Болезни печени и беременность

Частота поражения печени при беременности, по данным различ­ных авторов, составляет от 2,2 до 9,8 % и зависит от причин, связан­ных с процессами гестации и не связанных непосредственно с их влиянием (МА.Репина, 1988; Е.Т.Михайленко и соавт., 1990; М.М.Шехтман, Т.Г.Бурдули, 1996).

Одним из клинических призна­ков, указывающих на заболевание печени, является желтуха, проис­хождение которой может быть различным.

По данным Э.К.Айламазяна (1993), желтуху, непосредственно связанную с беременностью, обнаруживают у 35 % женщин, а желтуху, развивающуюся незави­симо от беременности, — у 60 % от общего числа женщин, у кото­рых имеются проявления желтушного синдрома.

В настоящей главе мы рассматриваем только те заболевания пече­ни, которые во время беременности протекают остро и требуют не­отложной помощи.

Вирусные гепатиты.

Среди инфекционной патологии беремен­ных неуклонно возрастает удельный вес вирусных заболеваний.

По данным ВОЗ, ежегодно на земном шаре заболевают инфекционны­ми болезнями 1 млрд человек.

На первом месте по частоте находит­ся грипп, на втором — вирусные гепатиты.

У беременных вирусный гепатит протекает тяжелее, чем у небеременных.

Частота осложне­ний и неблагоприятных исходов беременности и родов как для ма­тери, так и для плода при вирусном гепатите остается довольно вы­сокой.

По данным Н.А.Фарбер и соавторов (1990), материнская смерт­ность составляет 1,79 %, хотя в последние годы авторы отмечают последовательное ее снижение до 0,29 %.

По данным Г.М.Савельевой и соавторов (1996), вирусный гепатит является причиной невынашива­ния в 92 % случаев, мертворождаемости — в 1,6 %, слабости родо­вой деятельности — в 3,8 % и кровотечения в послеродовой и ран­ний послеродовой периоды — в 3,5 % случаев.

Клиническое течение вирусных гепатитов и их исходы зависят от этиологических факторов, степени тяжести процесса и наступивших осложнений.

В настоящее время доказано существование 7 относящихся к различным группам вирусов (Ж.И.Возианова, 1997), которые явля­ются возбудителями одноименных вирусных гепатитов (ВГ): А (ВГА), В (ВГВ), С (ВГС), D (BГD), Е (ВГЕ), G (ВГG), F(ВГF),

Вирусы гепатитов можно различать по антигенным свойствам, но все их типы обусловливают исходную клиническую картину болез­ни.

Она может протекать бессимптомно, может быть недостаточно выраженной или приобретает молниеносное течение и заканчивает­ся летальным исходом.

Иногда субклинически протекающая инфек­ция переходит в быстро прогрессирующую хроническую болезнь печени с развитием цирроза и даже гепатоцеллюлярного рака (Y.Dienstag и соавт., 1996).

Вирусный гепатит А.

Источником инфекции является больной человек, преимущественный механизм передачи — фекально-оральный.

Факторами передачи служат вода, пища, грязные руки.

Заболевание характеризуется коротким инкубационным перио­дом (в среднем 3 нед), чаще легким и средней степени тяжести течением.

Вирус может быть выделен из кала в последнюю не­делю инкубационного периода и в острую преджелтушную фа­зу.

Способность вируса к инфицированию быстро уменьшается после появления желтухи.

Характер течения болезни преимущественно циклический.

Кроме диспепсических явлений, отмечаются повышение температуры тела, головная боль, общая слабость, утомляемость, раздражительность.

Повышен уровень билирубина, имеют место высокие показатели тимоловой пробы, умеренное повышение АлАТ и АсАТ при небольших изменениях сулемовой пробы.

Об остроте процесса сви­детельствует обнаружение антител класса М (анти-ВГА IgM).

Эти антитела появляются еще в инкубационный период и сохраняются в течение 1—5 мес, но могут сохраняться несколько лет, свидетель­ствуя о перенесенной в прошлом инфекции. Хронический процесс и рецидивы не характерны для ВГА.

В преджелтушный период у беременных появляется зуд кожи, особенно в поздние сроки беременности, когда возникают предпо­сылки для развития холестаза.

Но зуд не такой сильный, как при холестатическом гепатозе беременных, и до появления желтухи никог­да не приводит к расчесам.

Беременность и роды у таких больных протекают без особеннос­тей.

При ВГА плод практически не подвергается риску инфициро­вания и в специальной профилактике ребенок не нуждается.

Про­филактика заключается в соблюдении общих гигиенических меро­приятий по предупреждению кишечных инфекций.

Беременным женщинам, имевшим контакт с больным, вводят человеческий им­муноглобулин с высоким титром антител против вируса А ( γ-иммуноглобулин в дозе 3 мл).

Вирусный гепатит В.

Протекает тяжелее, чем ВГА, с возможной угрозой для жизни матери и плода.

Механизм передачи возбудителя ВГ парентеральный, когда есть указания на перенесенные в прош­лом (за 1,5—6 мес до развития данного заболевания) операции, раз­личные манипуляции.

Могут быть групповые заболевания среди наркоманов, у половых партнеров. Факторами передачи возбудите­ля являются все биологические жидкости человека.

Заболевание развивается постепенно, медленно.

Преджелтушный период чаще протекает по типу диспепсического, артралгического и астеновегетативного синдрома без лихорадки.

С момента появления желтухи самочувствие больной часто ухудшается из-за выраженной интоксикации.

Возможны различные аллергические проявления.

Ухудшаются показатели крови — резко повышаются активность аминотрансфераз и уровень билирубина при мало измененной тимо­ловой пробе.

Отмечается лейкопения с лимфоцитозом.

Характерны темная моча, обесцвеченный кал.

Кожный зуд имеет четкую связь с развитием желтухи и при этом является постоянным.

В сыворотке крови можно выявить как отдельные антигены, так и антитела к ним.

Антиген HbsAg появляется через 1—2 нед после инфицирова­ния.

Однако наличие только антигена HbsAg еще не свидетельству­ет о том, что человек болен ВГВ, оно может быть проявлением носительства.

Антитела М к антигену HbsAg появляются на 4—12-й неделе после заражения, но выявляются позже.

Возможны затяжное течение, переход в хроническую форму.

Переход процесса в хрони­ческий отмечается у 10—30 % больных.

ВГВ представляет угрозу для организмов матери и плода, так как наиболее тяжелые формы этой инфекции могут осложняться острой печеночной энцефалопатией, коматозным состоянием. Летальность высокая.

При ВГВ показано продолжение беременности.

Прерыва­ние ее в острой фазе заболевания ухудшает прогноз, отягощает тече­ние болезни, усугубляет функциональную недостаточность печени, сопровождается риском развития массивных коагулопатических кровотечений.

Прогноз более благоприятен, если роды проходят в пе­риод реконвалесценции, поэтому нужно добиться максимального пролонгирования беременности.

Показанием к прерыванию беременности является тяжелое состояние женщины, приводящее к коме.

Влияние ВГВ на течение беременности проявляется прежде всего невынашиванием беременности.

Так, по данным НА.Фарбер и соа­второв (1990), преждевременные роды составляют 17 %, по данным М.М.Шехтман, Г.М.Бурдули (1996), — 38 %.

Дети рождаются чаще всего в состоянии асфиксии, с задержкой внутриутробного развития (25 % случаев).

Инфекция редко передается с молоком матери, по­этому грудное вскармливание не противопоказано.

В послеродовой период необходимо проводить профилактику гнойно-септических заболеваний и кровотечений.

Вирусный гепатит С чаще возникает у лиц, которым производили переливание крови или ее компонентов, у наркоманов, ВИЧ-инфицированных.

Фактором передачи инфекции является преимущественно кровь.

Его частота составляет 0,3—9 случаев на 1000 переливаний крови (Ж.Дистанг и соавт).

Инкубационный период —1 около 60 дней. Антитела к вирусу появляются через 6—12 мес от начала острой инфекции.

Заболевание развивается постепенно, часто без четко выраженного преджелтушного периода.

Протекает легко, не оказывая особого влияния на течение беременности.

Тем не менее, в большинстве слу­чаев (50—80 %) заболевание приобретает хроническое течение, приводя к развитию активного гепатита или цирроза печени (А.И.Хазанов, 1996).

Бывают случаи, что HCV-инфекция распозна­ется лишь тогда, когда у больной уже сформировался цирроз печени (С.Д.Подымова, А.А.Бусверов, 1996; H.Alter, 1995).

Учитывая эту особенность, ВГС образно называют "ласковый убийца" (Ж.И.Возианова, 1997).

На фоне легкого течения ВГС у больных могут выявляться значительно увеличенные печень и селезенка.

В настоящее время пока отсутствуют надежные критерии остроты течения ВГС, так как анти­тела к вирусу появляются в крови не только при остром гепатите, но и при обострении хронического процесса.

Беременность при ВГС протекает так же, как и при ВГА, без особенностей.

Возможность инфицирования плода не установлена.

Вирусный гепатит D.

Дельта-вирус гепатита открыт в 1977 г. M.Rizzetto и соавторами.

Особенности этого вируса заключаются в том, что он для своей репродукции нуждается в вирусе ВГВ.

Группы риска те же, что и для ВГВ и, так как ВГВ сочетается с ВГВ, в крови можно обнаружить одновременно и различные маркеры ВГВ.

У 60 % больных еще в преджелтушный период возникает лихорадка, кото­рая сохраняется и при появлении желтухи.

Больные отмечают ухуд­шение состояния, общую слабость, боль в правом подреберье.

Если заболевание протекает по типу коинфекции, его течение достаточно тяжелое, но заканчивается чаще полным очищением организма от возбудителя.

Если заболевание протекает по типу суперинфекции, когда в крови можно обнаружить антитела обоих классов — анти-HDV-IgM и анти-HDV-IgG, то характерны обострения, рецидивы, переход процесса в хронический.

Связь дельта-вируса с беременно­стью или влияние на течение беременности и состояние плода не изучено.

Вирусный гепатит Е.

Преимущественный механизм передачи воз­будителя фекально-оральный, фактором передачи является вода.

За­болевание начинается остро, как при ВГА, но самочувствие и после появления желтухи и снижения температуры тела не улучшается.

Причем во время беременности течение заболевания очень тяжелое, летальность высокая (30—60 %).

По данным М.М.Шехтмана и соа­второв (1996), у 10—30 % беременных развивается острая печеноч­ная недостаточность.

Вирус поражает не только гепатоциты, но и почечную ткань, поэтому гепатит часто сочетается с гломерулонефритом.

Клиническая картина характеризуется болью в правом подребе­рье и надчревной области, слабостью, тошнотой, рвотой.

Выражен­ный болевой синдром, который возникает в преджелтушный период, сохраняется и при появлении желтухи, когда нарастают явления ин­токсикации.

Для исследования печени широко применяют ультра­звуковое сканирование, позволяющее установить размеры, структу­ру печени и селезенки.

По мере прогрессирования беременности обостряется течение за­болевания.

Симптомы острой печеночной недостаточности сочета­ются с проявлениями острой почечной недостаточности, в основе которой лежит микротромбирование почечных капилляров в фазе гиперкоагуляции ДВС-синдрома, повышается активность трансфераз.

В 65 % случаев материнская летальность связана с абортами или преждевременными родами (М,М.Шехтман, 1996).

Поэтому пролонгирование беременности до стихания острого процесса у та­ких больных является крайне важной задачей.

Лечение ВГ.

В случае выявления у беременной, роженицы или ро­дильницы желтухи и при подтверждении диагноза ВГ их обязательно переводят в специализированное отделение.

Контактным больным вводят гамма-глобулин и устанавливают тщательное наблюдение с систематическим лабораторным обследованием.

Для установления этиологии ВГ методом иммуноферментного анализа с помощью стандартных тест-систем определяют наличие специфических мар­керов.

Независимо от тяжести течения болезни должен быть обеспечен по­стельный режим еще до возникновения мочевого криза.

В каждом слу­чае лечения беременных с ВГ должен соблюдаться принцип индивиду­ального подхода к выбору терапии, с учетом этиологии и тяжести за­болевания, срока беременности и состояния матери и плода.

Важное условие успешного лечения — соблюдение высококало­рийной диеты.

Большая часть белков должна быть растительного происхождения.

Необходимое количество углеводов обеспечивается за счет овсяной, гречневой каш, фруктов. Масло преимуществен­но сливочное.

При легком течении заболевания можно ограничиться назначением диеты, аскорутина, антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, диазолин) в обычных дозировках.

Необходимо сле­дить за функцией кишечника.

Показано обильное питье, но на фоне желтухи не рекомендуют употреблять минеральные воды (Ж.И.Возианова, 1997).

При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания в целях дез­интоксикации и улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин с гепарином (до 400 мл в сутки), 5 % раствор глюкозы, 4 % раствор калия хлорида, контрикал.

При кровотечении применяют свежезамороженную плазму, кровь, дицинон, при отечно-асцитической форме болезни или угрозе отека мозга — маннитол, лазикс по показаниям. Кортикостероиды при остром вирусном гепатите неэффективны (Ж.Динстаг и соавт., 1996). От гемодеза как дезинтоксикационного средства при ВГ следует, по заключению Фармкомитета Украины (1996), отказаться.

Хорошими дезинтоксикационными свойствами обладают энтеросорбенты, особенно при явлениях аутоинтоксикации. Курс лече­ния составляет 5—7 дней.

Показана гипербарическая оксигенация (5—7 сеансов).

Необходима коррекция нарушений диссеминированного внутрисосудистого свертывания, КОС и др.

Ведение родов должно быть консервативным.

Оперативное родоразрешение проводят по строгим акушерским показаниям.

Продол­жение беременности противопоказано при формировании затяжно­го гепатита.

Цирроз печени.

Это полиэтиологическое заболевание, которое представляет собой конечную стадию многих видов повреждения печени и, в первую очередь, ВГВ (Э.К.Айламазян, 1993; Е.Вгаnwald и соавт., 1996).

Цирроз печени характеризуется сочетанием диффузного процесса с фиброзом и перестройкой сосудистой системы печени, которые про­являются выраженными симптомами ее функциональной недостаточ­ности, портальной гипертензией и ее последствиями — варикозным расширением вен пищевода и спленомегалией (А.С.Логинов, Ю.Э.Блок, 1987; Д.Лодольски, К.Иссельбахер, 1996).

Вследствие гепатоцеллюлярной недостаточности и портальной гипертензии появляет­ся асцит и развивается печеночная энцефалопатия.

Клинические признаки цирроза связаны с морфологическими из­менениями и часто отражают тяжесть повреждения печени, а не ее заболевание.

Утрата большей части функционирующей клеточной массы приводит к появлению желтухи, отека, коагулопатии и ряда метаболических нарушений.

Нередко больные жалуются на сниже­ние работоспособности, слабость, недомогание, тупую боль в пра­вом подреберье, нарастание желтухи, потемнение цвета мочи, вздутие живота.

Важнейшими клиническими признаками являются плотная с острым краем, нормальных размеров или немного увели­ченная, иногда болезненная печень, увеличенная селезенка, ладон­ная эритема, появление сосудистых звездочек, зуд кожи.

Для диаг­ностики заболевания важное значение приобретают анамнестичес­кие данные (перенесенный острый ВГ, хронические формы гепатита и злоупотребление алкоголем).

При подозрении на цирроз печени беременную осматривает гепатолог и назначает ряд лабораторных и инструментальных исследо­ваний (УЗИ, компьютерная томография, лапароскопия печени на ранних сроках беременности, определение уровня билирубина, бел­ка и белковых фракций, активности ферментов, показателей систе­мы гемостаза, иммунитета и др.).

Беременность при данном заболевании противопоказана, так как она может явиться причиной обострения процесса и привести к разви­тию острой печеночной недостаточности.

При циррозе печени беременность довольно часто прерывается как в ранние (8—17 % случаев), так и в поздние сроки (около 15 %).

Она может быть сохранена только при позднем обращении женщи­ны в женскую консультацию (после 29 нед), настойчивом желании женщины сохранить ее и при отсутствии признаков декомпенсации и выраженной портальной гипертензии.

Наши наблюдения и наш опыт ведения беременных с портальной гипертензией свидетельствуют о том, что наибольший риск кровотечений из вен пищевода существует после 34 нед беременности.

Поэтому оптимальным сро­ком для родоразрешения таких больных мы считаем 36-ю неделю I беременности.

Рекомендуется кесарево сечение.

Острая печеночная энцефалопатия чаще развивается при виру­се В, в поздние сроки беременности и в 3,9 % случаев, по данным Э.К.Айламазяна (1993), осложняется печеночной комой. Печеноч­ная кома — наиболее серьезное осложнение, которое может возникнуть при тяжелом течении ВГ.

Летальность при острой печеночной энцефалопатии Ш—IV стадии может достигать 80—90 %. Различают четыре стадии заболевания (Ж.И.Возианова, 1997):

I стадия (прекома, начальный период) характеризуется нарастани­ем явлений интоксикации, эмоциональной нестабильностью.

Появляется головная боль, усиливаются тошнота, рвота, анорексия.

Сонли­вость и апатия сменяются возбуждением, немотивированными пос­тупками, нарастает желтуха.

Отмечается боль в подреберье, прогрессирующе уменьшаются размеры печени, консистенция ее мягкая.

Появляются кровоизлияния на коже, иногда носовое, желу­дочное и маточное кровотечения. Повышается температура тела.

II стадия (прекома, заключительный период). Все вышеописанные клинические симптомы продолжают нарастать, появляется спу­танность сознания, нарушается ориентация в пространстве, появля­ются "хлопающий тремор" и менингеальные симптомы. Печень дряблая, продолжает уменьшаться в размерах.

Ш стадия (начальный период комы). Утрачивается контакт с больной, но реакция на боль и другие раздражители еще сохра­нена.

IV стадия (глубокая кома) — полная прострация, сознание отсутству­ет, реакция даже на боль полностью утрачивается. Усиливаются менингеальные симптомы. Нарастают гипертермия, анурия, появляется крова­вая рвота.

Прогрессируют изменения биохимических показателей, сви­детельствующие о глубоких нарушениях функции печени.

Страдают белоксинтезирующие структуры, нарушаются энергетический обмен, активность ферментов, развивается метаболический ацидоз.

Лечение печеночной недостаточности довольно сложно и может дать эффект только в I и частично во II стадии.

Попытки вывести больных из коматозного состояния (III стадия) обычно безуспешны.

Лечение проводят в реанимационном отделении с обязательным си­стематическим исследованием биохимических показателей крови.

Общий лечебный комплекс включает дезинтоксикационные сред­ства, глюкокортикоиды. Для подавления протеолитической актив­ности ферментов применяют их ингибиторы, витамины, антикоагу­лянты, мочегонные и другие средства.

Постоянно следует проводить коррекцию нарушений КОС, гипоксии, острой печеночной недостаточности.

Для подавления бактериальной микрофлоры ки­шечника назначают антибиотики широкого спектра действия.

Пока­заны гипербарическая оксигенация, гемосорбция, гемодиализ.

Беременность при острой печеночной энцефалопатии должна быть прервана.

Острый жировой гепатоз беременных (острая желтая атро­фия печени) — сравнительно редкая, но самая тяжелая форма пече­ночной патологии, которая составляет 1,9 % всех желтух, наблюда­емых у беременных (Н.А.Фарбер и соавт., 1990; В.Г.Германов и соавт., 1991; М.М.Шехтман, 1997).

Этиология острого жирового гепатоза беременных до сих пор не выяснена.

Можно предположить, что в развитии заболевания игра­ют роль нарушения иммунологических реакций в материнско-плодовом комплексе в начале Ш триместра беременности.

Разви­тие данного осложнения у беременных связывают с медикаментоз­ной интоксикацией, тромбозом сосудов печени, не исключается вирусная природа такой патологии.

Острый жировой гепатоз бере­менных — очень редкое, но почти всегда приводящее к смерти забо­левание.

В клиническом течении заболевания Н.А.Фарбер (1990) выделяет две стадии:

I стадия — дожелтушная, обычно начинается на 28—30-й неделе бе­ременности.

Больные жалуются на тошноту, нарастающую слабость, кожный зуд.

Эти явления сопровождаются нерезко выраженными сим­птомами позднего гестоза беременных.

Наиболее характерным клини-яеским признаком является своеобразная изжога, которая, по данным автора, достигает необычайной интенсивности и сопровождается бо­лью по ходу пищевода.

Достигнув максимального развития, изжога не­редко заканчивается рвотой "кофейной гущей".

II стадия развивается через 1—2 нед.

Появляется желтуха, которая быстро нарастает (без гепатолиенального синдрома).

Через 1—2 нед после появления желтухи наступает тяжелая печеночная недостато­чность.

В отличие от тяжелых форм ВГВ симптомы острого жиро­вого гепатоза беременных нарастают при сохранении сознания вплоть до терминальных стадий болезни.

При лабораторном иссле­довании отмечаются анемия, лейкоцитоз, лимфопения, прогресси­рующе нарастают гипербилирубинемия, гипопротеинемия, трудно корригируемая гипогликемия.

Имеется некоторое несоответствие между высокой степенью билирубинемии и мало выраженной ак­тивностью аминотрансфераз и щелочной фосфатазы.

Диффузное поражение печени приводит к тяжелым нарушениям в системе гемостаза.

Развивается ДВС-синдром, который проявляет­ся маточным и желудочно-кишечным кровотечением.

Этому спо­собствует, как правило, и антенатальная гибель плода, которая, по данным Н.А.Фарбера (1990), встречается в 36,3 % случаев и чаще всего происходит в начале желтушного периода.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с тяжелыми формами ВГ, для чего используют неинвазивные методы — уль­тразвуковое сканирование и компьютерную томографию, а также определяют активность трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыво­ротке крови.

При остром гепатите эти показатели резко возрастают, тогда как при остром ожирении печени они повышаются умеренно, не более чем в 2 раза.

Лечение.

После установления диагноза острого жирового ге­патоза беременность должна быть прервана в любом сроке, только тогда все остальные лечебные мероприятия имеют смысл.