не всегда успешно. Принципы лечения в родах основываются на активной тактике ведения с учетом главного источника кровотечения - матки, купирования шока и его последствий и восстановлении гемостаза.

1. Этиотропная терапия обеспечивается внутривенными инфузиями кровезаменителей с целью ликвидации дефицита ОЦК, создания дезагрегатного эффекта и умеренной гемодилюции.

а) альбумин - 200-400 мл 5 - 10 % раствора и другие белковые препараты (в III и IV фазах);

б) лактосоль 400-600 мл и его аналоги;

в) эритроцитарная масса (лучше односуточного хранения, но не более 4-х дневной давности) - применяется при наличии анемии и выраженной гемодилюции. j

г) реополиглюкин (10 % раствор), в/в капельно 400-1000 мл в течение 30-60 мин., при необходимости до 1500 мл; при тромбоцитопении и кровотечениях дозу уменьшают в 2 раза или заменяют его на альбумин или СЗП;

д) неорондекс - 6 % раствор декстрана, улучшает микроциркуляцию, предупреждает шок и тромбообразование. Выпускается во флаконах по 400 мл.

е) трансфузия свежей крови. Показанием для заместительной гемотрансфузии является: Ht < 22 %; Ег < 2,5х1012/л; НЬ < 100 г/л

ж) нативная или антигемофильная плазма.

При кровопотере до 1 л и компенсированном состоянии женщины гемотрансфузия не проводится.

При недостаточности противошокового эффекта чисто инфузионной терапии рекомендуется дополнительно использовать глюкокортикоиды в больших дозах: гидрокортизон 100-1500 мг/сут;

2. Применение гепарина при ДВС-синдроме.

3. Трансфузионная терапия:

а) свежезамороженная плазма (содержит все компоненты свертывания крови, много антитромбина III, обладает антипротеазной активностью) - вводят подогретую до 37°С внутривенно струйно по следующей схеме (Баркаган):

а.1) в первые сутки: первая доза - 600-800 мл, затем 300-400 мл через 6-8 часов

а.2) далее в течении 3 суток - 400-800 мл в день в 2-3 трансфузии

Перед введение плазмы вводят гепарин 2,5-5 тыс. ЕД на каждую инфузию, если имеется геморрагический синдром; и 5-7 тыс. ЕД , если нет геморрагического синдрома.

Далее суточную дозу уменьшают соответственно теченю патологического процесса.

4. Применение препаратов антипротеазного действия и препаратов, улучшающих микроциркуляцию (в том числе и для профилактики ДВС-синдрома):

контрикал (антиферментный (антипротеазный) препарат) - применяется на протяжении всего периода лечения ДВС-синдрома - в I фазе вводят в/в капельно 10тыс.-З0 тыс. ЕД в 300-500 мл изотонического раствора NaCl; во II фазе в начале вводят 50 тыс. ЕД, затем 10 тыс. ЕД каждые 2-3 часа; в последующем суточная доза в среднем составляет 30 тыс. ЕД (однако он действует только в течение 1 часа);

гордокс (антипротеазный препарат) - в/в по 10 тыс. ЕД через 2-3 часа;

5. Плазмоферез - забирают кровь пациента, центрифугируют, затем переливают обратно эритроцитарную массу, а плазу заменяют на свежезамороженную плазму донора - объем заменяемой плазмы 600-800 мл. В результате плазмофереза удаляются иммунные и белковые комплексы, активированные факторы свертывания крови, агрегаты тромбоцитов и эритроцитов.

6. Рациональная антибактериальная.

7. Парентеральное питание - внутривенное введение аминокислот.

1. Наименьшая травматизация тканей во время оперативных вмешательств, особенно при повторных, ткани лучше разъединять "острым" путем; правильное проведение массажа матки, в том числе и массажа матки "на кулаке", так как грубый массаж может привести к выходу тромбопластина в кровь и способствовать развитию ДВС-синдрома; правильное и своевременное проведение других оперативных акушерских вмешательств и лечение акушерской патологии, которая может привести к ДВС-синдрому.

2. Своевременная и правильная коррекция гиповолемии (снижения ОЦК).

3. Правильное и своевременное переливание консервированной крови и её компонентов.

Диагностика ранних и поздних сроков береме

Диагностика беременности в ранние сроки иногда представляет определенные трудности. Некоторые эндокринные заболевания, стрессы, а ткже прием фармакологических препаратов могут имитировать состояние беременности.

Наиболее характерные признаки разделены на 3 гр:

1. Сомнительные:

-тошнота, рвота, изменение аппетита

-изменение обонятельных ощущений

-нарушение ф-ций НС

-пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков

-учащение мочеиспускания

-увеличение объема живота

2. Вероятные:

-аменорея

-увеличение мол.желез

цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки

-изменение величины, формы и консистенции матки

3. Достоверные:

-пальпирующиеся части плода

-ясно слышимые сердечные тоны плода

-движения плода

Определение предполагаемой массы плод:

Высота стояния дна матки умноженная на окружность живота.