Оценка "биофизического профиля плода" (f.Maiming и соавт., 1981)

	Баллы
Параметр
	2	0
Нестрессовый тест	Наличие 2 и более акселераций с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с в течение 30 мин исследования	Наличие менее 2 акселераций с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с в течение 30 мин
Двигательная активность плода	Наличие не менее 3 отдельных движений туловища плода на протяжении 30 мин наблюдения	Наличие 2 и менее отдельных движений туловища плода на протяжении 30 мин наблюдения
Дыхательные движения плода	Регистрация за 30 мин не менее 1 эпизода дыхательных движений плода продолжительностью 30 с и более	Отсутствие дыхательных движений плода или регистрация эпизода дыхательных движений продолжительностью менее 30 с на протяжении 30 мин
Мышечный тонус плода	Конечности плода находятся в состоянии флексии, туловище несколько согнуто, головка прижата к груди. После совершения движения плод возвращается в исходное положение	Конечности и туловище плода частично или полностью разогнуты, кисть раскрыта. После совершения движения плод не возвращается к состоянию флексии
Количество околоплодных вод	Околоплодные воды визуализируются в большей части полости матки. Наибольший вертикальный размер свободного участка вод превышает 1 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях	Околоплодные воды не визуализируются в большей части полости матки. Наибольший вертикальный размер свободного участка вод не превышает 1 см в двух 1 взаимно перпендикулярных сечениях

Значительно реже для оценки состояния внутриутробного плода используют инвазивные методы исследования амниоцентез с последующим анализом околоплодных вод, забор крови плода различными способами, фетоскопия, биопсия плаценты и др.

Такие методы исследования оправданы только в том случае, если польза полученной информации превышает риск осложнения беременности, связанный с инвазивным вмешательством.

Инвазивные методы, как правило, проводят после УЗИ, позволяю­щего исключить многоплодную беременность, пороки развития плода, уточнить место расположения плаценты, объем околоплодных вод, срок беременности.

Необходима предварительная оценка адаптацион­ных и резервных возможностей плода, его жизнеспособности.

Для исследования состава околоплодных вод производят их забор методом амниоцентеза.

Операцию выполняют под ультразвуковым контролем.

В зависимости от места пункции различают трансваги­нальный (влагалищный) и трансабдоминальный амниоцентез.

При сроке беременности более 16 нед обычно используют трансабдоми­нальную технику забора околоплодных вод.

Операция может приводить к осложнениям (повреждение органов матери или плода, плаценты, пу­повины, преждевременное излитие околоплодных вод, индукция родо­вой деятельности).

Полученная амниотическая жидкость может быть по­двергнута биохимическому, эндокринологическому, иммунологическо­му, цитологическому, генетическому исследованиям.

Чаще других проводят биохимическое исследование околоплод­ных вод, при этом определяют КОС, а также концентрацию лактата, пирувата, мочевины, глюкозы, имеющих важное значение в диагно­стике гипоксии плода.

Определение в околоплодных водах количе­ства креатинина, а также соотношения содержания фосфолипидов (лецитина и сфингомиелина) позволяет установить степень зрелости легких плода.

Количество креатинина в околоплодных водах повышается по ме­ре прогрессирования беременности и увеличения массы тела плода.

Концентрация креатинина 1,5—1,7 мг/100 мл свидетельствует о том, что масса плода составляет не менее 2500 г, при его содержа­нии более 2 мг/100 мл масса плода составляет не менее 3000 г (Н.В. Стрижова и соавт, 1987).

Содержание фосфолипидов в околоплодных водах на протяжении беременности также изменяется, при этом концентрация лецити­на нарастает в большей степени, чем сфингомиелина.

В связи с этим коэффициент лецитин/сфингомиелин постоянно увеличивается — с 0,5 в первой половине беременности до 2 к 36-й неделе.

Перед родами соотношение лецитин/сфингомиелин может дости­гать 5. Коэффициент лецитин/сфингомиелин, равный 2 и более, сви­детельствует о созревании легких плода и малом риске развития ре­спираторного дистресс-синдрома.

Напротив, при величине его ме­нее 2 риск развития этого заболевания как у доношенных, так и у недоношенных детей резко возрастает.

Более простым и доступным, но менее достоверным, является пенный тест Клементса, основанный на качественном определении вязкости околоплодных вод.

Для проведения теста в пробирку с око­лоплодными водами добавляют равное количество этилового спир­та, затем пробирку энергично встряхивают.

Если в околоплодных водах достаточно высокое содержание лецитина, то на границе жидкости с воздухом при встряхивании образуется пена, что свидетельствует о достаточно зрелых легких плода.

Цитологическое исследование околоплодных вод позволяет определить пол, степень зрелости, а также генетические нарушения в развитии плода.

Исследование околоплодных вод имеет большое значение в диагностике гемолитической болезни плода (см. главу 5).

Вспомогательным методом диагностики гипоксии плода является определение показателей КОС, активности лактатдегидрогеназы в околоплодных водах.

По нашим данным, снижение рН околоплодных вод ниже 7,0 и увеличение показателей BE до 15 моль/л и выше, а активности лактатдегидрогеназы до 350 ME и более свидетельствует о начавшейся гипоксии плода, что требует срочного родоразрешения.

Определенное диагностическое значение имеет определение содержания альфа-фетопротеина в околоплодных водах и в крови матери.

Альфа-фетопротеин — гликопротеин, синтезирующийся в желточном мешке и печени плода.

Синтез альфа-фетопротеина в организме плода начинается с 6-й недели беременности, максимальный уровень его в крови плода определяется в 14 нед беременности, затем он снижается.

Из организма плода альфа-фетопротеин попадает в околоплодные воды и в кровь беременной.

Динамика концентрации альфа-фетопротеина в околоплодных водах такая же, как и в крови плода.

Изменение содержания альфа-фетопротеина в сыворотке кров матери имеет иной характер.

В I триместре беременности в кровь его проникает меньше, чем в околоплодные воды.

По мере увеличения срока беременности и формирования тканей плода проникание альфа-фетопротеина в околоплодные воды снижается, а трансплацентарный переход его в кровь беременной женщины увеличивается.

Содержание альфа-фетопротеина в крови беременной увеличи­вается, начиная с 10-й недели беременности, максимальная концен­трация его определяется на 32—34-й неделе, затем содержание его в крови снижается.

Изучение различных параметров крови внутриутробного плода дает возможность достоверно диагностировать различные его забо­левания.

После разрыва плодного пузыря кровь для анализа берут из кожи головки. Обычно при этом определяют показатели КОС в кро­ви для диагностики гипоксии плода. В настоящее время такую мето­дику применяют редко.

Для определения гипоксии плода на протяжении первого и второ­го периодов родов рекомендуют чрескожное определение в тканях головки плода РСО2 и РО2.

Метод чрескожного определения РСО2 и РО2 является высокоинформативным, позволяет контролировать эф­фективность лечебных мероприятий при гипоксии плода.

Заслуживает внимания используемый в настоящее время новый метод оценки состояния плода путем исследования крови, получен­ной с помощью кордоцентеза.

Кордоцентез — пункция сосудов пу­повины под контролем ультразвукового сканирования.

Основным показанием к получению крови плода из пуповины является диагно­стика наследственных заболеваний, болезней крови, инфекций пло­да, обменных нарушений, гипоксии, гемолитической болезни плода (K. Nicolaides, 1988).

Фетоскопия — перкутанная трансабдоминальная эндоскопия — позволяет выявлять структурные аномалии, не диагностированные при эхографии, а также осуществлять визуальный контроль при би­опсии тканей плода.

Оптимальный срок беременности для проведе­ния фетоскопии — 15-—18 нед, так как в этот период плод имеет ма­лые размеры, а околоплодные воды прозрачны.

УЗИ позволяет определить наиболее безопасное место для введе­ния фетоскопа.

Под местным обезболиванием через брюшную стен­ку в амниотическую полость вводят троакар и канюлю, а затем тро­акар заменяют жестким фетоскопом с оптико-волоконной системой иллюминации.

При необходимости забора крови или кожи плода вводят иглу или биоптический пинцет.

Риск осложнения зависит от квалификации оператора.

Существуют и такие методы исследования, как биопсия ворсин хориона, которую проводят под ультразвуковым контролем на 8-й неделе беременности для выявления генетической патологии плода на ранних этапах развития беременности, и более эффективный и безопасный метод — трансцервикальная и трансабдоминальная би­опсия плаценты.

В целом следует отметить, что инвазивные методы исследования состояния внутриутробного плода не получили широкого применения в акушерской практике, так как, несмотря на их информативность, они представляют опасность для плода.

В настоящее время, с развитием и внедрением ультразвуковых методов диагностики, инвазивные методы используют все реже.

Перечисленные методы наблюдения во время беременности и ро­дов позволяют своевременно прогнозировать перинатальную пато­логию, вырабатывать наиболее рациональный план ведения бере­менности и родов.

При отклонении в динамике родов тех или иных параметров состояния организмов матери и плода их своевременная регистрация и устранение вызвавших их нарушений позволяют уменьшить количество перинатальных осложнений.