Вопрос 36.Период раскрытия шейки матки, механизмы. Течение и ведение первого периода родов.

Период раскрытия шейки матки длится у первородящих 10-11 часов, у повторнородящих 6-7 часов. Изгоняющими родовыми силами в этом периоде являются схватки, интенсивность и длительность которых нарастает, а промежутки сокращаются. Плодный пузырь внедряется в цервикальный канал, чем способствует его раскрытию. При полном или почти полном открытии шейки происходит вскрытие плодного пузыря и отхождение околоплодных вод. Полное открытие шейки указывает на окончание первого периода

Течение и ведение первого периода родов

Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В настоящее время средняя продолжительность первого периода родов у первородящей равна 11-12 часам, а у повторнородящих - 7-8 часов.

Течение периода раскрытия Схватки характеризуются продолжительностью, паузами, силой и болезненностью. В начале родов схватки повторяются каждые 15-20 минут по 10-15 секунд, слабой силы, безболезненные или мало болезненные. Постепенно паузы между схватками укорачиваются, продолжительность схватки удлиняется, сила схватки увеличивается, и они становятся болезненней. Во время схваток круглые связки напрягаются, дно матки приближается к передней брюшной стенке. Контракционное кольцо становится все более выраженным и поднимается над лонной дугой. К концу периода раскрытия дно матки поднимается к подреберью, а контракционное кольцо - на 5 поперечных пальцев выше лонной дуги. Об эффективности схваток судят по степени раскрытия шейки матки, определяемой при влагалищном исследовании. В процессе раскрытия происходят нарушения (неглубокие) целости слизистой оболочки и мышечных волокон шейки матки. Плодный пузырь напрягается во время каждой схватки и при почти полном раскрытии маточного зева вскрывается, изливается около 100-200 мл светлых вод. Плодный пузырь, как правило, разрывается в пределах зева шейки матки.

Ведение периода раскрытия. Роженица поступает в родильный дом с обменной картой беременной, заполняемой в женской консультации, где имеются сведения о течении беременности, о состоянии здоровья беременной. В приемном отделении роженицу обследуют: собирают анамнез, производят общее и специальное акушерское исследование (измерение наружных размеров таза, высоты стояния дна матки, окружности живота, выслушивание сердцебиения плода и др.), влагалищное исследование.

В предродовой палате роженица проводит первый период родов. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, обращая внимание на состояние матки во время схваток и вне их, определяют все четыре свойства схваток. Производят записи в истории родов каждые 3 часа. Выслушивают сердцебиение плода каждые 15 минут. Наблюдают за характером вставления и продвижения головки плода по родовому каналу. Это можно определить наружными приемами пальпации, при влагалищном исследовании, выслушивании сердцебиения плода, ультразвуковом исследовании.

Влагалищное исследование производят при поступлении в родильный дом, при излитии околоплодных вод и при возникновении патологического течения родов.

Оценивают и фиксируют в истории родов общее состояние роженицы: окраска кожных покровов и видимых слизистых, пульс, артериальное давление, функция мочевого пузыря и кишечника. При излитии околоплодных вод определяют их количество, цвет, прозрачность, запах.

Для оценки течения родов целесообразно вести партограмму (см. рисунок).

В течение родов различают латентную и активную фазы (Е.А. Чернуха). Латентная фаза - это промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки, а это - сглаживание и раскрытие шейки матки до 3-4 см. Длительность латентной фазы 6,4 часа у первородящих и 4,8 часа у повторнородящих.

За латентной фазой наступает активная фаза. Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у первородящих - 1,5-2 см в час, у повторнородящих - 2-2,5 см в час. При полном раскрытии маточного зева и начале периода изгнания роженицу переводят в родильный зал.

Плацента, её строение.

Плацента- развивающийся в матке во время беременности орган, осуществляющий связь между организмом матери и плодом. В плаценте происходят сложные биологические процессы, обеспечивающие нормальное развитие зародыша и плода, газообмен, синтез гормонов, защиту плода от действия вредных факторов, иммунную регуляцию и др.

Различают две поверхности плаценты: плодовую, обращенную к плоду, и материнскую, прилежащую к стенке матки. Плодовая поверхность покрыта амнионом - гладкой блестящей оболочкой сероватого цвета, к центральной ее части прикрепляется пуповина, от которой радиально расходятся сосуды. Материнская поверхность плаценты темно-коричневого цвета, разделена на 15-20 долек - котиледонов, которые отделены друг от друга перегородками плаценты.

Функции:

-дыхательная

-иммуная

-барьерная

-защитная

-играет роль железы внутренней секреции и синтезирует гормоны

Плодные оболочки. Обладая анатомо-физиологическим сродством с плацентой, внеплацентарные плодные оболочки включают ткани, различные по тканевой и генетической принадлежности, антигенной структуре, гистобластическим свойствам: амнион, состоящий из эпителия, базальной мембраны и стромы, хорион, объединяющий клеточный, ретикулярный слои, псевдобазальную мембрану, цитотрофобласт, децидуальную ткань в составе больших и малых децидуальных, а также гранулярных клеток. Различные слои внеплацентарных оболочек представляют собой единую морфофункциональную систему, действующую по ступенчатому принципу с эстафетной передачей от одного слоя другому для завершения незаконченного в предыдущем слое эффекта.

Пуповина (пупочный канатик, funiculus umbilicalis). Пупочный канатик формируется из мезенхимального тяжа (амниотической ножки), соединяющего зародыш с амнионом и хорионом. При доношенной беременности длина пуповины составляет 50—55 см, диаметр — 1—1,5 см, а в плодовом отделе — 2— 2,5 см. Пупочный канатик включает пупочные сосуды, представленные двумя артериями (ветви дорсальной аорты плода) и веной (сообщается с портальной системой плода). Топографически вена расположена между артериями.

Околоплодные воды. Это биологически активная окружающая плод среда, промежуточная между ними и организмом матери, выполняющая в течение всей беременности и в родах многообразные функции. В зависимости от срока бере­менности в образовании околоплодных вод принимают участие различные ис­точники: трофобласт (в эмбриотрофный период), ворсины хориона (в период желточного питания), эпителий амниона, плазма материнской крови (во второй половине беременности), почки и легкие плода (позже 20 нед.).

Плод, как объект родов. Размеры головки доношенного плода.

В конце беременности (40 недель) плод в среднем имеет длину 50 см и весит 3000 г, а также обладает рядом признаков, характеризующих его зрелость.

Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.

Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков физического развития, свойственных этому состоянию: определенная длина и вес, достаточное развитие подкожно-жирового слоя, розовый цвет кожи, определенная длина волос и форма ногтей, степень распространения пушка и сыровидной смазки, громкий крик и активность и т.д. Таким образом, зрелость и доношенность понятия неравнозначные.

В отношении внутриутробного плода акушеры пользуются следующей специальной терминологией: положение, позиция, вид, предлежание и членорасположение плода.

Положение плода определяется отношением его длинника, т.е. длинной оси плода, к длиннику матки. Если эти длинные оси совпадают, то положение плода продольное, и это положение — нормально. Если длинная ось плода и длинная ось матки расположены взаимно перпендикулярно, т.е. пересекают друг друга под прямым углом, а плод при этом находится выше границы большого таза, то такое положение называется поперечным. Если длинная ось плода и длинная ось матки пересекают друг друга под острым углом и если при этом один из концов плода (головной или тазовый) расположен в одной из fossa iliaca большого таза, такое положение плода — косое.

Поперечные и косые положения плода — патологические.

Позиция плода определяется отношением его спинки к правой или левой стороне беременной, точнее ее таза. Если спинка обращена к левой стороне, такую позицию называют первой или левой. Если же спинка повернута к правой стороне таза, такая позиция носит название второй или правой. При поперечных и косых положениях позиция определяется расположением головки: если она расположена влево, это говорит о том, что плод находится в первой позиции, если вправо — значит позиция плода вторая.

Понятие вида определяется отношением спинки плода к передней или задней стороне беременной или ее таза. Если спинка обращена к передней стороне таза, имеется передний вид, если же спинка обращена к задней стороне таза, то задний вид; наконец, если спинка обращена к боковой стороне таза, имеется средний вид.

Необходимо твердо придерживаться классического акушерского положения, что виды плода определяются по направлению его спинки.

Под предлежанием понимается отношение к плоскости входа в малый таз той части плода, которая в родах первой опускается в полость малого таза. Эта часть плода носит название предлежащей части.

Плод может предлежать любой частью тела, однако самым типичным и наиболее часто встречающимся предлежанием считается головное (96,5% случаев). Поэтому изучение особенностей головки плода, ее формы и размеров имеет особенно важное значение.

Членорасположением плода в матке называется взаимоотношение между мелкими частями плода и его головкой с одной стороны, и туловищем — с другой.

Физиологическим считается согнутое членорасположение плода.

Разогнутое членорасположение в одной части случаев относится к области патологии, в другой — стоит на границе с ней.

На головке плода различают следующие размеры:

а) малый косой размер, имеющий направление от центра большого родничка до подзатылочной ямки (или ligamentum nuchae что одно и то же). Размер этот равен в средней 9,5 см;

б) прямой размер, имеющий направление от той части лобной кости, которая носит название glabella, до затылочного бугра. Размер этот равен в среднем 12 см;

в) большой косой размер, который имеет направление от подбородка до противоположной выдающейся части затылка головки — макушки (vertex capitis). Размер этот равен в среднем 13,5 см;

г) вертикальный или отвесный размер, имеющий направление от подбородочной области, точнее от центра os hyoideum до центра большого родничка. Длина его, так же как и малого косого размера, равна 9,5 см;

д) кроме того, полагается знать направление двух поперечных размеров: большого поперечного и малого поперечного.

Большой поперечный размер — это расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров. Оно равно 9,5 см;

Малый поперечный размер — это расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва, т. е. височными ямками, составляющее 8 см.

Кроме того, на головке плода имеются швы и роднички, служащие важными диагностическими ориентирами:

а) стреловидный шов, расположенный между двумя краями теменных костей. Этот шов самый длинный. Он идет спереди назад, занимая срединное положение, и расположен между двумя родничками большим и малым;

б) лобный шов, разделяющий лобные, кости, имеющий срединное направление как и стреловидный шов и служащий как бы его продолжением, исходя из большого родничка;

в) затылочный шов, расположенный на затылочной части черепа между задними краями теменных костей и затылочной костью. Соприкасаясь со стреловидным швом, он несколько напоминает греческую букву ” ” (lambda), откуда и происходит его анатомическое название;

г) венечный шов, имеющий поперечное направление. Он расположен между лобными и теменными костями.

Большой родничок представляет собой фиброзно-перепончатую пластинку, несколько напоминающую ромб и образующую пространство по средней линии головки, между лобными и теменными костями. Большой родничок — место соединения четырех швов: стреловидного, лобного, правого и левого венечных.

Малый родничок. Этот родничок расположен на затылке черепа и является местом схождения трех швов: стреловидного, правого и левого отрезков затылочного шва.

Плоскорахитический таз, биомеханизм, течение и ведение родов, осложнения.

Плоскорахитический таз. Характеризуется:

уменьшением наружной конъюгаты

уменьшением только прямого размера входа в таз

увеличением прямых размеров полости и выхода таза

тупым лонным углом, увеличением угла наклона таза

изменением формы крестца - укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен, мыс вдается в полость таза, иногда определяется ложный мыс, копчик загнут крючкообразно вперед, лонная дуга широкая

крылья подвздошных костей плоские, развиты слабо, гребни их развернуты, вследствие чего размеры dist. spinarum и dist. cristarum равны между собой

кости с резкими выпуклостями и шероховатостями на местах прикрепления мышц принимают вид экзостозов.

Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе.

1. Легкое разгибание головки и длительное ее стояние во входе в малый таз. В первый момент биомеханизма родов происходит легкое разгибание головки плода, которая долго стоит стреловидным швом в поперечном размере входа в таз как в наиболее удобном и выгодном для нее положении: он здесь самый большой по длине - 13 см - первая особенность. При этом головка проходит суженный прямой размер входа в таз своим наименьшим размером - малым поперечным, равным 8 см. В связи с разогнутым положением головки большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого, и его определяют с трудом.

2. Асинклитическое вставление головки. Вторая особенность - внеосевое вставление головки, стреловидный шов отклоняется к мысу или к лонному сочленению. В связи с этим наблюдается характерная конфигурация головки: на теменной кости, идущей впереди (в зависимости от вида асинклитизма), образуется родовая опухоль, «отстающая» теменная кость уплощается вследствие давления на нее мыса или лона. Головка уплощается в поперечном размере и приспосабливается к уменьшенному прямому размеру.

Во второй момент биомеханизма родов головка плода соскальзывает с мыса, стреловидный шов принимает срединное положение, происходит сгибание головки, затылок поворачивается к симфизу (внутренний поворот) и изгнание плода (третий и четвертый моменты биомеханизма родов) совершается по типу переднезатылочного предлежания (малый родничок в качестве ведущей точки). Изгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода таза.

При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные роды невозможны, так как передняя теменная кость как бы «садится» на лонное сочленение и не может преодолеть данное препятствие. Роды необходимо закончить путем кесарева сечения.

Роды затяжные, в основном из-за длительности течения первого момента. Головка долго остается подвижной над входом в таз, конфигурирует, приспосабливается к прохождению через суженную в переднезаднем направлении плоскость входа в таз. В связи с этим роженице с плоскорахитическим

тазом рекомендуют положение на боку, противоположном позиции плода, что способствует быстрейшему вставлению головки в таз.

Осложнения родов: ранее излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины, слабость родовой деятельности, при наличии хорошей родовой деятельности - разрыв мягких тканей родовых путей.