Ревматические пороки сердца

При решении вопроса о возмож­ности сохранения беременности при ревматических пороках сердца следует учитывать: активность ревматического процесса, характер поражения сердца (форму порока и его выраженность), функци­ональное состояние сердечно-сосудистой системы и стадию недос­таточности кровообращения, наличие аритмии, состояние важней­ших органов (печени, почек, легких) и систем, наличие сопутствую­щих заболеваний и акушерскую ситуацию.

Показаниями к прерыванию беременности в ранний срок при ре­вматических пороках являются:

1) активность ревматического про­цесса II и III степени;

2) сердечная недостаточность IIA и последую­щих стадий;

3) митральный стеноз II—III степени;

4) митральная не­достаточность II—III степени;

5) стеноз устья аорты II—III степени;

6) аортальная недостаточность II—III степени;

7) недостаточность трехстворчатого клапана;

8) многоклапанные пороки;

9) мерцатель­ная аритмия;

10) инфекционный эндокардит.

Прерывание беременности в поздний срок показано при нараста­ющей декомпенсации кровообращения и неэффективности прово­димой терапии, тромбоэмболических осложнениях, инфекционном эндокардите (после интенсивной медикаментозной подготовки).

Методы родоразрешения при ревматических пороках сердца име­ют свои особенности.

Роды через естественные родовые пути проводят при неактив­ной фазе ревматизма, в случаях полной компенсации и при хорошем функциональном состоянии миокарда у женщин с нерезко выражен­ной недостаточностью митрального клапана, небольшим стенозом левого венозного отверстия, сочетанным митральным пороком, ког­да имеет место преобладание недостаточности клапана, небольшим изолированным стенозом устья аорты.

Выключение потуг с помощью операции наложения акушерских щипцов показано при текущем эндомиокардите, септическом эндокар­дите и при следующих пороках сердца:

1) недостаточности митрально­го клапана с выраженной регургитацией крови;

2) стенозе левого вено­зного отверстия II—III степени либо сочетанием митральном пороке с преобладанием стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия;

3) аортальных пороках с выраженной гипертрофией и дилатацией ле­вого желудочка;

4) аортомитральных, митрально-трикуспидальных и других многоклапанных пороках сердца; сердечной недостаточности IIA и последующих стадий, независимо от формы порока; мерцатель­ной аритмии; выраженном нарушении коронарного кровообращения, частых приступах стенокардии вследствие ревматического коронарита.

Операция кесарева сечения показана в случаях сочетания ревма­тического порока сердца с акушерской патологией, когда нельзя рассчитывать на сравнительно быстрое и бережное окончание родов через естественные родовые пути.

Принципы лечения беременных с ревматическими пороками сердца сводятся к санации очагов хронической инфекции, проведению проти­вовоспалительной терапии (в зависимости от степени активности про­цесса применяют нестероидные противовоспалительные препараты, из которых во время беременности используют ибупрофен, ацетилса­лициловую кислоту, мелоксикам; глюкокортикоиды, бензилпенициллин или полусинтетические пенициллины), лечению сердечной недо­статочности (см. выше), нарушений сердечного ритма, в некоторых случаях (мерцательная аритмия, атриомегалия, тромбоз левого пред­сердия по данным ЭхоКГ, тромбоэмболия в анамнезе) — профилакти­ке тромбоэмболии.

При митральном стенозе II и Ш степени показано плановое хирургическое лечение (закрытая митральная комиссуротомия или баллонная митральная вальвулопластика), которое лучше проводить в сроке от 16 до 26 нед беременности.

Ургентную мит­ральную комиссуротомию можно выполнять в любом сроке бере­менности, в том числе непосредственно во время родов.

Врожденные пороки сердца.

Исход беременности для матери и плода определяется характером порока сердца, состоянием гемоди­намики в малом и большом круге кровообращения, выраженностью изменений различных функциональных систем и развитием компенса­торно-приспособительных реакций (О.М.Елисеев, 1994; Л.Б.Гутман и соавт., 1996; В.И.Медведь, 1997; E.Salazar и соавт., 1991).

Большое значение имеют величина и локализация шлюзов (сужение сосудов) и сообщений между артериальной и венозной системами, приводя­щих к сбросу крови из одного русла в другое и являющихся причи­ной возникновения нарушений гемодинамики и газового состава крови.

На течение беременности и родов влияют величина давления в малом круге кровообращения, вторичные изменения в легочной си­стеме, присоединение эндокардита и других осложнений.

Благоприятный исход беременности у женщин с пороками сердца во многом зависит от правильной организации акушерско-терапевтической помощи.

На основании многолетнего опыта работы сотрудниками отдела j экстрагенитальных заболеваний ИПАГ АМН Украины разработана приведенная ниже тактика ведения больных (Л.Б.Гутман и соавт., 1983).

Для определения прогноза и решения практических вопросов ве­дения беременности и родов целесообразно выделить следующие группы врожденных пороков сердца и крупных сосудов.

1. "Белые" ("бледные") пороки с увеличенным легочным крово­током — открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, аортопульмональный свищ, об­щий атриовентрикулярный канал.

2. "Синие" пороки с уменьшенным легочным кровотоком в боль­шом и малом круге кровообращения — стеноз легочной артерии, стеноз аорты, коарктация аорты.

При пороках первой группы происходит сброс артериальной кро­ви в малый круг кровообращения.

Объем легочного кровотока увели­чивается пропорционально размеру сообщения (дефект перегородки, проток, свищ) и разнице давлений между сообщающимися камерами (сосудами).

Возникающая гиперволемия постепенно приводит к лего­чной гипертензии, развиваются органические изменения в артериолах малого круга кровообращения.

По мере уравнивания давления по обе стороны перегородок сердца сброс крови уменьшается, а когда легоч­ное сосудистое сопротивление становится выше системного, он изменяет свое направление (реверсия шунта) — уже венозная кровь при­мешивается к артериальной, возникает цианоз.

Эта заключительная фаза легочной гипертензии, независимо от характера порока, ее выз­вавшего, называется синдромом Эйзенменгера.

При пороках второй группы нарушения гемодинамики обуслов­лены сочетанием патологического сообщения с сужением пути от­тока крови в легочную артерию.

При этом сброс крови направлен справа налево (венозная кровь примешивается к артериальной), что ведет к гипоксемии, цианозу, полицитемии.

Пороки третьей группы характеризуются наличием препятствия оттоку крови из левого или правого желудочка при целостных пере­городках сердца.

Это приводит к повышению давления в полости, отток из которой затруднен, его систолической перегрузке и гипер­трофии миокарда.

Возможности увеличения МОС при повышении потребности организма (физическая нагрузка) резко ограничены, развивается сердечная недостаточность.

У беременных женщин иногда встречаются синдром Лютамбаше (митральный стеноз в сочетании с дефектом межпредсердной пере­городки) и аномалия Эбштейна (патологическое прикрепление ство­рок трехстворчатого клапана с резким увеличением полости пра­вого предсердия и уменьшением правого желудочка, сопровождаю­щееся трикуспидальной недостаточностью и в 90 % случаев септальным дефектом).

Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что при не­больших просвете (диаметре) и длине открытого артериального про­тока, как и при небольшом дефекте межпредсердной и межжелудоч­ковой перегородок, когда отсутствуют выраженные симптомы об­ратного сброса венозной крови, правожелудочковой недостаточности, легочной гипертензии и эндокардита, больные благополучно перено­сят беременность.

Беременность и роды протекают благоприятно и при пороках с небольшим изолированным сужением сосудов (коаркта­ция аорты I степени, небольшое сужение легочной артерии).

У больных же с коарктацией аорты II—III степени, сопровождаю­щейся высокой артериальной гипертензией, во время беременности, и особенно в родах, могут наблюдаться серьезные осложнения (раз­рыв аорты над местом сужения, кровоизлияния в мозг).

Беременность и роды отрицательно сказываются на состоянии здо­ровья женщины и плода при "белых" пороках, сопровождающихся вторичным цианозом, в частности, при синдромах Эйзенменгера и Лютамбаше.

Состояние больных во время беременности, как правило, ухудша­ется при пороках, сопровождающихся признаками правожелудочковой недостаточности и гипертензии в малом круге кровообращения (А.А.Смирнова, 1980).

При любом врожденном пороке сердца наличие недостаточности кровообращения и выраженных гемодинамических расстройств прогностически неблагоприятно (Н.М.Амосов, Я.А.Бендет, 1990).

При "синих" пороках сердца беременность и роды представляют значительный риск для здоровья и жизни женщины.

При триаде, тетраде и пентаде Фалло отмечаются недостаточная артериализация крови в легких, смешение венозной и артериальной крови, развиваются выраженная гипоксия и нарушение гемодина­мики, что резко ухудшает прогноз для матери и плода.

Во время беременности и в родах у таких больных нарастает легочно-сердечная недостаточность, наблюдаются тромбоэмболические ос­ложнения, может возникнуть "смертельный шунт".

После родов име­ется реальная опасность развития инфекционного эндокардита.

Противопоказаниями к вынашиванию беременности являются следующие пороки сердца:

1) все "синие" врожденные пороки сердца (триада, тетрада, пентада Фалло и др.);

2) врожденные «белые» пороки сердца в стадии синдрома Эйзенменгера, синдром Лютамбаше, транспозиция магистральных сосудов;

3) врожденные "белые" пороки сердца, сопровождающиеся признаками выраженной легочной гипертензии;

4) коарктация аорты II—III степени с высоким АД, признаками нарушения мозгового кровообращения или аневризматического расширения аорты над местом сужения;

5) стеноз легочной артерии средней и высокой степени с признаками гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца;

6) любой порок сердца с признаками декомпенсации и выраженного нарушения гемодинамики;

7) сопутствующий ревмокардит или затяжной септический эндо­кардит;

8) неадекватная или отрицательная реакция на дозированную физическую нагрузку.

Во всех перечисленных случаях беременность следует прервать в ранние сроки — до 12 нед.

Показаниями к прерыванию беременности, независимо от ее срока, следует считать:

1) "синие" пороки сердца с первичным (триада, тетрада, пентада Фалло) и вторичным (синдром Эйзенменгера) цианозом;

2) нарастание явлений сердечной недостаточности и полную неэффективность комплексного лечения.

При этом прерывание беременности в поздние сроки лучше проводить методом трансабдоминального интраамнионального введе­ния раствора грамицидина с последующим внутривенным введени­ем окситоцина.

Методы родоразрешения.

Самостоятельные роды при врожденных пороках сердца через естественные родовые пути допустимы только при очень небольшом неосложненном открытом артериальном протоке либо нерезко выраженном сужении легочной артерии или при отсутствии скрытой недостаточности кровообраще­ния в малом или большом круге кровообращения, легочной гипертен­зии без нарушения компенсаторно-приспособительных реакций.

Выключение потуг показано при всех других врожденных "си­них" или "белых" пороках сердца (за исключением коарктации аор­ты II—Ш степени и аневризмы сосудов).

Абдоминальное родоразрешение с помощью операции кесарева сечения следует проводить при:

1) коарктации аорты II—III степе­ни;

2) аневризмах сосудов;

3) сочетании врожденного порока с аку­шерской патологией.

При пороках сердца, сопровождающихся легочной гипертензией, операция кесарева сечения (при отсутствии акушерской патологии, требующей абдоминального родоразрешения) является крайне не­желательной.

Лечение больных с врожденными пороками сердца чисто симптоматическое (терапия сердечной недостаточности, наруше­ний ритма, метаболических нарушений, сопутствующих акушер­ских осложнений, гипоксии и гипотрофии плода).

При согласии больной на хирургическое лечение во время беременности устраня­ют открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты.

Оперированное сердце.

Интенсивное развитие кардиохирургии в последние десятилетия, совершенствование техники операций, расширение показаний к ним и улучшение их результатов привело к значительному увеличению числа больных молодого и среднего во­зраста, перенесших хирургическое вмешательство на сердце, и сде­лало актуальной проблему материнства у женщин с оперированным сердцем.

Акушер-гинеколог в своей практической деятельности наиболее ча­сто сталкивается с больными, оперированными по поводу ревматичес­ких и врожденных пороков сердца, и значительно реже — с больными, перенесшими перикардэктомию и имплантацию водителя ритма.

Наш опыт ведения более чем 1500 беременных, оперированных по поводу различных пороков сердца, позволил сформулировать (Л Б.Гутман, В.И.Медведь, 1987; В.Е.Дашкевич, 1987) следующие основные принципы ведения беременности и родов у этих женщин.

Течение беременности у оперированных женщин во многом зави­сит от вида перенесенного вмешательства, поэтому в кардиоакушерской клинике в практических целях целесообразно выделять три группы больных:

1) больные после митральной комиссуротомии;

2) больные после протезирования клапанов;

3) больные после кор­рекции врожденных пороков.