Синдром Эванса-Фишера

Синдром Эванса-Фишера — это сочетание приобретенной аутоим-мунной тромбоцитопении и аутоиммунной гемолитической анемии. Заболевание может протекать остро или хронически. Развитию ост-рой формы нередко предшествует прием некоторых лекарственных пре-паратов, вирусная или бактериальная инфекция. В клинической карти-не на первый план выступает выраженный геморрагический синдром (кожная геморрагическая сыпь, кровотечения различной локализации), в дальнейшем достаточно быстро развивается гемолитическая анемия., обусловленная продукцией антиэритроцитарных антител. Характерными изменениями анализа периферической крови явля-ются нормохромная анемия, ретикулоцитоз, выраженная тромбоцито-пения, нередко лейкопения. О наличии антиэритроцитарных антител свидетельствует положительная прямая реакция Кумбса (см. гл. «Гемо-литическая анемия»). У 75% больных наблюдается увеличение селезен-ки. При исследовании пунктата костного мозга выявляется гиперпла-зия красного и мегакариоцитарного ростков.

Аутоиммунные тромбоцитопении, вызванные вирусной инфекцией Вирусы могут быть причиной развития аутоиммунной тромбоци-топении. Основными механизмами вирус-индуцированной аутоиммун-ной тромбоцитопении являются:

• молекулярная мимикрия, определенное антигенное сходство между вирусами и тромбоцитами, вследствие чего противовирусные анти-тела взаимодействуют не только с вирусами, но и с тромбоцитами;

• усиление экспрессии молекул HLA-I и II классов, сходных с опре-деленными участками вирусных геномов;

• изменение эндогенного иммуного ответа и эндогенных антигенов.

Основные виды вирусной инфекции, вызывающие развитие ауто-иммунной тромбоцитопении, представлены в табл. 27. Лекарственно-индуцированная аутоиммунная тромбоцитопения Перечень препаратов, которые могут вызвать аутоиммунную тром-боцитопению, очень велик. Он приведен в табл. 28. Принято считать, что наиболее часто аутоиммунная тромбоцитопе-ния развивается при лечении гепарином, солями золота, блокаторами Н-рецепторов, рифампином, карбамазепином, вальпроевой кислотой.

2

Не доказано существование четких факторов риска развития лекар-ственно-индуцированной аутоиммунной тромбоцитопении. Вместе с тем достоверно установлено, что аутоиммунная тромбоцитопения при лечении препаратами золота чаще возникает у лиц с HLA-DR-3. Лекарственно-индуцированные антитромбоцитарные антитела мо-гут обладать или не обладать комплементактивирующей способностью. Наиболее изучены аутоиммунные тромбоцитопении при лечении хи-нидином/хинином и гепарином. Индуцированные хинином/хйниди-ном антитела связываются с препаратом и специфическими тромбоци-тарными антигенами — мембранными гликопротеинами GP Ilb/IIIa и Ib/IX через Fa-фрагменты антител (Nieminen, Kekomaki, 1992). При тромбоцитопении, индуцированной ванкомицином и сульфанилами-дами, антитела связываются с GP Ilb/IIIa (Curtis, McFarland, Wu, 1994). Механизм развития аутоиммунной тромбоцитопении при лечении гепарином следующий. Вначале формируется комплекс, состоящий из гепарина и 4-го тромбоцитарного фактора, который в норме определя-ется на поверхности эндотелиальных клеток сосудов (возможно, он выделяется из циркулирующих в крови тромбоцитов). Далее образуют-ся специфические IgG-антитела к комплексу гепарин + 4-й тромбоци-тарный фактор, и таким образом, формируется иммунный комплекс, который связывается с Fc-рецептором на поверхности тромбоцита. Это приводит к деструкции тромбоцитов и выделению новых количеств 4-го тромбоцитарного фактора, что способствует в дальнейшем фор-мированию новых иммунных комплексов.

Лекарственно-индуцированная аутоиммунная тромбоцитопения может внезапно осложниться тяжелым геморрагическим синдромом, проявляющимся распространенной кожной точечно-пятнистой гемор-рагической сыпью, кровотечениями различной локализации, выражен-ной тромбоцитопенией. Тяжесть геморрагического синдрома не всегда соответствует степени тяжести тромбоцитопении. Наблюдается тяжелый геморрагический синдром. Это заставляет предполагать, что, вероят-но, иммунные комплексы значительно повреждают сосудистый эндо-телий, что и определяет тяжесть геморрагического синдрома. Тяжелая тромбоцитопения может развиться у сенсибилизирован-ных больных уже через несколько часов после приема хинидина, в то же время при первом приеме препарата для развития тромбоцитопе-нии требуется около 7—8 дней.

Количество лекарственного препарата, необходимое для развития аутоиммунной тромбоцитопении, может значительно колебаться у раз-ных больных. Так, например, Belkin (1967) сообщает, что 15 мг хини-на, присутствующих в джине или тонике, достаточно для развития тяжелой тромбоцитопении и кровотечений у пациентов, предварительно сенсибилизированных к хинину («коктейльная пурпура»). После отмены лекарственного препарата через несколько дней ко-личество тромбоцитов в периферической крови постепенно начинает повышаться и приблизительно через 1—2 недели нормализуется. Тром-боцитопения, вызванная приемом препаратов золота, исчезает значи-тельно медленнее (в течение нескольких недель или месяцев), потому что золото накапливается в тканях.

В диагностике лекарственно-индуцированной аутоиммунной тром-боцитопении большое значение имеет установление зависимости ее развития от приема препарата и восстановление нормального количе-ства тромбоцитов после прекращения его приема.