МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Задержка полового созревания

костной и других систем, что послужило причиной выбора для названия понятия «чистая» форма. Обычно больные имеют нормальный рост и женский фенотип как при кариотипе 46,ХХ, так и при кариотипе 46,ХУ. Ряд больных имеют высокий рост, андроидное или евнухоидное телосложение. Костный возраст больных с «чистой» формой дисгенезии гонад отстает от календарного возраста, но это отставание менее выражено, чем при синдроме Тернера.

При отсутствии лобкового и подмышечного оволосения у больных можно наблюдать признаки гиперандрогении, чаще гипертрихоз верхней губы и конечностей, снижение тембра голоса. У этих же больных имеется высокая степень вирилизации наружных гениталий от клиторомегалии до наличия урогенитального синуса. При «чистой» форме дисгенезии гонад даже при кариотипе XY матка и влагалище всегда присутствуют. Влагалищные мазки атрофичны. Внутренние гениталии при «чистой» форме дисгенезии гонад развиты незначительно, так что на эхограммах вместо матки и яичников определяются тяжи.

При наличии Y-хромосомы в кариотипе больных с дисгенезией гонад существует особая предрасположенность к образованию дисгермином или гонадобластом. Симптомами развития гормонпродуцирующей гонадобластомы является спонтанно начавшаяся феминизация больных либо усиление маскулинизирующих проявлений. И та и другая опухоли являются неметастазирующими доброкачественными образованиями, но риск их малигнизации довольно высок [21, 22].

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации

■Необходимость хирургического лечения.

■Неотложные состояния, связанные с декомпенсацией хронических соматических и эндокринных заболеваний, угрожаемое жизни истощение у длительно голодающих девочек.

Немедикаментозное лечение

Отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность немедикаментозной терапии ЗПС. Коррекция пищевого поведения, соблюдение диеты, коррекция физической нагрузки имеют вспомогательное значение и эффективны у девочек с функциональной ЗПСB [40].

Лекарственная терапия

Основные цели медикаментозного лечения после установления причины ЗПСA [4, 12]:

■стимуляция пубертатного ростового скачка у больных с задержкой роста;

■восполнение дефицита женских половых гормонов;

321

Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки ЗПС

322

Задержка полового созревания

Окончание табл. 2

* ↓ — понижение, ↑ — повышение, N — норма.

Задержка полового созревания

заместительная терапия глюкокортикоидами короткого действия (гидрокортизон) в дозе 8–12 мг/(м2×сут) в 2 приема (2/3 суточной дозы утром и 1/3 суточной дозы вечером). Пожизненная терапия глюкокортикоидами показана только в случаях выраженной кортикотропной недостаточностиA [41]. При отсутствии клинических проявлений дефицита АКТГ (астения, анорексия, потеря массы тела, гипогликемия, гипотензия, тошнота) прием глюкокортикоидов можно ограничить периодами обострений основных заболеваний и возникновения интеркуррентных болезней и состояний.

При выявлении гиперпролактинемии следует применять агонисты дофамина (каберголин, бромокриптин, хинаголид). Доза препаратов и длительность терапии зависят от уровня пролактина в венозной крови.

Терапию половыми стероидами, направленную на восполнение эстрогенного дефицита, начинают в возрасте 14–15 лет (костный возраст не менее 12 лет) по нарастающей схемеA [4, 39, 40]. Используют препараты, в состав которых входят синтетические, конъюгированные или натуральные эстрогены. В настоящее время принято использовать препараты, аналогичные натуральным эстрогенам.

Начальная доза эстрогенов: эстрадиол в форме пластыря 0,975 мг/нед или геля 0,25 мг/сут, ЭЭ 5 (6,25) мкг/сут; конъюгированные эстрогены 0,3 мг/сут, назначают на 3–6 месA [2]. При отсутствии ответного кровотечения по типу менструации на протяжении первых 6 мес приема эстрогенов исходную дозу препарата увеличивают в 2 раза и дополнительно назначают прогестерон на 10–12 дней. При появлении ответного кровотечения следует перейти к моделированию менструального цикла назначением эстрогенов — эстрадиол в форме пластыря 0,1 мг/нед или геля 0,5 мг/сут, ЭЭ 10 (12,5) мкг/сутA [29], эстрогены конъюгированные 0,625 мг/сут с добавлением препаратов, содержащих прогестерон, по следующей схеме: эстрогены принимаются 21 день с 7-дневным перерывом, а прогестерон — с 12-го по 21-й день приема эстрогенов. Более удобно непрерывное применение эстрогенов с дополнительным приемом прогестерона каждые 2 недB [5]. В течение 2–3 лет гормонального лечения следует постепенно увеличить дозу эстрогенов с учетом динамики роста, костного возраста, размеров матки и молочных желез. Стандартная доза эстрогенов для возмещения дефицита эстрогенных влияний, которая, как правило, не оказывает отрицательных последствий, составляет 20 (25) мкг/сут для ЭЭ, 1,25 мг/сут для конъюгированных эстрогенов, 1 мг/сут для эстрадиолсодержащего геля и 3,9 мг/нед для пластыря с эстрогенами. Несомненные удобства имеют препараты, содержащие эстрадиол и прогестерон (медроксипрогестерон, дидрогестерон) в фиксированной последовательности. Терапия более высокими дозами эстрогенов приводит к ускоренному закрытию эпифизарных зон роста и развитию мастопатии, увеличивает риск развития рака эндометрия и молочных желез.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

Все девочки с конституциональной ЗПС должны быть включены в группу риска по развитию дефицита минеральной плотности костной тканиB [9, 40] и нуждаются в динамическом наблюдении до завершения периода полового созревания и раннего репродуктивного периодаA [11].

Больные с гипо- и гипергонадотропным гипогонадизмом нуждаются в пожизненной заместительной терапии половыми стероидами (до периода естественной менопаузы)A [40] и в постоянном динамическом наблюдении. Во избежание передозировки и нежелательных побочных эффектов в течение первых 2 лет лечения целесообразно проводить контрольное обследование через каждые 3 мес. Подобная тактика позволяет наладить психологический контакт с больными и своевременно корректировать назначаемое лечение. В последующие годы достаточно проводить контрольное обследование каждые 6– 12 месB [4].

Задержка полового созревания

Задержка полового созревания

ПРОГНОЗ

Прогноз фертильности у больных с конституциональной формой ЗПС благоприятный. При гипогонадотропном гипогонадизме фертильность можно временно восстановить с помощью экзогенного введения аналогов ЛГ и ФСГ (при вторичном гипогонадизме), аналогов ГнРГ в цирхоральном режиме (третичный гипогонадизм)B [31]. При гипергонадотропном гипогонадизме забеременеть могут только больные, принимающие адекватную заместительную гормональную терапию, путем переноса донорского эмбриона в полость матки и полноценного возмещения дефицита гормонов желтого тела. Прерывание терапии, как правило, приводит к самопроизвольному прерыванию беременностиB [13]. У 2–5% женщин с синдромом Тернера, имевших спонтанное половое созревание и менструации, возможны беременности, однако течение их нередко сопровождается угрозой прерывания в различных сроках гестации. Благоприятное течение беременности и роды у больных с синдромом Тернера редкое явление, чаще бывающее при рождении мальчиков.

Убольных с врожденными наследственными синдромами, сопровождающимися гипогонадотропным гипогонадизмом, прогноз зависит от своевременности и эффективности коррекции сопутствующих заболеваний органов и систем.

Убольных с гипергонадотропным гипогонадизмом, в частности с синдромом Тернера, не получивших в репродуктивном периоде заместительной гормональной терапии, чаще, чем в популяции, развиваются АГ, дислипидемия, ожирение, остеопороз, возникают психосоциальные проблемыA [7, 33].

Рекомендуемая литература

Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. — СПб. : Фолиант, 2000. — С. 121– 148.

Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. — М. : Колор Ит Студио, 2002. — С. 141–188.

Кулаков В.И., Уварова Е.В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. — М. : Триада-Х, 2004. — С. 42–43, 68–75.

Руководство по эндокринной гинекологии. — 3-е изд., стер. / под ред. Е.М. Вихляевой. — М. : МИА, 2002. — С. 251–274.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Задержка полового созревания» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) — патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушенной циклической продукции половых стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 летA [1].

МКБ-10: • N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде, в том числе: обильные кровотечения в начале менструального периода, пубертатная меноррагия, пубертатные кровотечения • N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища.

Эпидемиология

Частота маточных кровотечений пубертатного периода в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста варьирует от 10 до 37,3%. Свыше 50% всех обращений девочек-подростков к гинекологу связано с маточными кровотечениями пубертатного периода. Почти 95% всех влагалищных кровотечений пубертатного периода обусловлено МКППA [1]. Наиболее часто маточные кровотечения возникают у девочек-подростков в течение первых 3 лет после менархеA [2].

Профилактика

Отсутствуют доказательные данные о профилактике маточных кровотечений пубертатного периода. В целях предупреждения развития заболевания целесообразно выделять группы девочек-подростков, имеющих риск длительного сохранения ановуляторных менструальных цикловA [3].

■Лица, менструации у которых появились в возрасте после 13 лет.

■Девочки, страдающих нарушениями питания (нервная или психогенная анорексия и булимия, резкое снижение массы тела).

■Подростки, подвергающиеся сильному психическому стрессу либо пережившие его.

■Девочки, профессионально занимающиеся спортом в течение первых лет с менархе.

Классификация

Официально принятой международной классификации маточных кровотечений пубертатного периода не разработано. При определении

Маточные кровотечения пубертатного периода

Маточные кровотечения пубертатного периода

типа маточного кровотечения у девочек-подростков, так же как у женщин репродуктивного возраста, учитывают клинические особенности маточных кровотечений (полименорея, метроррагия и менометроррагия)A [28].

■Меноррагией (гиперменореей) называют маточное кровотечение у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжительность кровяных выделений превышает 7 сут, кровопотеря составляет более 80 мл и отмечают незначительное количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжелой степени.

■Полименорея — маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 сут).

■Метроррагия и менометроррагия — маточные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после промежутков олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделенийA [4].

Этиология

Основной причиной маточных кровотечений пубертатного периода служит незрелость репродуктивной системы в возрасте, близком к менархе (до 3 лет). У девочек-подростков с маточными кровотечениями имеется дефект отрицательной обратной связи яичников и гипотала- мо-гипофизарной области ЦНС. Характерное для периода полового созревания увеличение уровня эстрогенов не приводит у них к уменьшению секреции ФСГ, что в свою очередь вызывает стимуляцию роста

иразвития сразу многих фолликулов. Сохранение более высокой, чем в норме, секреции ФСГ служит фактором, тормозящим выбор и развитие доминантного фолликула из множества одновременно созревающих полостных фолликулов. Отсутствие овуляции и последующей выработки прогестерона желтым телом приводит к постоянному влиянию эстрогенов на органы-мишени, в том числе на эндометрий. Когда пролиферирующий эндометрий переполняет полость матки, на отдельных участках возникают нарушения трофики с последующим локальным отторжением

икровотечением. Кровотечение поддерживается повышенным образованием простагландинов в длительно пролиферирующем эндометрии. Затянувшееся отсутствие овуляции и влияния прогестерона существенно повышает риск маточных кровотечений пубертатного периода, тогда как даже одной случайной овуляции бывает достаточно для временной стабилизации эндометрия и более полноценного его отторжения без кровотеченияB [5].

ДИАГНОСТИКА

Выделяют следующие критерии маточных кровотечений пубертатного периода.

■Продолжительность кровяных выделений из влагалища менее 2 или более 7 сут на фоне укорочения (менее 21–24 сут) или удлинения (более 35 сут) менструального циклаA [6].

■Кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациямиA [6].

■Наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделенийA [6].

■Отсутствие структурной патологии эндометрияA [6].

■Подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения (концентрация прогестерона в венозной крови на 21–25-й день менструального цикла составляет менее 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура, отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии)C [6].

Диагноз маточных кровотечений пубертатного периода ставят после исключения перечисленных ниже заболеванийA [7, 8, 30].

■Самопроизвольное прерывание беременности (у сексуально активных девушек).

■Заболевания матки (миома, полипы эндометрия, эндометриты, артериовенозные анастомозы, эндометриоз, наличие внутриматочного контрацептивного средства, крайне редко аденокарцинома и саркома матки).

■Патология влагалища и шейки матки (травма, инородное тело, неопластические процессы, экзофитные кондиломы, полипы, вагиниты).

■Болезни яичников (поликистозные яичники, преждевременное истощение, опухоли и опухолевидные образования).

■Заболевания крови [болезнь фон Виллебранда и дефицит других плазменных факторов гемостаза, болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура), тромбастения Глянцмана–Негели, Бернара–Сулье, Гоше, лейкемия, апластическая анемия, железодефицитная анемия]A [29].

■Эндокринные заболевания (гипотиреоз, гипертиреоз, болезнь Аддисона или Кушинга, гиперпролактинемия, постпубертатная форма врожденной гиперплазии коры надпочечников, опухоли надпочечников, синдром пустого турецкого седла, мозаичный вариант синдрома Тернера).

■Системные заболевания (болезни печени, хроническая почечная недостаточность, гиперспленизм).

■Ятрогенные причины — ошибки применения: несоблюдение режима дозирования и приема, необоснованное назначение препаратов, содержащих женские половые стероиды, и длительное применение в высоких дозах нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), дезагрегантов и антикоагулянтов, психотропных ЛС, антиконвульсантов и варфарина, химиотерапия.

Анамнез и физикальное обследование

■ Сбор анамнеза.

Маточные кровотечения пубертатного периода