Гипертоническая болезнь и беременность

Опасность вынашивания беременности при гипертонической бо­лезни в первую очередь связана с риском развития сочетанного по­зднего гестоза.

Последний существенно ухудшает состояние здоро­вья женщины и может привести к возникновению нарушения мозго­вого кровообращения, тяжелой ретинопатии и отслойки сетчатки, хронической и острой почечной недостаточности, отеку легких.

На фоне присоединения позднего гестоза часто наблюдаются позднее прерывание беременности и преждевременные роды, преждевре­менная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриут­робная гипоксия, гипотрофия и гибель плода.

Сочетанный поздний гестоз встречается у 20—90 % женщин с ги­пертонической болезнью.

У больных с высокой стабильной гипертензией присоединившийся гестоз проявляется, как правило, еще боль­шим повышением АД, иногда достигающим высоких уровней, как при злокачественной гипертензии, и крайне плохо поддается терапии, тог­да как отеки, а вначале и протеинурия, выражены незначительно.

При гипертонической болезни у матери уровень детской перина­тальной патологии и смертности очень высокий.

Возникновение тяжелых осложнений беременности у больных гипертонической болезнью в значительной мере объясняется осо­бенностями нейрогуморальной регуляции кровообращения и изме­нениями гемодинамики, приводящими к нарушению состояния маточно-плацентарного комплекса.

Как показали наши исследования (И.М.Меллина, 1992), у больных гипертонической болезнью, в срав­нении со здоровыми женщинами, в период беременности происхо­дит увеличение активности сосудосуживающих веществ: повышает­ся содержание ренина, ангиотензина II и простагландинов группы F2a в крови.

Уровень биологически активных веществ, обладающих депрессорной активностью (простагландины группы Е), такой же или даже более низкий.

Концентрация альдостерона в крови — гор­мона, определяющего объемные параметры кровообращения, также соответствует уровню у здоровых беременных или более низкая, чем у здоровых.

Дисбаланс в системе простагландинов с увеличением содержания веществ прессорной группы, чему на биохимическом уровне отво­дится первостепенная роль в развитии позднего гестоза, наблюдает­ся у больных со II стадией болезни, а также при умеренной и тяже­лой гипертензии уже в первой половине беременности.

У женщин с I стадией заболевания и мягкой гипертензией он возникает во вто­рой половине беременности.

У больных гипертонической болезнью, в отличие от здоровых жен­щин, по мере увеличения срока беременности МОС уменьшается, дос­тигая наиболее низких цифр на 28—32-й неделе, ОПСС значительно возрастает, обусловливая повышение АД во второй ее половине.

Во второй половине беременности приблизительно у одной по­ловины больных наблюдается нормокинетический тип кровообра­щения, а у другой — гипокинетический.

Значительное снижение МОС, наблюдающееся у беременных с гипертонической болезнью, приводит к уменьшению кровоснабжения плаценты.

Наряду со снижением МОС повышение ОПСС, дисбаланс в системе простаноидов обусловливают расстройства микроциркуляции.

И то, и другое приводит к гипоксии плаценты, которая, как известно, ле­жит в основе развития позднего гестоза.

Функциональные и структурные изменения плаценты являются причиной гипоксии и гипо­трофии плода.

Динамический контроль за показателями центрального кровооб­ращения, который может быть осуществлен в клинике с помощью метода реографии, являющегося легкодоступным для врача, безопа­сным и необременительным для пациентки, дает возможность прог­нозировать возникновение осложнений беременности у больных ги­пертонической болезнью, индивидуально подбирать лечение и осу­ществлять контроль за его адекватностью.

Риск неблагоприятного исхода беременности для матери и плода зависит от тяжести гипертонической болезни, что определяет в ранние сроки беременности допустимость ее вынашивания.

Беременность следует считать допустимой (I группа риска) при гипертонической болезни I стадии, мягкой гипертензии, если в I триместре наблюдается гипотензивное влияние беременности.

Беременность условно допустима (II группа риска) у женщин с I или II стадией болезни, мягкой гипертензией, но при отсутствии ги­потензивного влияния беременности в ранние сроки.

При условии постоянного высококвалифицированного наблюде­ния и лечения у таких больных возможен благоприятный исход бе­ременности.

Беременность категорически противопоказана (III группа риска) при:

1) умеренной и тяжелой гипертензии;

2) гипертонической боле­зни III стадии;

3) злокачественном течении гипертензии.

Показаниями к прерыванию беременности в поздние сроки являются:

1) злокачественное течение гипертонической болезни;

2) переход заболевания во время беременности в Ш стадию или прогрессирование органных поражений при Ш стадии болезни (появление или прогрессирование энцефалопатии, нарушений мозгового кровооб­ращения, гипертонической ангиопатии сетчатки и др.);

3) тяжелая артериальная гипертензия, не поддающаяся медика­ментозной коррекции;

4) повторные гипертонические кризы во время беременности;

5) тяжелый поздний гестоз, не поддающийся терапии;

6) выраженная внутриутробная гипоксия и (или) гипотрофия пло­да, не поддающаяся лечению, у беременных с гипертензией.

Для обеспечения удовлетворительного самочувствия, предотвра­щения прогрессирования болезни и возникновения ее осложнений, а также снижения риска развития позднего гестоза и нарушения состояния плода и новорожденного беременные с гипертонической бо­лезнью нуждаются в постоянном лечении.

Используемые гипотен­зивные препараты не должны вызывать тяжелых побочных реакций у матери, отрицательно влиять на плод, ухудшать маточно-плацентарный кровоток, а также нарушать нормальное течение беременно­сти и родов.

Принимая во внимание патогенетические особенности артериальной гипертензии у беременных, при проведении дли­тельной терапии необходимо применять гипотензивные средства, механизм действия которых связан со снижением ОПСС, а не МОС.

Важно учитывать индивидуальную гемодинамическую реакцию больной на препараты, а также подходить к лечению дифференци­рованно в зависимости от типа гемодинамики — нормо- или гипо­кинетического.

Хотя оценки безопасности для плода длительного назначения ра­зличных гипотензивных средств в мире не совсем одинаковы, одно­значно признано, что наименее опасным для беременных является использование метилдофы (допегита), тогда как применение блокаторов ангиотензинпревращающего фермента (каптоприла, лизиноприла, эналаприла и их аналогов) во II и III триместрах беременно­сти связано с большим риском нарушения состояния или гибели плода, в связи с чем назначать их нельзя.

У беременных не следует также длительно использовать такие широко применяемые в тера­пии препараты, как некардиоселективные без внутренней симпатомиметической активности β-адреноблокаторы (пропранолол, или обзидан, или анаприлин), мочегонные средства (салуретики, верошпирон), резерпин, так как их гипотензивное действие связано в ос­новном со снижением МОС.

К тому же, пропранолол может вызы­вать угрозу прерывания беременности.

Резерпин, обладая множе­ством побочных эффектов для организма матери, при применении незадолго до родов может отрицательно влиять на плод, вызывая тяжелое нарушение состояния новорожденного (резерпиновый симптомокомплекс).

Принимая во внимание влияние препаратов на организм матери и плода, степень их изученности, а также доступность, из огромного количества существующих в настоящее время гипотензивных пре­паратов мы рекомендуем для длительного применения у беремен­ных с гипертонической болезнью метилдофу (допегит), клофелин (клонидин, гемитон), апрессин (гидралазин), нифедипин (коринфар, адалат, кордафен).

При лечении беременных с нормокинетическим типом гемодина­мики (М0С«6—9 л/мин) гипотензивными препаратами I линии яв­ляются допегит или клофелин.

В тех случаях, когда при их исполь­зовании снижение АД происходит в результате уменьшения МОС или гипотензивный эффект недостаточен, их целесообразно соче­тать с апрессином или коринфаром.

У беременных с гипокинетическим типом кровообращения (МОС<6 л/мин) ломимо указанной гипотензивной терапии необхо­димо применять средства, улучшающие органный кровоток и мик­роциркуляцию (реополиглюкин в сочетании с гепарином, курантил или дипиридамол).

В целях профилактики развития позднего гестоза и нарушений сос­тояния плода у больных с гипертонической болезнью, помимо рацио­нальной ранней гипотензивной терапии, следует также проводить ме­роприятия по нормализации обмена простагландинов.

Дня этого ис­пользуют малые дозы ацетилсалициловой кислоты (0,125 г 1 раз в сутки) в сочетании с курантилом (75—25 мг 3 раза в сутки).

При тяже­лой гипертензии, II стадии болезни указанную терапию следует начи­нать с 14 нед беременности, а при мягкой гипертензии, I стадии боле­зни — с 28 нед беременности и проводить ее постоянно до родов.

Для купирования гипертонического криза или быстрого сниже­ния значительно повышенного АД у беременных с гипертонической болезнью показано сублингвальное применение клофелина (0,075— 0,15 мг), а затем коринфара (10 мг).

Возможно внутривенное введе­ние дибазола (1 % раствора от 2 до 8 мл), внутривенное или внутри­мышечное введение магния сульфата (10—20 мл 25 % раствора), внутривенное применение эуфиллина (2,4 % раствора — 10 мл), внутривенное или внутримышечное введение клофелина (1 % ра­створа 0,5—1 мл), назначение ганглиоблокаторов (5 % раствора пентамина от 0,1 до 1 мл внутривенно титрованно), аминазина (2,5 % раствора от 0,1 до 1 мл внутривенно титрованно).

Терапия сочетанных поздних гестозов на фоне гипертонической болезни заключается в проведении мероприятий по улучшению ми­кроциркуляции, реологических свойств крови и восполнению ОЦК, для чего используют рефортан или реополиглюкин в сочетании с ге­парином; назначают курантил перорально или внутривенно капельно, а также параллельно прием гипотензивных препаратов, снижа­ющих ОПСС и оказывающих седативное действие (клофелин или метилдофа, их сочетания с коринфаром, апрессином).

В ряде тяже­лых случаев назначают также внутривенно или внутримышечно нейролептические средства — аминазин или дроперидол.

При очень высоком АД (диастолическое АД выше 130 мм рт. ст), плохо под­дающемся коррекции, целесообразно внутривенное капельное вве­дение натрия нитропруссида, дозировку и скорость введения кото­рого тщательно контролируют с учетом уровня АД.

Лечение позднего гестоза проводят только в условиях стациона­ра.

Выбор тех или иных средств, их дозу, длительность назначения определяют в каждом конкретном случае индивидуально.

Лечение тяжелых сочетанных форм гестоза необходимо проводить в услови­ях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Родоразрешение у больных гипертонической болезнью при доно­шенной беременности следует планировать через естественные ро­довые пути самостоятельно при невыраженной тяжести болезни (ги­пертоническая болезнь I или II стадии, мягкая гипертензия) и хоро­шей коррекции АД (колебания АД в пределах нормы — пограничной зоны), а также при отсутствии признаков присоедине­ния гестоза или минимальной их выраженности и отсутствии явле­ний внутриутробного страдания плода.

Показаниями к родоразрешению путем операции кесарева сече­ния при доношенной беременности являются III стадия болезни, умеренная и тяжелая гипертензия даже при адекватной коррекции АД, некорригированное АД при мягкой гипертензии, тяжелый гес-тоз, внутриутробное страдание плода, акушерская ситуация, не поз­воляющая рассчитывать на быстрое и бережное родоразрешение че­рез естественные родовые пути.

При преждевременных родах план их ведения решается индиви­дуально у каждой больной с учетом степени тяжести состояния жен­щины, срока беременности и состояния плода.