Митральная комиссуротомия.

При хорошем эффекте операции и в неактивной фазе ревматического процесса бе­ременность протекает благоприятно и, как правило, не сопровожда­ется сердечной недостаточностью, нарушением сердечного ритма, гипоксией плода и другими осложнениями, развивающимися у жен­щин с пороками сердца.

Основным осложнением в отдаленные сроки после митральной комиссуротомии, наблюдающимся, у беременных, является рестеноз, т.е. повторное формирование сужения левого предсердно-желудочкового отверстия в результате обострения ревмокардита.

Рестеноз встречается в среднем у 15—20 % оперированных и значительно чаще возникает после неполного устранения порока.

При выраженном рестенозе состояние больных уже в ранние сроки беременности (и в еще большей степени в сроке после 28 нед) ухудша­ется: появляются или усиливаются одышка, сердцебиение, кашель, не­редко возникают кровохарканье, приступы сердечной астмы, отек лег­ких, который создает реальную угрозу для жизни женщины.

Нередко причинами декомпенсации у больных, перенесших митральную комиссуротомию, являются обострение ревматизма, оста- j точные нарушения функции миокарда.

Существенное значение имеет гиперволемия.

У беременных с рестенозом значительно страдает плод (внутриутробная гипотрофия, гипоксия), что связано с недостаточностью; кровообращения и нарушением фетоплацентарного кровотока (В.Е.Дашкевич, 1985; В.И.Медведь, 1992).

Митральная комиссуротомия в целом может считаться операцией, восстанавливающей репродуктивную функцию женщин, пос­кольку приводит к резкому улучшению состояния, уменьшению или исчезновению недостаточности кровообращения.

Противопоказаниями к вынашиванию беременности после мит­ральной комиссуротомии являются: выраженный рестеноз, неудов­летворительный эффект комиссуротомии, мерцательная аритмия, наличие сопутствующих некорригированных пороков или выраженной травматической митральной недостаточности, текущий ревмокардит, сердечная недостаточность IIA и последующих стадий.

При хорошем эффекте операции, стойкой нормализации гемодинамики и в неактивной фазе ревматизма беременность допустима не ранее чем через 1 год после операции.

Наиболее благоприятен пери­од между 2-м и 5-м годом после операции.

При хорошем эффекте операции и в неактивной фазе ревматизма беременные нуждаются лишь в тщательном наблюдении кардиолога (терапевта) и акушера-гинеколога в целях раннего выявления возмо­жных осложнений.

В случае рестеноза беременных ведут так же, как при митральном стенозе.

При нарастании декомпенсации в малом круге кровообра­щения (резкая одышка, кашель, кровохарканье, отек легких) решают вопрос о повторной митральной комиссуротомии.

Прерывание бе­ременности без хирургического лечения в этих случаях может вызы­вать еще более значительное ухудшение состояния больной.

При хо­рошем эффекте митральной комиссуротомии, в неактивной фазе ре­вматизма, при синусовом ритме и благоприятной акушерской ситуации роды ведут консервативно.

Выключение потуг показано при выраженном рестенозе, мерцательной аритмии, выраженной митральной недостаточности, сопут­ствующем аортальном пороке, сердечной недостаточности IIА и по­следующих стадий.

Операция кесарева сечения показана в случаях сочетания указан­ной кардиологической патологии, требующей выключения потуг, с неблагоприятной акушерской ситуацией (узкий таз, ягодичное предлежание плода, сопутствующая акушерская патология).

Искусственные клапаны сердца.

Беременные с искусственными клапанами сердца (митральным, аортальным, трех­створчатым) составляют особую группу тяжелобольных, у которых часто имеются глубокие органические поражения миокарда и дру­гих внутренних органов.

Несмотря на эффективную хирургическую коррекцию порока, у них нередко сохраняются значительно увели­ченные размеры сердца, кардиосклероз, мерцательная аритмия.

У больных с протезами клапанов сердца очень выражена склонность к развитию септического эндокардита.

Кроме того, у них могут возни­кать специфические осложнения в отдаленный послеоперационный период, к которым относятся следующие.

Артериальная тромбоэмболия — наиболее частое (у 8—20 % опе­рированных) и очень тяжелое осложнение, обусловленное образова­нием тромбов на инородном теле (протезе клапана) с их отрывом и заносом в сосуды мозга, почек, конечностей, селезенки.

Тромбоз искусственного клапана — более редкое (1—4 %), но крайне тяжелое осложнение, связанное с образованием тромбов во-•фуг протеза, что затрудняет ток крови через его отверстие и свобод­ные движения запирательного элемента.

Параклапанная недостаточность, отмечающаяся в 1,5—4 % случаев, обусловлена прорезыванием одного или нескольких швов, фиксирующих протез клапана к фиброзному кольцу, и образованием дополнительного хода для регургитации крови.

У 65—70 % женщин с искусственными клапанами сердца беремен­ность сопровождается ухудшением состояния, наиболее частыми при­чинами которого являются активный ревматический процесс (не менее чем у половины женщин) и связанная с этим декомпенсация.

Тромбоэмболические осложнения всегда резко нарушают состоя­ние больных и ухудшают прогноз беременности, являясь основной причиной материнской смертности.

У женщин с искусственными клапанами сердца часто наблюда­ются осложнения беременности и родов.

Среди них важное место занимает невынашивание беременности, в генезе которого основная роль принадлежит постоянной антикоагулянтной терапии кумариновыми производными.

Очень часто у больных отмечается анемия, яв­ляющаяся неблагоприятным фактором, особенно накануне родов, пос­кольку в сочетании с повышенной кровопотерей в родах способствует' осложненному течению послеродового периода.

Примерно у 40 % женщин во второй половине беременности раз­вивается поздний гестоз. Следует подчеркнуть, что нефропатия даже I степени, сопровождающаяся умеренной артериальной гипертензией, значительно ухудшает состояние больных, способствует нарастанию декомпенсации.

Женщинам с протезированными клапанами сердца беременность противопоказана, что связано с исходной тяжестью состояния, необ­ходимостью применения непрерывной антикоагулянтной терапии, которая, с одной стороны, полностью не устраняет угрозу тромбо­эмболии, с другой — обусловливает опасность геморрагических ос­ложнений у матери и плода, а также высокую частоту кардиологи­ческих и акушерских осложнений при беременности и в родах.

Вме­сте с тем, поскольку больные, к сожалению, нередко отказываются от прерывания беременности, практически полезно выделить ряд состояний, при которых риск беременности значительно возрастает и возникают абсолютные противопоказания: нарушения функции протеза, сердечная недостаточность IIA и последующих стадий, септи­ческий эндокардит, кардиомегалия, мерцательная аритмия, тяжелые остаточные явления после перенесенных тромбоэмболии, текущий ре­вмокардит, наличие сопутствующих некорригированных пороков, со­стояние после многоклапанного протезирования.

Следует учесть, что беременность более благоприятно протекает в период от 2 до 4 лет после операции и у больных молодого возраста.

Особенности течения беременности определяют лечебную тактику у больных с протезированными клапанами сердца.

Независимо от фазы ревматического процесса необходимо проводить повторные курсы противоревматической терапии (Л.Б.Гутман, В.И.Медведь,1992).

Постоянная профилактическая антикоагулянтная терапия — ос­новной специфический элемент лечения беременных с протезами сердечных клапанов.

Ее проводят непрерывно всем больным, вклю­чая перенесших коррекцию аномалии Эбштейна.

Препаратом выбо­ра во время беременности является фенилин, который применяют обычно по 0,03—0,09 г в сутки до достижения величины протромбинового индекса 50—60 %.

Принципиально важно, что для поддер­жания такого уровня фенилин можно применять на протяжении все­го срока беременности, включая I триместр ее. За 2 нед до предпо­лагаемого срока родов целесообразно заменить его антикоагулянтом прямого действия—гепарином, который вводят под контролем свертывания крови.

В настоящее время оптимальным способом родоразрешения бере­менных с протезами сердечных клапанов являются роды через есте­ственные родовые пути с обязательным выключением потуг во вто­рой период родов; абдоминальное родоразрешение показано при: акушерских осложнениях; ягодичном предлежании плода; узком та­зе (трудности для наложения щипцов); необходимости быстрейшего родоразрешения (плохо поддающаяся лечению декомпенсация, прогрессирование позднего гестоза) в случае неподготовленности родо­вых путей.