МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Дисфункциональные маточные кровотечения

■у пациентки репродуктивного возраста обследование базальной температуры, симптом зрачка, симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет кариопикнотического индекса (КПИ), рентгенографию черепа (турецкого седла), ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ;

■определение содержания гормонов в плазме крови (гормоны гипофиза, яичников, надпочечников, щитовидной железы);

■УЗИ органов малого таза.

УЗИ как неинвазивный метод исследования можно применять в дина-

мике для оценки состояния яичников, толщины и структуры эндометрия у больных с ДМК, а также для дифференциальной диагностики миомы матки, эндометриоза, патологии эндометрия, беременности.

Тщательный анализ анамнестических данных способствует выявлению причин кровотечения и позволяет провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления. Как правило, возникновению ДМК предшествуют позднее менархе, ювенильные ДМК, что свидетельствует о нарушении функций репродуктивной системы. Указания на циклические болезненные кровотечения — меноррагии или менометроррагии — могут свидетельствовать об органической патологии (миома матки с субмукозным узлом, патология эндометрия, аденомиоз). В период отсутствия кровянистых выделений из половых путей при специальном гинекологическом исследовании можно обнаружить признаки гиперили гипоэстрогении.

■При абсолютной гиперэстрогении (персистенция фолликула) слизистая оболочка влагалища и шейки матки сочные, матка несколько увеличена, резко положительные симптомы зрачка и натяжения цервикальной слизи.

■При относительной гипоэстрогении (атрезия фолликулов) слизистая оболочка влагалища и шейки матки бледные, симптомы зрачка и натяжения цервикальной слизи слабоположительные.

При двуручном исследовании определяют состояние шейки матки, величину и консистенцию тела и придатков матки. При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки (при повышенной массе тела), выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желез.

Следующий этап обследования — оценка функционального состояния различных звеньев репродуктивной системы. Гормональный статус можно оценить с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении 3–4 менструальных циклов. Базальная температура при ДМК почти всегда монофазная. При персистенции фолликула наблюдают резко выраженный феномен зрачка в течение всего периода задержки менструации. При атрезии фолликулов феномен зрачка выражен слабо, но сохраняется долго. При персистенции фолликула отмечают значительное преобладание ороговевающих клеток, КПИ колеблется в пределах 70–80%, натяжение цервикальной слизи более 10 см, при ат-

резии фолликулов выявляют небольшие колебания КПИ от 20 до 30%, натяжение цервикальной слизи не более 4 см.

Для оценки гормонального статуса больной целесообразно определить в плазме крови содержание ФСГ, ЛГ, ПРл, эстрадиола, прогестерона, ТТГ, Т3, Т4, тестостерона, ДГЭА-S. Снижение концентрации прогестерона в крови свидетельствует о недостаточности лютеиновой фазы у больных с ановуляторными ДМК.

Диагностика патологии щитовидной железы основана на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования. К возникновению дисфункциональных маточных кровотечений приводит, как правило, повышение функции щитовидной железы — гипертиреоз, характеризующийся повышением секреции Т3/Т4 и снижением содержания ТТГ.

Важнейшим этапом диагностики считают гистологическое исследование соскобов, полученных при раздельном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки и цервикального канала. Выскабливание с диагностической и одновременно гемостатической целью чаще проводят при обильных и длительно продолжающихся кровянистых выделениях. В современных условиях раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки делают под контролем гистероскопии. Результаты гистологического исследования соскоба эндометрия при ДМК свидетельствуют, как правило, о его гиперплазии и отсутствии стадии секреции.

Лечение

Цель лечения

Цель терапии ДМК — остановка и профилактика кровотечения, нормализация менструальной функции у пациенток репродуктивного периода и подавление менструальной функции в пременопаузальном периоде.

Наличие данных, свидетельствующих о гиперпластическом процессе эндометрия, считают показанием для проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки. Последующую терапию проводят с учетом данных морфологического исследования эндометрия.

Медикаментозная терапия

Лечение ДМК должно быть комплексным, включающим остановку кровотечения и в большей мере определяется периодом жизни женщины. Как правило, для лечения ДМК используют гормонотерапию. В репродуктивном периоде гормонотерапию целесообразно сочетать с циклической витаминотерапией: в 1-ю фазу пиридоксин (витамин В6), фолиевую кислоту, во 2-ю фазу тиамин (витамин В1), витамин Е, аскорбиновую кислоту.

Пациенткам репродуктивного возраста с кровотечением и отсутствием УЗ-данных за патологию эндометрия показан гормональный гемостаз на фоне противовоспалительной, гемостатической и утеротонической терапии.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения

В пременопаузальном периоде обязательно гистологическое исследование соскобов, после чего можно рекомендовать гормональную терапию.

Пациенткам репродуктивного периода, которым на 1-м этапе проводили гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, не дожидаясь результатов гистологического исследования, следует назначать эстроген-гестагенные препараты (этинилэстадиол + левоноргестрел, этинилэстадиол + дезогестрел, этинилэстадиол + гестоден, этинилэстадиол + диеногест, этинилэстадиол + дроспиринон и др.) по контрацептивной схеме в течение 3 мес. Эстроген-гестагенные препараты особенно показаны пациенткам с ДМК на фоне атрезии фолликулов. При абсолютной гиперэстрогении можно рекомендовать также и так называемые «чистые» гестагены во 2-ю фазу менструального цикла (с 16-го по 25-й день): дидрогестерон по 20 мг в день, норэтистерон по 5–10 мг в день, медроксипрогестерон 500 мг в день. Лечение нужно проводить в течение 3-х циклов с последующим контролем по тестам функциональной диагностики и оценкой менструальной функции. В случае нормализации менструальной функции лечение можно прекратить. При отсутствии эффекта и наличии ановуляторных циклов необходимо продолжить указанную терапию прерывистыми циклами в течение года или рекомендовать стимуляцию овуляции, используя нестероидные антиэстрогены (кломифен) с 5-го по 9-й день цикла.

Отсутствие эффекта от проводимой комплексной терапии в течение года у пациенток репродуктивного периода относят к показанию для более углубленного обследования (включая лапароскопию, биопсию яичников).

Рецидивы кровотечений после гормонотерапии чаще — следствие недиагностированной органической патологии или неправильно выбранного препарата, либо его дозы.

Пациенткам репродуктивного периода показана неспецифическая терапия, направленная на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций. Целесообразно воздействовать на центральную нервную систему, назначая психотерапию, аутогенную тренировку, седативные, снотворные средства, транквилизаторы, антианемическую терапию. Необходима коррекция обменно-эндокринных нарушений, прежде всего ожирения, путем строгого соблюдения соответствующей диеты.

Лечение ДМК пременопаузального периода следует начинать с гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки. До получения результатов гистологического исследования, так же как и пациенткам репродуктивного возраста, показана терапия, направленная на нормализацию центральной нервной системы, назначение профилактической противовоспалительной терапии, антианемических препаратов (по показаниям). После получения результатов гистологического исследования эндометрия и при отсутствии данных,

свидетельствующих об атипии клеток, должен решаться вопрос о гормонотерапии.

Для пациенток пременопаузального возраста чаще всего рекомендуют гестагены (дидрогестерон, норэтистерон, медроксипрогестерон и др.), последовательно приводящие к торможению пролиферативной активности, секреторной трансформации эндометрия и вызывающие атрофические изменения эпителия. Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера патологических изменений в эндометрии. Пациенткам моложе 47 лет можно назначать терапию по схеме с сохранением регулярных менструальных циклов: гестагены во 2-ю фазу цикла — с 16-го по 25-й или с 5-го по 25-й день цикла. Гормональное лечение пациенток старше 47 лет должно быть направлено на подавление функции яичников и проводится в непрерывном режиме.

Гормональную терапию пациенткам пременопаузального периода с ДМК следует назначать на срок 6–9 мес. Гормонотерапия может сопровождаться нарушениями функции печени и свертывающей системы крови. В связи с этим на фоне гормонотерапии целесообразно рекомендовать гепатопротекторы (фосфолипиды + поливитамины, каперсы колючей экстракт + кассий западной экстракт + паслена черного экстракт + тамарикса двудомного плод, «галстена», фосфолипиды + глицирризиновая кислота, адеметионин и др.) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин).

Малоинвазивные методы лечения

При рецидивирующих маточных кровотечениях, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественной патологии органов гениталий возможно проведение аблации эндометрия: гистероскопической (электрохирургической моно- и биполярной) и негистероскопической (лазерной, баллонной). Аблация эндометрия не исключает наступление беременности (маточной и внематочной), о чем пациентку необходимо предупредить заранее.

Хирургическое лечение

Показания для гистерэктомии — рецидивы кровотечений, неэффективность или невозможность проведения гормонотерапии или малоинвазивных методов лечения.

Дальнейшее ведение

Пациентки с ДМК должны находиться на диспансерном наблюдении врача-гинеколога не менее 2 лет после нормализации менструальной функции или прекращении менструаций у пациенток пременопаузального периода.

В обязательном порядке, кроме данных анамнеза, и общеклинических обследований, следует проводить гинекологическое исследование,

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения

УЗИ органов малого таза каждые 23 мес. По показаниям проводят цитологическое исследование аспиратов из полости матки (особенно у пациенток с ДМК и наличием гиперпластических процессов эндометрия при первичном обследовании).

Всех пациенток необходимо обучить правилам ведения менструального календаря и оценке интенсивности кровотечений, что позволит оценить эффективность проводимой терапии.

Прогноз

Большинство пациенток репродуктивного периода благоприятно реагируют на комплексное лечение. В течение последующих месяцев у них обычно происходит формирование полноценных овуляторных менструальных циклов и нормальных менструаций, повышается возможность наступления беременности (о чем пациентка должна быть информирована). Планировать беременность лучше всего через 3 мес после прекращения гормональной терапии.

Пациентки пременопаузального периода (особенно с экстрагенитальной патологией) хуже переносят гормональную терапию, эффект от лечения (прекращение менструаций или их нормализация) имеет место у 60–70% больных.

Рекомендуемая литература

Гинекология : учебник / под. ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. — 3-е изд., перераб. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005.

Гинекология по Эмилю Новаку / под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. — М. : Практика, 2002.

Гинекология от пубертата до постменопаузы : практ. рук. для врачей / под ред. Э.К. Айламазяна. — М. : МЕД-пресс-информ, 2004.

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г, Каппушева Л.М. Гистероскопия. — М. : ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 1999.

Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М. : МИА, 2003.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М. : МИА, 2003.

Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. — М. : МИА, 2002.

Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. Гинекологическая эндокринология. — М., 2002.

Fraser I.S. et al. Blood and total fluid content of menstrual discharge // Obstet. Gynecol. — 1985. — Vol. 61. — P. 194–198.

Pilion S.B. et al. Randomised trial of hysterectomy, endometrial laser ablation, and transcervical endometrial resection for dysfunctional uterine bleeding // BMJ. — 1994. — Vol. 309. — P. 979–983.

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) — патологическая диффузная или очаговая пролиферация (утолщение) железистого и стромального компонента слизистой оболочки матки с преимущественным поражением железистых структур.

МКБ-10: • N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия: кистозная, железисто-кистозная, полипоидная, без других указаний (БДУ) • N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия. Гиперплазия эндометрия атипичная (аденоматозная) • N85.2 Гипертрофия матки. Большая или увеличенная матка.

Исключена: послеродовая гипертрофия матки (О90.8).

Эпидемиология

Гиперпластические процессы эндометрия возможны в любом возрасте, но их частота значительно возрастает к периоду перименопаузы. ГПЭ, по данным большинства ученых, относят к предшественникам самого рака эндометрия. Простая гиперплазия эндометрия без атипии переходит в рак в 1% случаев, полиповидная форма без атипии — в 3 раза чаще. Простая атипическая гиперплазия эндометрия без лечения прогрессирует в рак у 8% больных, сложная атипическая гиперплазия — у 29% больных.

Наиболее частый вид гиперпластического процесса эндометрия — полипы, встречающиеся у гинекологических больных с частотой до 25%. Чаще полипы эндометрия выявляют в пре- и постменопаузе. Полипы эндометрия малигнизируются в 2–3% наблюдений.

Этиология

Чаще всего ГПЭ диагностируют у женщин с повышенной концентрацией эстрогенов любого генеза. Повышенное содержание эстрогенов у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), увеличивает риск развития гиперплазии эндометрия. Тамоксифен считают эффективным в лечении пациенток с раком молочной железы, но его применение повышает риск развития ГПЭ.

Классификация

Выделяют три основных вида гиперпластических процессов эндометрия: эндометриальную гиперплазию, полипы эндометрия и атипическую гиперплазию (аденоматоз).

Гиперпластические процессы эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия

В1994 г. ВОЗ была принята классификация гиперплазии эндометрия, основанная на рекомендациях ведущих гинекологов и патоморфологов, включающая гиперплазию без клеточной атипии и гиперплазию с клеточной атипией (атипическая гиперплазия эндометрия или аденоматоз).

Вкаждой группе выделяют простую и сложную (комплексную) гиперплазию, в зависимости от выраженности пролиферативных процессов в эндометрии.

Полип эндометрия представляет собой доброкачественное опухолевидное образование, исходящее из базального слоя эндометрия. Патогномоничный анатомический признак полипа эндометрия — его основание «ножка». В зависимости от гистологического строения различают железистые (функционального или базального типа), железисто-фиброзные, фиброзные и аденоматозные полипы эндометрия. Для аденоматозных полипов характерна интенсивная пролиферация желез и их эпителия с относительно высокой митотической активностью. Аденоматозные полипы относят к предраковым состояниям. Железистые полипы наиболее типичны для репродуктивного периода, железисто-фиброзные — для пре- и перименопаузы, фиброзно-железистые и фиброзные — для постменопаузы.

Врепродуктивном и пременопаузальном периоде жизни женщины полипы эндометрия в качестве гистологически самостоятельной формы можно определить как на фоне гиперплазии эндометрия, так и при нормальной слизистой оболочке различных фаз менструального цикла.

Полипы эндометрия в постменопаузе, как правило, бывают одиночными и могут возникать на фоне атрофичной слизистой оболочки.

Впостменопаузальный период полипы эндометрия иногда достигают больших размеров и выходят за пределы шейки матки, тем самым имитируя полип цервикального канала.

Понятие «рецидив» полипа эндометрия неприемлемо, если ранее при удалении полипа эндометрия не применяли гистероскопический контроль, так как при выскабливании слизистой оболочки матки без гистероскопии возможно оставление патологически измененной ткани.

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят гиперплазию с атипией (атипическая гиперплазия) и аденоматозные полипы.

Диагностика

Клиническая картина

Основные клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия — маточные кровотечения, чаще ациклические в виде метроррагий, реже меноррагии. Иногда полипы эндометрия бессимптомны, особенно в постменопаузе.

Поскольку патогенетическую основу гиперпластических процессов эндометрия составляет ановуляция, ведущий симптом у больных репродуктивного возраста — бесплодие, как правило, первичное.

Гиперпластические процессы эндометрия

приводить к утолщению М-эха. По звукопроводимости они близки к окружающему эндометрию. Регистрация цветовых эхосигналов при допплеровском исследовании в структуре включения дает возможность дифференцировать полипы с внутриматочными синехиями, а у менструирующих пациенток — со сгустками крови, но кровоток при цветовом дуплексном картировании в полипах определяют не всегда. Информативность трансвагинального УЗИ при полипах эндометрия составляет 80–90%. Контрастирование полости матки при гидросонографии позволяет повысить диагностические возможности УЗИ. Трансвагинальная гидросонография и биопсия эндометрия позволяют у 98% диагностировать ГПЭ.

Информативность гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия составляет 63–97% (зависит от вида ГПЭ). Гистероскопия необходима как перед выскабливанием слизистой оболочки матки для уточнения характера патологии и его локализации, так и после него с целью контроля за тщательностью удаления ткани. Гистероскопия позволяет визуально оценить состояние стенок матки, выявить аденомиоз, субмукозную миому матки и другие формы патологии. Атипическая гиперплазия эндометрия не имеет характерных эндоскопических критериев, гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную гиперплазию. При тяжелой форме атипической гиперплазии можно определить железистые полиповидные разрастания тусклого желтоватого или сероватого цвета.

Гистологическое исследование соскобов слизистой оболочки матки — окончательный метод диагностики гиперпластических процессов эндометрия.

Лечение

Терапия у женщин разного возраста складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или достижения менопаузы в более старшем возрасте, а также профилактики рецидива гиперпластического процесса.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста

Традиционным методом лечения ГПЭ считают гормональную терапию. Схемы лечения представлены в табл. 1.

Рецидивы гиперпластического процесса эндометрия свидетельствуют о недостаточной терапии либо о гормонально-активных процессах в яичниках, что требует уточнения их состояния, включая визуальные методы диагностики (УЗИ, лапароскопию, биопсию яичников). Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов. Необходимо исключить инфекционный фактор как возможную причину заболевания и неэффективности гормонотерапии.