Пиелонефрит

Пиелонефрит — заболевание, при котором микробно-воспа-лительный процесс локализуется в тубулярной системе и интер-стициальной ткани почек. Вовлечение в процесс межуточной ткани является одной из причин склонности заболевания к ре-цидивированию.

Пиелонефрит является наиболее частым заболеванием почек, встречается у детей всех возрастов, но чаще заболевание начинается до 3 лет, что следует объяснить анатомо-физиологиче-скими особенностями, присущими детям этого возраста. Определенное значение имеет склонность детей раннего возраста к генерализации воспалительного процесса, в частности к генерализации стафилококковой инфекции.

У мальчиков и девочек 1-го года жизни пиелонефрит выявляется приблизительно с равной частотой. С возрастом частота развития этого заболевания у девочек возрастает.

Пути проникновения инфекции в почку — лимфогенный, гематогенный и уриногенный. Лимфогенный путь у детей имеет наименьшее значение и возможен при колитах и вульвовагини-тах. Уриногенная (восходящая) инфекция чаще всего наблюдается у девочек (вульвовагиниты, занос инфекции в мочевой пузырь при инструментальном исследовании) и объясняется наличием у них широкой, короткой уретры и близостью ее наружного отверстия к анальному.

Основным является гематогенный путь распространения инфекции, а главными причинами инфицирования — гнойничковые заболевания кожи, септические заболевания, заболевания желу-дочно-кишечного тракта (токсические диспепсии, колиты, энтероколиты, глистные инвазии), легких и верхних дыхательных путей, а в более старшем возрасте — тонзиллит, кариозные зубы, гнойные отиты.

Гипотрофия, экссудативно-катаральный диатез, гиповитаминоз D имеют большое значение у детей первых месяцев жизни как факторы, способствующие микробно-воспалительному поражению почек и мочевых'путей.

Необходимо помнить, что микробы, попавшие в почку, вымываются из нее или сохраняются в ней некоторое время, но могут не проявить себя ввиду малочисленности или высокой сопротивляемости почечной ткани. Следовательно, одной бакте-риурии для возникновения пиелонефрита недостаточно, требуется затрудненный отток мочи—уростаз. В большинстве случаев уростаз возникает при различных врожденных аномалиях и приобретенных заболеваниях на всех уровнях мочевых путей.

Клиника. Клинические проявления пиелонефрита во многом зависят от возраста ребенка, общего предшествующего состояния, а также от формы реализации мочевой инфекции.

Основным симптомом данного заболевания является наличие лейкоцитурии и бактериурии, что обнаруживается при регулярном исследовании мочи. Наряду с этим могут быть боли в животе, пояснице, учащенные (симптом «мокрых штанишек» у детей до 2 лет) или, наоборот, редкие мочеиспускания, ночное недержание мочи, рези, боли во время мочеиспускания, вынужденные позы и самые различные проявления интоксикации.

У детей первых месяцев жизни в клинической картине преобладают симптомы общей интоксикации с дисфункцией желу-дочно-кишечного тракта, уменьшением массы тела.

У детей дошкольного возраста при пиелонефрите нередко выражены симптомы общей интоксикации, болевой синдром, дизурические расстройства, в моче выявляется большое количество лейкоцитов и бактерий.

У детей школьного возраста интоксикация чаще имеет характер астении (вялость, головные боли, повышенная утомляемость, снижение аппетита и др.), изменения в моче незначительные и непостоянные, поэтому требуется применение специальных методов для их обнаружения.

Клинические симптомы пиелонефрита ярче выражены у детей при наличии врожденных или приобретенных уропатий, препятствующих нормальному оттоку мочи.

Начало заболевания и его дальнейшее течение при пиелонефрите может быть различным. Иногда заболевание начинается внезапно: резко повышается температура, появляются озноб, боли в животе и пояснице (положительный симптом Пастернацкого — поколачивание в области XII ребра сзади), дизурические расстройства. Моча становится мутной, в ней появляются хлопья, иногда она бывает слегка окрашена кровью.

Остро начавшийся пиелонефрит может принять циклический характер с благоприятным прогнозом. Однако у части детей заболевание приобретает затяжной, волнообразный или латентный характер.

Наиболее трудным в диагностическом отношении является латентное течение пиелонефрита, поэтому особое место занимает своевременное выявление мочевого синдрома методом Каковского—Аддиса или Нечипоренко (см. «Диффузный гломерулонефрит») .

Изменения со стороны периферической крови неоднотипны. При остром течении пиелонефрита определяется выраженный нейтрофильный лейгоцитоз, значительно повышена СОЭ- При латентном течении пиелонефрита гематологические показатели мало изменены или нормальные.

Особое место в диагностике данного заболевания занимаю! методы рентгенологического исследования и методы, определяющие функциональное состояние почек.

Некоторые исследователи выделяют первичный (необструк-тивный) и вторичный (обструктивный) пиелонефрит. Под первичным пиелонефритом понимают микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, при котором существующими в настоящее время методиками клинико-лабораторного, рентгенологического и морфологического исследования не обнаруживают анатомический, гистологический или ферментологический дефект строения почек.

Лечение. При пиелонефрите лечение должно быть комплексным, основными задачами его являются: 1) ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевых путях; 2) стимуляция регенераторных процессов; 3) уменьшение развития склеротических процессов в интер-стициальной ткани почек; 4) нормализация обменных нарушений и функционального состояния почек.

Постельный режим назначают при III степени пиелонефрита, а в некоторых случаях и при II степени, особенно у детей раннего возраста.

Обострение, сопровождающееся только ухудшением мочевого синдрома, не требует строго ограничения двигательного режима, так как оно создает предпосылки для развития у детей мышечной гипотонии и ухудшения оттока мочи.

В острый период заболевания целесообразно применение разгрузочных сахаро-фруктовых дней (см. «Диффузный гломе-рулонефрит») с последующим переходом на молочно-раститель-ную диету. По мере стихания активности воспалительного процесса и исчезновения экстраренальных признаков заболевания назначают стол умеренного щажения с достаточным содержанием жидкости (до 1,5—2 л), натрия и белка. Белковые продукты питания назначают в первую половину суток на фоне дополнительного равномерного в течение дня введения жидкости (яблочный, грушевый, виноградный соки, отвар кураги, шиповника, клюквенный и брусничный морс, щелочные минеральные воды). В набор продуктов входят молоко, кефир, ряженка, ацидофилин, творог, сметана, неострый мягкий сыр, яйца, нежирные сорта говядины, курятина, крольчатина, сливочное и растительное масло, крупы, макароны, овощи, фрукты, ягоды, соки, морсы, напитки, компоты, сахар, соль, чай, злаковый кофе. В то же время исключаются соленые, жареные, острые блюда, копчености, мясные, рыбные, грибные бульоны, различные приправы, а также бобовые, цветная капуста, редька, шпинат, щавель, зеленый салат, лук, чеснок, сельдерей, натуральный кофе, какао, ржаной хлеб.

При стойкой, длительной (более 1 года) ремиссии больным пиелонефритом назначают общую, соответствующую возрасту диету, за исключением специй, копченостей, маринадов. Важным условием для лечения не является обеспечение регулярного оттока мочи (мочеиспускание реже 1 рава в 3—4 ч) и функционирования кишечника.

Антибактериальные препараты назначают с учетом клиники пиелонефрита, степени активности процесса и характера микробной флоры (табл. 18).

Таблица 18 Чувствительность микробной флоры мочи к антимикробным препаратам

Препарат	Кишечная палоч'<а	Протей	Энтерококк	Стафило-  KOhK	Сичс-гиочач палочка	Микрококки
Пенициллин			+
Ампициллин	+	++	+	+++	—	4-
Левомицетин	+++	++		ч-	+	++
Тетрациклин	+		+	+	+	+4-
Сигмамицин	±	+	+	+		+
Эритромицин	—		+	+	—	+
Канамицин	+++	+++		++	+	++
Сульфаниламиды	+++	+	—	+		++
Сульфадиметоксин			+	+	—	+
Налидиксовая кисло	4	+		-1-	—	—
та (невиграмон, не
грам)
Нитрофурановые	++		++	——	—	++

Примечание, -(-чувствительна, — нечувствительна, ± условно чувствительна.

Почти все применяемые в настоящее время для лечения пие-лонефрита антимикробные лечебные средства можно объединить в несколько групп.

1. Антибиотики. Назначают их в средних возрастных дозах. Противопоказаны антибиотики, обладающие нефротоксическим действием: мономицин, неомицин, стрептомицин; с осторожностью назначают канамицин и тетрациклин.

2. Производные нитрофурана: фурадонип, фурагин, фуразо-лидон и др. (табл. 19).

3. Сульфаниламидные препараты длительного действия (например, сульфадиметоксин). Обладают незначительной токсичностью, медленно выводятся из организма и должны применяться в условиях высокого водного режима (1,5—2 л жидкости в сутки).

4. Кислота налидиксовая. Эффективна при остром и реци-дивирующем течении пиелонефрита.

5. Лекарственные растения, обладающие противовоспалительным действием (настои и отвары из листьев черной смородины, брусники, толокнянки, белой березы, плодов можжевельника, шишек обыкновенного хмеля, листьев подорожника, травы Крапивы, плодов шиповника, лесной земляники, побегов полевого хвоща) . Лучше применять набор различных трав, плодов, заварить их кипятком, настоять в течение 30 мин, не кипятить, принимать по 2—3 столовые ложки 3 раза в день за '/2 ч до еды в теплом виде в течение 2—3 мес.

Таблица 19 Дозы и длительность применения основных антимикробных препаратов при пиелонефрите

Препарат	Доза  разовая  суточная		Длительность курса, дни
Фурадонин, г/кг \ Фурагин, г/кг фуразолидон, г/кг )	0,001—0,002	0,005 0,008	10—21
Сульфадимезин, г/кг 1 Этазол, г/кг J	0,05	0,2	7—10
Сульфадиметоксин (мадрибон), г/кг Кислота налидиксовая, мг/кг 5-НОК, мг	0,025—0,03  12,5—15 25—100	0,025—0,03 50—60 200—400	10—21 7—10 14

При проведении непрерывного курса лечения в стационаре на протяжении Г/2 —2 мес может быть использована схема, при которой каждые 10 дней производят смену антибактериальных препаратов.

При наступлении ремиссии в амбулаторных условиях рекомендуются две основные схемы поддерживающей терапии, проведение которой необходимо для сохранения полученного в период непрерывной терапии эффекта.

Первая схема предусматривает применение одного из антимикробных средств в течение 2—3 нед каждого месяца с последующим 1— 2-недельным перерывом при I степени пиелонефри-та. Продолжительность такого лечения 3—6 мес с последующим переходом ко второй схеме.

Вторая схема состоит из короткого курса (10 дней каждого месяца) противорецидивного лечения производными нитрофу-рана, налидиксовой кислоты или сульфаниламидными препаратами в течение 6—9 мес.

Дети, больные пиелонефритом, подлежат диспансерному наблюдению. В период ремиссии их осматривают 1 раз в 3 мес. Общие анализы мочи делают 1 раз в 2 нед, анализ мочи по Каковскому — Аддчсу — 1 раз в 3 мес.

Не реже 2 раз в год детей осматривают отоларинголог и стоматолог.

Санаторно-курортное лечение показано больным в период ремиссии. Основным лечебным фактором являются минеральные воды (Нафтуся-Трусковец, Смирновская-Железноводск). Профилактические прививки проводят через 2 года после наступления ремиссии.

Детей с латентным и рецидивирующим течением пиелоне-фрита с учета не снимают.

При наличии врожденной патологии необуодима консультация уролога для решения вопроса об оперативном лечении.