Сердечно-сосудистая система

Знание морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы и гемодинамики при беременности имеет первостепенное значение для правильного толкования механизмов многочисленных нарушений кровообращения и их адекватного лечения.

Большое влияние на гемодинамику при беременности оказывает развитие маточно-плацентарного кровообращения вновь образован­ной (параллельно с другими сосудистыми кругами кровообраще­ния), прогрессирующе растущей сосудистой сети с большим пото­ком крови и малым сосудистым сопротивлением.

Наряду с этим зна­чительно увеличивается сосудистая сеть матки и молочных желез.

Возросшая таким образом емкость сосудов компенсируется выра­женным увеличением объема крови и объемной скорости сердца, что позволяет стабилизировать системную гемодинамику, но повы­шает нагрузку на сердце.

МОС, величина которого равна произведению систолического или ударного объема сердца на ЧСС, возрастает в течение беремен­ности на 30—40 % — в среднем на 1,5 л/мин. ЧСС в процессе разви­тия беременности существенно не изменяется.

Становится очевид­ным, что МОС увеличивается в основном за счет увеличения УОС.

По данным R. Renaud и соавторов (1975), УОС при беременности увеличивается на 10—15 мл.

Тем не менее системная гемодинамика и, в частности, системное АД удерживается на нормальном уровне или несколько понижается за счет уменьшения ОПСС, в частности маточно-плацентарного (Ф. Ариас, 1989).

Индивидуальный уровень АД определяется взаимодействием че­тырех основных факторов: снижением ОПСС и вязкости крови, на­правленных на уменьшение АД, а также увеличением объема крови и МОС, направленных на повышение АД.

При неадекватности ком­пенсаторных механизмов, например артериолоспазме и гиповолемии, АД повышается.

ЦВД в III триместре беременности равно в среднем 8 (4—12) см вод. ст., у небеременных женщин оно составляет 3,6 (2—5) см вод. ст.

Давление в венах верхних конечностей во время беременности не изменяется, в венах нижних конечностей оно увеличивается и соста­вляет примерно 7—10 мм рт. ст.

При беременности происходит сдавление нижней полой вены увеличенной маткой. Отток венозной крови от нижних конечностей и органов таза осуществляется части­чно через поясничные и паравертебральные вены.

У некоторых жен­щин ухудшение венозного оттока и уменьшение МОС вызывает об­морок, который быстро проходит при изменении положения тела.

Обморок могут сопровождать брадикардия и уменьшение системно­го сосудистого сопротивления.

Чаще уменьшение МОС компенси­руется повышением сосудистого сопротивления, при этом АД не из­меняется.

Однако у некоторых женщин компенсаторные возможно­сти оказываются недостаточными, что может вести к дальнейшему снижению МОС и значительному снижению АД.

Правильное распо­знавание синдрома нижней полой вены особенно важно при нали­чии органической сердечной патологии или гипертензии, а также при планируемом кесаревом сечении.

В эксперименте на животных установлено, что сдавление нижней полой вены увеличенной маткой может вызвать преждевременную отслойку плаценты вследствие повышения венозного давления в межворсинчатом пространстве.

Поэтому беременные должны избе­гать положения на спине.

Синдром нижней полой вены (встречается у 10—14 % беременных) чаще наблюдается при многоводии, много­плодной беременности, артериальной гипотензии и беременности крупным плодом.

Размеры сердца также увеличиваются во время беременности.

Рентгенологическими исследованиями установлено, что во время беременности сердце перемещается в горизонтальное положение с поворотом вперед по своей оси.

Эти позиционные изменения — следствие перемещения кверху диафрагмы и увеличения массы сердца.

Дальнейшая эволюция изменений положения сердца зави­сит от размеров и положения плода, количества околоплодных вод, конфигурации грудной клетки.

Исследования регионарных потоков крови показали, что кровь увеличенного МОС распределяется преимущественно в маточно-плацентарном комплексе, кишечнике — для обеспечения оптималь­ных условий пищеварения в условиях увеличенной нагрузки, а так­же в почках и коже — органах, обеспечивающих выделение продук­тов катаболизма и избыточного тепла.