Аутоиммунные тромбоцитопении

Аутоиммунные тромбоцитопении обусловлены преждевременным разрушением тромбоцитов под влиянием аутоантител или депозитов иммунных комплексов на их мембранах. Местом разрушения тромбо-цитов обычно является ретикулоэндотелиальная система селезенки или реже — печени.

Различают две группы аутоиммунных тромбоцитопении: идиопа-тическую (неизвестной этиологии) и вторичные аутоиммунные тром-боцитопении (известной этиологии).

Первичная идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура Первичная идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническя пурпура (АИТП) — это аутоиммунное заболевание неизвестной этио-логии, характеризующееся разрушением тромбоцитов в ретикулоэн-дотелиальной системе под влиянием антитромбоцитарных антител, при этом продукция мегакариоцитов в костном мозге нормальная или уве-личенная.

Различают острую и хроническую формы заболевания в зависимо-сти от продолжительности его существования. Острая АИТП продолжа-ется менее 6 месяцев, хроническая АИТП — более 6 месяцев. Острая АИТП развивается обычно в детском и юношеском возрасте (как пра-вило, возраст больных меньше 21 года), хроническая АИТП — обычно в возрасте 20—40 лет (иногда старше).

Острой формой АИТП болеют одинаково часто лица мужского и женского пола (соотношение мужчин и женщин 1:1), хроническая форма АИТП более характерна для женщин (соотношение мужчин и женщин 1.2-3).

Патогенез

Основным патогенетическим фактором АИТП является образова-ние антитромбоцитарных аутоантител. Они обнаруживаются у 75-90% больных (McMillan, 1995). Чаще всего антитела относятся к классу IgG и IgA и очень редко — к IgM. Основными антигенами, против которых направлены антитела, являются мембранные тромбоцитарные гликоп-ротеины Ilb/IIIa и Ib/IX. У пациентов, имеющих антитела к GPIb/IX, количество тромбоцитов в крови всегда значительно ниже по сравне-нию с больными, у которых в крови определяются антитела к GP lib/ Ilia. В редких случаях в качестве аутоантигенов выступают другие гли-копротеины тромбоцитарной мембраны — GPIV, GPV, GP la/Па. Ос-новным методом определения антигенной направленности антител яв-ляется метод иммобилизации тромбоцитарных антигенов моноклональ-ными антителами.

Нормальные тромбоциты содержат два пула IgG: поверхностный и внутриклеточный (цитоплазматический). Поверхностный пул, распо-ложенный на поверхности тромбоцитов, содержит около 100 молекул IgG, внутриклеточный — около 20 000 молекул IgG, содержащихся в ?-гранулах тромбоцитов.

У больных АИТП количество молекул IgG на поверхности тром-боцитов возрастает в 200 и более раз по сравнению со здоровыми людь-ми, и соотношение между поверхностными и цитоплазматическими пулами IgG меняется в пользу иммуноглобулинов, находящихся на поверхности тромбоцитов.

В настоящее время принято считать, что при АИТП происходит срыв иммунологической толерантности к собственным антигенам тром-боцитов. Иммунологическая толерантность — это отсутствие иммунно-го ответа организма на определенную группу антигенов, она создается в эмбриональном периоде развития. Благодаря иммунологической то-лерантности организм способен отличать «свое» от «чужого». Причины срыва иммунологической толерантности к собственным антигенам тромбоцитов окончательно не установлены. Определенное значение имеет врожденный или приобретенный дефицит Т-супрес-сорной функции. При дефиците или нарушении функции Т-лимфоци-тов-супрессоров В-лимфоциты начинают реагировать на нормальные собственные антигены тромбоцитов образованием аутоантител. Garsia-Suarez, Prieto, Manzano (1993) установили, что Т-лимфоциты больных АИТП продуцируют повышенное количество интерлейкина-2, кото-рый способствует реализации функции Т-хелперов (Т-хелперы стиму-лируют образование аутоантител и препятствуют развитию иммуноло-гической толерантности (А. А. Ярыгин, 1999). Полагают, что антитром-боцитарные антитела образуются главным образом в селезенке. Не исключено, что она может, кроме того, продуцировать вещества, ко-торые стимулируют синтез антитромбоцитарных антител (Bithell, 1999). Образовавшиеся антитромбоцитарные антитела связываются с их специфическими антигенами. Далее эти тромбоциты фагоцитируются клетками ретикуло-эндотелиальной системы — макрофагами, моноци-тами (главным образом, селезенки) путем взаимодействия Fc-рецеп-торов с Fc-фрагментами IgG.

В патогенезе АИТП принимает участие также система комплемента. Разрушение тромбоцитов с участием системы комплемента происходит двумя путями. В первом случае в присутствии опсонизированных анти-телами тромбоцитов происходит выраженная активизация макрофагов, прикрепление их к мембранам тромбоцитов через СЗЬ фракцию комп-лемента, с последующим фагоцитозом тромбоцитов. Второй путь —непосредственное взаимодействие СЗс компонента комплемента с мем-браной тромбоцитов и их лизис без участия макрофагов. На поздних стадиях АИТП определенную роль могут играть цирку-лирующие иммунные комплексы.'На ранних стадиях АИТП происхо-дит разрушение тромбоцитов, окутанных аутоантителами, фагоцита-ми ретикулоэндотелиальной системы. В последующем фрагменты раз-рушенных тромбоцитов взаимодействуют с циркулирующими в крови антителами, образуются иммунные комплексы, которые фиксируются на мембране тромбоцитов и способствуют фагоцитозу тромбоцитов мононуклеарами селезенки, печени, костного мозга. В последние годы установлено, что в патогенезе АИТП большое значение имеет первичное повышение содержания в крови макрофа-гального колониестимулирующего фактора (Ziegler, 1993), который способствует пролиферации, дифференцировке, созреванию, усиле-нию функций макрофагов. Повышение уровня в крови макрофагаль-ного колониестимулирующего фактора идет параллельно степени тя-жести АИТП.

У больных АИТП наряду с тромбоцитопенией развивается также тромбоцитопатия, проявляющаяся снижением агрегационных свойств тромбоцитов. Это обусловлено тем, что антитромбоцитарные антитела взаимодействуют с определенными антигенными детерминантами тром-боцитарной мембраны — гликопротеиновыми комплексами, отвечаю-щими за взаимодействие между тромбоцитами, плазменными факто-рами гемостаза и сосудистой стенки.

Продолжительность жизни тромбоцитов при АИТП укорочена до 2—3 дней и даже в некоторых случаях до минут. У пациентов с умерен-ной тромбоцитопенией продолжительность жизни тромбоцитов боль-ше по сравнению с пациентами, имеющими значительно выраженную тромбоцитопению.

Разрушение тромбоцитов происходит преимущественно в селезен-ке, но в определенной мере также в печени и костном мозге. Это обсто-ятельство объясняет сохранение тромбоцитопении у больных, кото-рым была произведена спленэктомия.

В костном мозге у больных АИТП наблюдается гиперплазия мега-кариоцитарного ростка с повышением количества молодых генераций мегакариоцитов. Однако при наиболее тяжело протекающих формах АИТП возможно уменьшение мегакариоцитопоэза, нарушение созре-вания и высвобождения тромбоцитов в костном мозге. Это объясняется тем, что антитромбоцитарные антитела могут реагировать с антигена-ми мембраны мегакариоцитов и разрушать их в связи с общностью антигеннных детерминант мегакариоцитов и зрелых тромбоцитов. Определенные изменения при АИТП претерпевают сосуды. В связи с тромбоцитопенией нарушается ангиотрофическая функция тром-боцитов, снижается содержание тромбоцитарного ростового факто-ра, который стимулирует синтез ДНК и пролиферацию эндотелио-цитов. Кроме того, антитромбоцитарные антитела разрушают эндо-телиоциты, что обусловлено общностью антигенных структур тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Схема патогенеза АИТП пред-ставлена на рис. 13.