Лекция 15. Методы контрацепции. Планирование семьи. Аборт.

Существуют следующие виды контрацепции:

1. гормональная

2. внутриматочная

3. барьерные методы и спермициды

4. ритмический метод

5. добровольная хирургическая стерилизация

6. экстренная (ургентная) контрацепция

1. Гормональная контрацепция

Оральная контрацепция

В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире, обеспечивая:

- высокую контрацептивную надежность

- хорошую переносимость

- доступность и простоту применения

- отсутствие связи с половым актом

- адекватный контроль менструального цикла

- обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1- 12 месяцев после прекращения приема)

- безопасность для большинства соматически здоровых женщин

- лечебные эффекты:

* регуляция менструального цикла

* устранение или уменьшение дисменореи

* уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии

* устранение овуляторных болей

* уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза

* лечебное действие при предменструальном синдроме

* лечебное действие при гиперандрогенных состояниях

- профилактические эффекты:

* снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака

* снижение риска развития доброкачественных новообразований молочной железы

* снижение риска развития ЖДА

* снижение риска внематочной беременности

- сниятие «страха нежелательной беременности»

- возможность отсрочки очередной менструальноподобной реакции, например во время экзаменов, соревнований, отдыха

- экстренную контрацепцию.

Гормональные контрацептивы

1. Комбинированные

эстроген-гестагенные

контрацептивы

а) Оралньные КОК:

- монофазные

- многофазные

б) Парентеральные

- инъекции (Мезигина)

- влагалищное кольцо (Nova-ring)

- пластыри (Evra)

2. Чисто гестагенные контрацептивы

а) Оральные

- мини-пили (Микролют, Чарозетта, Экслютон)

б) Парентеральные

- имплантанты (Норплант)

- инъекции (Депо-Провера)

- внутриматочная гормональная система (Мирена)

- влагалищные кольца с прогестагеном

Виды и состав КОК

Каждая таблетка содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента выступает этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного – различные синтетические прогестагены.

По содержанию этинилэстрадиола КОК подразделяются на :

- высокодозированные КОК - 50 мкг ЭЭ/сут (Овидон, Антеовин, Нон- Овлон)

- низкодозированные КОК – не более 30-35 мкг ЭЭ/сут (Жаннин, Ярина, Диане-35, Фемоден, Марвелон, Регулон, Триквилар, Три-Регол.) Выделяют также микродозированные – 15-20 мкгЭЭ/сут (Логест, Мерсилон, Новинет, Мирелль).

В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена КОК поздразделяются на:

- монофазные - 21 таблетка с неизменной дозой эстрогена и прогестерона на 1 цикл приема

- многофазные – 21 табл. с вариабельным соотношением эстрогена и прогестерона в таблетках одного цикла

- двухфазные – 2 вида табл. с разным соотношением эстроген/прогестаген

- трехфазные – 3 вида табл. с разным соотношением эстроген/прогестаген.

В настоящее время с целью контрацепции следует использовать низко- и микродозированные препараты.

Механизм контрацептивного действия КОК:

1. Подавление овуляции

2. Сгущение шеечной слизи

3. Изменения эндометрия, препятствующие имплантации.

Антиандрогенный эффект имеется у ципротерона, диеногеста, дроспиренона, а также у хлормадинона. Клинически это действие проявляется в уменьшении андрогензависимых симптомов – акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяются не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например, при СПКЯ, идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях. Выраженность антиандрогенных эффектов:

Ципротерон – 100%

Диеногест – 40 %

Дроспиренон – 30 %

Хлормадинон 15 %

Антиминералкортикоидный эффект – препятствие задержки натрия и воды – имеется только у одного прогестагена – дроспиренона. Благодаря наличию антиминералкортикоидного эффекта он препятствует задержке натрия и воды, вызываемой этинилэстрадиолом. Поэтому применение орального контрацептива с дроспиреноном Ярина не сопровождается прибавкой массы тела, а напротив, часто приводит к снижению веса (имеет значение также антиандрогенный эффект дроспиренона).

Метаболические эффекты КОК

Метаболические эффекты эстрогенов и прогестагенов противонаправлены и во многом взаимно компенсируют друг друга. Поэтому современные низкодозированные контрацептивы в большинстве случаев не вызывают клинически значимых изменений обменных процессов в организме женщины.

Углеводный обмен. Современные КОК с низкоандрогенными прогестагенами вызывают минимальные, клинически в большинстве случаев незначимые изменения этих параметров. При уже имеющихся нарушениях углеводного обмена возможно применение КОК с гестоденом (Логест, Фемоден), который не вызывал изменения течения сахарного диабета.

Липидый обмен. Изменения показателей липидного обмена у женщин, принимающих КОК, определяются балансом эстрогенов и прогестагенов в препарате. Прогестагены с остаточной андрогенностью могут неблагоприятно влиять на липидный спектр крови. Этинилэстрадиол, напротив, уменьшает индекс атерогенности, но увеличивает уровень триглицеридов в крови, что может способствовать увеличению веса при приеме КОК. Препараты, содержащие 20мкг/сут этинилэстрадиола влияют на уровень триглицеридов меньше, чем препараты с дозой этинилэстрадиола 30-35 мкг/сут.

Гемостаз. Влияние КОК на свертываемость крови определяется, главным образом, эстрогенным компонентом и зависит в первую очередь от дозы ЭЭ. Роль прогестагенов в настоящее время обсуждается.

КОК увеличивают активность прокоагулянтов, активность антикоагулянтов при этом не изменяется или даже снижается. Возникающее усиление коагуляции компенсируется усиленным фибринолизом. При наличии факторов риска тромбозов влияние КОК на гемостаз может быть существенным. В частности, КОК могут провоцировать клиническую манифестацию скрытых генетических форм тромбофилии, но на реологию крови КОК не влияют.

Побочные эффекты КОК

Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приема КОК (10-40%), в последующее время их частота снижается до 5-10%.

Побочные эффекты разделяют на клинические и зависящие от механизма действия:

Клинические:

1. Общие:

- головная боль

- дискомфорт в ЖКТ

- тошнота, рвота

- ДЖВП, обострение ЖКБ

- мастодиния

- нервозность, раздражительность

- изменение либидо, депрессия

- головокружение

- прибавка массы тела

2. Нарушения менструального цикла:

- межменструальные мажущие кровянистые выделения

- прорывные кровотечения

- аменорея во время или после приема КОК.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЖЕНЩИНАМИ, ПРИНИМАЮЩИМИ КОК:

Все женщины, принимающие КОК, должны находиться под постоянным наблюдением гинеколога.

Основные принципы:

1. Ежегодное гинекологическое обследование, включающее:

- кольпоскопию

- цитологическое исследование

2. Каждые полгода-год осмотр молочных желез (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желез и/или рак молочных желез в семье), 1 раз в год проведение маммографии (у пациенток в перименопаузе)

3. регулярное измерение АД – при повышении диастолического давления до 90 мм рт.ст. и более – прекращение приема КОК

4. Специальные обследования по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб)

5. При нарушениях менструальной функции – исключение беременности и трансвагинальное УЗИ.

Правила приема КОК

1. Первичный прием препарата начинать в течение первых пяти дней после начала менструации – в этом случае контрацептивный эффект обеспечивается уже в первом цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не требуется. В монофазном КОК прием начинают с таблетки с маркировкой соответствующего дня недели, в многофазном КОК – с таблетки, маркированной «начало приема». Если первая таблетка принята позднее, чем через 5 дней после начала менструации, в первом цикле приема КОК требуется дополнительный метод контрацепции сроком на 7 дней.

2. Принимать по 1 табл. ежедневно примерно в одно и то же время в течение 21 дня. В случае пропуска приема таблетки следовать «Правилам пропущенных и забытых таблеток».

3. После приема всех 21 табл.из упаковки делается 7-дневный перерыв, во время которого наступает кровотечение отмены. После перерыва начинают прием таблеток из следующей упаковки. Для надежной контрацепции перерыв между циклами приема не должен превышать 7 дней.

Правило забытых и пропущенных таблеток:

1. Если пропущена 1 таблетка:

- опоздание в приеме менее 12 ч – принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме

- опоздание в приеме более 12 ч – те же действия, что и в предыдущем пункте, плюс:

* при пропуске таблетки на первой неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив

* при пропуске таблетки на второй неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет

* при пропуске таблетки на третьей неделе закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных методах предохранения нет.

2. Если пропущено 2 и более таблеток:

Принимать по 2 табл.в день, пока прием не войдет в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнуться кровянистые выделения, прием таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток).

Парентеральная контрацепция

В состав инъекционной контрацепции входят прогестагены пролонгированного действия, лишенные эстрогенной и андрогенной активности – депо-медроксипрогестерона ацетат (депо-провера 150). Первую ампулу вводят в первые 5 дней менструального цикла, последующие инъекции проводят каждые 12 недель. Восстановление фертильности происходит в течение 4-24 месяцев после последней инъекции.

Также в качестве контрацепции используют подкожные имплантанты, например, «Норплант». Он представлен гибкими силастиковыми капсулами, каждая из которых содержит 35 мг левоноргестрела. Капсулы имплантируют веерообразно в подкожножировую клетчатку в первые 7 дней менструального цикла. Контрацептивная эффективность Норпланта сохраняется в течение 5 лет, Норпланта -2 – до 3 лет.

Трансдермальная контрацепция

В настоящее время применяют пластырь «Евра», который наклеивают на кожу (предплечья, живота, ягодиц, за исключением области груди) 1 раз в неделю. Каждый пластырь выделяет 150 мкг норэлгестромина и 20 мкг ЭЭ в течение 24 часов. Замена производится в один и тот же день недели в течение 3 последующих недель. Затем 1 неделя перерыв. Пластырь сохраняет свою эффективность при плавании, принятии ванны и выполнении физических упражнений. Эффективность более 99 %.

Влагалищная гормональная контрацепция

Комбинированные гормональные контрацептивы, вводимые через влагалище, имеют преимущество перед оральными контрацептивами, так как исключается эффект их первичного прохождения через печень.

Новаринг - гибкое контрацептивное кольцо из гипоаллергенного материала, которое содержит 0,15мкг ЭЭ и 0,12 этоногестрела.

Гормоновыделяющее внутриматочное средство – мирена.