МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Недержание мочи у женщин

Лечение

Лечение гиперактивного мочевого пузыря

Цель лечения — снижение частоты мочеиспусканий, увеличение интервалов между микциями, увеличение емкости мочевого пузыря, улучшение качества жизни [15, 36, 67].

Основным методом терапии гиперактивного мочевого пузыря считают лечение антихолинергическими препаратами, препаратами смешанного действия, антагонистами α-адренорецепторов, антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина) [1, 15, 52, 53, 86]. Наиболее известные препараты: оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид.

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая и значительно снижая действие ацетилхолина на детрузор. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. В настоящее время известно пять видов мускариновых рецепторов (М1–М5), из них в детрузоре локализуются два — М2 и М3.

Толтеродин — конкурентный антагонист мускариновых рецепторов, обладающий высокой селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его длительно у женщин всех возрастных групп. Детрузитол назначают по 2 мг дважды в день.

Троспия хлорид — антихолинергический препарат, являющийся четвертичным аммониевым основанием, оказыващий расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого антиспастического влияния за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Механизм действия этого препарата заключается в конкурентном ингибировании ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры. Препарат обладает ганглиоблокирующей активностью. Активное вещество препарата — троспия хлорид (четвертичное аммониевое основание) обладает большей гидрофильностью, чем третичные соединения. Поэтому препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что способствует его лучшей переносимости, обеспечивая отсутствие побочных эффектов. Препарат назначают по 5–15 мг 2–3 раза в день.

Оксибутинин — препарат с сочетанным механизмом действия, так как наряду с антихолинергической активностью обладает спазмолитическим и местноанестезирующим действием. Препарат обладает выраженной эффективностью в отношении всех симптомов ГМП и назначается по 2,5–5 мг 2–3 раза в день. Как и другие холинолитические препараты, оксибутинин может вызывать побочные эффекты, связанные с блокадой М-холиноре- цепторов в различных органах; наиболее частыми из них являются сухость во рту, запоры, тахикардия. Устранения или снижения выраженности последних можно достичь индивидуальным подбором дозы.

α-Адреноблокаторы показаны при инфравезикальной обструкции и нестабильности уретры [13, 15]:

■тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки утром;

■теразозин в дозе 1–10 мг 1–2 раза в сутки (максимальная доза

10 мг/сут);

■празозин по 0,5–1 мг 1–2 раза в день;

■альфузозин по 5 мг 1 разв сутки после еды.

Трициклические антидепрессанты [14, 56, 79, 88]: имипрамин по 25 мг

1–2 раза в сутки.

Ингибиторы обратного захвата серотонина

■циталопрам в дозе 20 мг однократно на ночь;

■флуоксетин по 20 мг утром или в два приема: утром и на ночь. Длительность терапии ГМП и ургентного недержания мочи опреде-

ляет интенсивность симптомов и, как правило, продолжительность ее не менее 3–6 мес. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 70% пациенток, что требует проведения повторных курсов или постоянного лечения [9, 12, 17, 52].

Эффективность лечения оценивают по данным дневника мочеиспускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой. Уродинамические исследования проводят по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологической патологией. Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводят заместительную гормонотерапию в виде свечей «Эстриол» при отсутствии противопоказаний [2, 7, 17].

Лечение стрессового недержания мочи

Неоперативные методы лечения показаны больным с легкой степенью недержания мочи [7, 12, 17, 37, 85, 88]. Наиболее эффективный метод лечения стрессового недержания мочи — хирургическое вмешательство [12, 35, 38, 55]. В настоящее время преимущество отдают малоинвазивным слинговым операциям с применением синтетических протезов — уретропексии свободной синтетической петлей (TVT, TVT-O) [7, 11, 59, 60, 62, 73, 84, 89].

При сочетании стрессового недержания мочи с цистоцеле, неполным или полным выпадением матки и стенок влагалища основным принципом хирургического лечения считают восстановление нормального анатомического положения органов малого таза и тазовой диафрагмы абдоминальным, вагинальным или комбинированным доступами (экстирпация матки с применением кольпопексии собственными тканями или синтетическим материалом). Вторым этапом выполняют кольпоперинеолеваторопластика и при необходимости уретропексия свободной синтетической петлей (TVT, TVT-O) [7, 8, 47, 64, 75, 90].

Лечение смешанного недержания мочи

К сложной форме недержания мочи относят стрессовую инконтиненцию в сочетании с пролапсом гениталий и детрузорной гиперактив-

Недержание мочи у женщин

ними рекомендуют гормонотерапию в виде местного применения свечей или крема, содержащих натуральный эстроген-эстриол (Эстриол).

После проведенной консервативной терапии около 20% пациенток отмечают значительное улучшение состояния. Karram M.M., Bhatia A. (2003) пришли к выводу, что сочетание недержания мочи при напряжении и нестабильности детрузора следует для начала пытаться лечить медикаментозно, что может уменьшить необходимость в хирургическом вмешательстве [60, 61, 62].

Предварительная терапия М-холинолитиками и ноотропными средствами (пирацетам, никотиноил гамма-аминомасляная кислота) создает предпосылки для восстановления нормального механизма мочеиспускания за счет улучшения сократительной способности детрузора, восстановления кровообращения мочевого пузыря и уретры.

При выраженном опущении и выпадении внутренних половых органов (ОиВВПО), обструктивном мочеиспускании и нереализованной сфинктерной недостаточности целесообразно первоначально провести коррекцию пролапса гениталий и антистрессовую операцию, после чего решать вопрос о необходимости медикаментозного лечения. Оптимальный выбор лечебной тактики, а следовательно, и получение наиболее высоких результатов зависит от качества дооперационной диагностики

иуточнения первично-следственной связи сочетанной патологии. Анализ факторов, провоцирующих инконтиненцию, показал, что не-

рожавших среди больных со сложной и смешанной инконтиненцией не было, все пациентки имели от 1 до 5 родов в анамнезе. Частота разрывов промежности во время родов составляет 33,4%. Из особенностей течения родов обращает на себя внимание то, что у каждой 4-й пациентки рождается ребенок массой более 4000 г.

Течение основного заболевания усугубляет наличие у больных различных гинекологических экстрагенитальных заболеваний. Наиболее часто больные со сложной и смешанной инконтиненцией имеют заболевания сердечно-сосудистой системы (58,1%), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (51,3%) и органов дыхания (17,1%), эндокринную патологию (41,9%). Частота остеохондроза различных отделов позвоночника составляет 27,4%, кроме того, неврологические заболевания (острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Альцгеймера) выявляют у 11,9%. Достаточно высокая частота варикозной болезни (20,5%), грыж различной локализации (11,1%) свидетельствуют о системной несостоятельности соединительной ткани у пациенток со смешанной инконтиненцией.

Сочетанную патологию гениталий выявляют у 70,9% пациенток. Наиболее часто диагностируют миому матки (35,9%), аденомиоз (16,2%), ОиВВПО (100%).

Сочетание органической патологии с диспозицией тазовых органов определяет многообразие клинических проявлений [3, 6, 8, 17]. Наиболее

Недержание мочи у женщин

Недержание мочи у женщин

частые жалобы — ощущение инородного тела во влагалище, неполного опорожнения мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи при императивном позыве, недержание мочи при физической нагрузке, ноктурия.

Ультрасонографическое исследование (двухмерное сканирование и 3D) позволяет выявить признаки несостоятельности сфинктера уретры (широкая и короткая уретра, минимальная емкость мочевого пузыря, воронкообразная деформация уретры), что расценивают как «нереализованную» сфинктерную недостаточность, восстанавливающуюся после коррекции пролапса гениталий у 15,4% больных с полным/неполным выпадением матки. Именно УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения позволяет избегать ошибочной оперативной тактики. В случаях когда есть сочетание пролапса гениталий c выраженным цистоцеле и сфинктерной недостаточностью, при влагалищном исследовании определяют только ОиВВПО, по данным КУДИ — обструктивный тип мочеиспускания. Если не принимать во внимание данные УЗИ и трехмерной реконструкции изображения, то, как правило, объем хирургического вмешательства ограничивается операцией, корригирующей пролапс гениталий, а в послеоперационном периоде при восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений органов исчезает механизм обструкции уретры и появляется возможность для клинической реализации симптомов недержания мочи при напряжении, обусловленном сфинктерной недостаточностью. Проявление симптомов инконтиненции в данном случае расценивают как рецидив и недостаточную эффективность оперативного лечения [17, 26].

Показания для оперативного лечения пациенток со смешанной формой инконтиненции — значительный пролапс гениталий, наличие гинекологического заболевания, требующего хирургического лечения, недостаточная эффективность медикаментозного лечения и преобладание симптомов стрессовой инконтиненции.

Коррекцию пролапса гениталий проводят как абдоминальным, так и влагалищным доступом. При необходимости выполняют гистерэктомию в качестве «базовой» операции. При чревосечении осуществляется фиксация купола влагалища апоневротическим, синтетическим лоскутом или за счет связочного аппарата матки. Вагинопексия не осложняет операцию, физиологически обоснована, позволяет одновременно произвести репозицию мочевого пузыря и прямой кишки, восстановить или улучшить нарушенные функции тазовых органов. Операция не приводит к тяжелым интра- и послеоперационным осложнениям и значительно сокращает частоту рецидивов [8, 24].

Кольпоперинеолеваторопластика — обязательный 2-й этап коррекции генитального пролапса, одновременно выполняют и антистрессовую операцию (уретропексию свободной синтетической петлей: TVT или TVT-O).

Предметный указатель

А

Аборт самопроизвольный 26

–диагностика 28

–лечение 32

–прогноз 34

–профилактика 26

–факторы риска 27

–эпидемиология 26

–этиология 26

Астма бронхиальная 237

–диагностика 239

–дифференциальный диагноз 240

–классификация 237

–распространенность 237

–эпидемиология 237

Б

Беременность внематочная 491

–диагностика 492

–дифференциальная диагностика 499

–классификация 492

–лечение 500

–наблюдение 503

–показания к госпитализации 503

–профилактика 503

–эпидемиология 491 Беременность многоплодная 142

–диагностика 144

–классификация 142

–эпидемиология 142 Беременность переношенная 131

–дальнейшее ведение 139

–диагностика 133

–дифференциальный диагноз 136

–лечение 137

–обучение пациента 139

–прогноз 141

–профилактика 132

–скрининг 133

–эпидемиология 131 Бесплодие женское 472

–ановуляторное 475

–диагностика 473

–классификация 472

–лечение 475

–недостаточность гонадотропная 476

–синдром поликистозных яичников 479

–трубно-перитонеальное 488

–эпидемиология 472

–яичниковая недостаточность 485 Болезнь гастроэзофагеальная рефлюксная 225

–диагностика 226

–классификация 225

–лечение 228

–профилактика 226

–эпидемиология 225

В

Вагиноз бактериальный 426

–диагностика 426

–осложнения 427

–профилактика 426

–скрининг 426

–эпидемиология 426

ВИЧ-инфекция у беременных 278

–диагностика 281

–лечение 283

–прогноз 287

Г

Генитальная герпесвирусная инфекция 441

–диагностика 443

–классификация 442

–лечение 445

–обучение 448

–прогноз 448

–профилактика 442

–скрининг 442

–эпидемиология 441 Гестоз 88

–диагностика 97

–классификация 88

–лечение 104

–профилактика 93

–эпидемиология 88 Гонорея 430

–диагностика 432

–классификация 432

–лечение 437

–обучение пациента 441

–прогноз 441

–профилактика 431

–скрининг 432

–эпидемиология 430

Д

Диабет сахарный 198

–диагностика 201

–классификация 198

–лечение 205

–профилактика 199

–эпидемиология 199 Допплерография 19

–при недостаточности –– венозной 217

З

Заболевания органов малого таза гнойно-воспалительные

–дальнейшее ведение 423

–диагностика 408

–дифференциальная диагностика 415

–классификация 406

–консультации специалистов 416

–лечение 416

–прогноз 423

–профилактика 424

–эпидемиология 405

Задержка полового созревания 308

–диагностика 312

–классификация 311

–лечение 320

–прогноз 326

–профилактика 311

–скрининг 311

–эпидемиология 308

–этиология 308

И

Инфекция папилломавирусная 460

–лечение 464

–обучение пациента 463

–прогноз 463

–профилактика 461

–скрининг 461

–эпидемиология 460

Инфекции, передающиеся половым путем 426 Инфекция хламидийная 453

–диагностика 454

–лечение 457

–обучение пациента 460

–прогноз 460

–профилактика 453

–скрининг 453

–эпидемиология 453

К

Кардиотокография 10 Кольцо контрацептивное

гормонсодержащее влагалищное НоваРинг 365

Предметный указатель

Контрацептивы внутриматочные гормоносодержащие 362 Контрацептивы оральные

–комбинированные 340 –– побочные эффекты 346 –– правила подбора 350 –– правила приема 354 –– противопоказания 348

–мини-пили 357

––побочные эффекты 359

––режим приема 358 Контрацептивы оральные комбинированные

– восстановление фертильности 350 Контрацепция гормональная 340

– классификация 340

– эпидемиология 340 Контрацепция экстренная 366 Кровотечения

– II и III триместры беременности 176

––диагностика 177

––классификация 176

––лечение 178

––отслойка плаценты преждевременная 179

––прогноз 179

––профилактика 176

––скрининг 176

––эпидемиология 176 Кровотечения дисфункциональные маточные 378

– дальнейшее ведение 383

– диагностика 379

– классификация 378

– клиническая картина 379

– лечение 381

– прогноз 384

– эпидемиология 378 Кровотечения маточные пубертатного периода 327

– диагностика 328, 334

– классификация 327

– прогноз 339

– профилактика 327

– эпидемиология 327

– этиология 328

М

Мастит послеродовой 273

–диагностика 273

–классификация 273

–лечение 275

–прогноз 277

–профилактика 273

–эпидемиология 273

Н

Невынашивание беременности привычное 35

–анатомические причины 39

–генетические причины 37

–генетически обусловленные тромбофилии 63

–иммунологические причины 53

–инфекционные причины 69

–лечение 70

–профилактика 36

–эндокринные причины 45

–эпидемиология 35 Недержание мочи 523

–диагностика 525

–классификация 524

–лечение 530

–патогенез 523

–показания к консультации специалистов 535

–прогноз 535

–эпидемиология 523 Недостаточность

–венозная

–– хроническая 211 Недостаточность истмикоцервикальная 42 Недостаточность плацентарная

–дальнейшее ведение 171

–диагноз дифференциальный 167

–диагностика 160

–классификация 158

–лечение 167

–прогноз 173

–профилактика 157

–скрининг 157

–эпидемиология 155

О

Остеопороз постменопаузальный 518

П

Парентеральные препараты 360 Пиелонефрит гестационный 188

–профилактика 189

–диагностика 190

–классификация 189

–лечение 193

–прогноз 197

–эпидемиология 188

–этиология 190

Процессы гиперпластические эндометрия 385

–диагностика 386

–классификация 385

–лечение 388

–эпидемиология 385

–этиология 385

Р

Резус-иммунизация 72

–ведение беременных 79

–диагностика 76

–профилактика 85

–эпидемиология 72

Роды преждевременные 112

–диагностика 114

–классификация 114

–лечение 116

–прогноз 130

–профилактика 114

–эпидемиология 112

С

Сечение кесарево 258

–диагностика 259 –– показания 260

–классификация 258

–лечение 261

–прогноз 264

–скрининг 258

–эпидемиология 258

Синдром адреногенитальный 49 Синдром антифосфолипидный 53 Синдром гипотиреоза у беременных 251

–ведение родов 256

–диагностика при беременности 252

–лактация 257

–лечение 254

–прогноз 257

–профилактика 252

–эпидемиология 252

Синдром задержки роста плода 155 Синдром климактерический 505

–диагностика 506

–классификация 506

–лечение 511

–прогноз 514

–профилактика 505

–скрининг 505

–урогенитальные расстройства 514

–эпидемиология 505

Синдром предменструальный 368

–диагностика 370

–классификация 369

–лечение 374

–прогноз 377

–профилактика 369 Система трансдермальная контрацептивная ЕВРА 361 Созревание половое преждевременное 288

–диагностика 290

–классификация 289

–лечение 301

–прогноз 306

–профилактика 289

–эпидемиология 288

–этиология 290

Предметный указатель