МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Инфекции, передающиеся половым путем

сексуальное насилие. Следует иметь в виду, что перинатально полученные C. trachomatis могут персистировать у ребенка до 3-летнего возраста. Родные братья и сестры инфицированного ребенка также должны быть обследованы. О факте сексуального насилия необходимо доложить в правоохранительные органы.

7. Проведение эпидемиологических мероприятий среди контактных лиц (санация эпидемиологического очага) осуществляют совместно с районным эпидемиологом:

осмотр и обследование контактных лиц;

констатация лабораторных данных;

решение вопроса о необходимости лечения, его объеме и сроках наблюдения.

8.В случае проживания контактных лиц на других территориях посылается наряд-талон в территориальное КВУ.

9.При отсутствии результатов от лечения рекомендуется учесть следующие возможные причины:

ложноположительный результат исследования;

несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;

повторный контакт с нелеченым партнером;

инфицирование от нового партнера;

инфицирование другими микроорганизмами.

Обучение пациента

Обучение пациентов должно быть направлено на профилактику распространения инфекции.

Прогноз

При неадекватном лечении возможно развитие осложнений.

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Папилломавирусная инфекция (генитальные бородавки) вызвана вирусом папилломы человека.

МКБ-10: • А63 Другие болезни, передающиеся преимущественно половым путем, не классифицированные в других рубриках • А63.8 Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем.

Эпидемиология

Возбудитель — вирус папилломы человека (ВПЧ) — мелкий вирус, содержащий двунитевую ДНК. Типы ВПЧ высокого онкогенного риска: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Вирусами низкого онкогенного риска остаются 5 типов ВПЧ — 6, 11, 42, 43, 44.

ВПЧ считают причиной как доброкачественных, так и злокачественных новообразований многослойного плоского эпителия или слизистых оболочек.

Пути передачи — контактный, в том числе половой. Вирус может передаваться от матери к ребенку в родах.

Перинатальную передачу папилломавирусной инфекции во время родов отмечают редко. Клинически перинатальная инфекция обычно проявляется в течение 2 лет. Наличие генитальных бородавок у детей старше 18 мес, особенно старше 2 лет, должно указывать на возможность совершения сексуального насилия. ВПЧ определяют как в поврежденных тканях, так и в неизмененном эпителии. В 80% случаев при неизмененной шейке матки выявляют ВПЧ 16-го типа. Среди молодых женщин (средний возраст 22,9 лет) ВПЧ определяют у 33%. Наиболее часто этот вирус выявляют в цервикальном канале шейки матки и вульве (46%). В большинстве случаев причиной инфекции служит ВПЧ 16-го и 18-го типов. Далеко не у всех женщин, инфицированных онкогенными типами ВПЧ, в том числе и 16-х, 18-х типов, развивается клинически выраженное заболевание, переходящее в рак шейки матки.

Инкубационный период — 2–3 мес для наружных бородавок, точно не установлен (годы) при предраке и раке.

Профилактика

Профилактика общая для всех инфекций, передаваемых половым путем.

Скрининг

Женщины старше 35 лет с патологией шейки матки.

Диагностика

Факторы риска

■Возраст старше 35 лет.

■Патология шейки матки.

■ИППП в анамнезе.

■Проституция.

Клинические проявления

■Развитие на коже и/или слизистых оболочках аногенитальной области экзофитных разрастаний, похожих на цветную капусту; ороговевающих, возвышающихся над уровнем кожи узелков. Иногда они могут служить причиной кровотечений, зуда, выделений.

■У женщин частая локализация — шейка матки. Нередко поражаются одновременно несколько участков (например, шейка матки, влагалище, вульва и т.д.).

■Размеры и количество бородавок различные.

■Бородавки могут увеличиваться в размерах и количестве во время беременности.

■Наружные клинические проявления редко малигнизируются.

Инфекции, передающиеся половым путем

Лечение

Показания к консультированию специалиста

При развитии осложнений требуется консультация смежных специалистов. При подозрении на малигнизацию — консультация онколога.

Порядок действий врача при установленном диагнозе папилломавирусной инфекции

1.Сообщение больному о диагнозе.

2.Представление информации о рекомендуемом режиме во время лечения.

3.Сбор полового анамнеза.

4.К выявлению и обследованию привлекают всех половых партнеров заболевшего.

5.Проведение эпидемиологических мероприятий среди контактных лиц:

осмотр и обследование контактных лиц;

констатация лабораторных данных;

решение вопроса о необходимости лечения, его объеме и сроках

наблюдения.

6.При выявлении у женщин в цервикальном канале вируса папилломы человека высокого онкогенного риска необходимо 1 раз в год проводить кольпоцитологическое исследование, а при выявлении дисплазии шейки матки III степени или рака шейки матки — наблюдение и лечение у онкогинеколога.

7.При отсутствии результатов от лечения рекомендовано учитывать следующие возможные причины:

несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;рецидив заболевания.

Обучение пациента

Обучение пациентов методам профилактики ИППП.

Прогноз

Возможна персистенция вируса без развития рака шейки матки, а также элиминация вируса без лечения. Однако при длительной персистенции одного и того же генотипа с повышенной онкогенной активностью вируса, при интеграции вируса в геном клетки человека в сочетании с дисплазией шейки матки возможно развитие рака шейки матки.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ

Урогенитальный кандидоз — поражение слизистых урогенитального тракта (вульвы, влагалища, уретры) дрожжеподобными грибами рода Candida.

МКБ-10: • В37 Кандидоз • В37.3 Кандидоз наружных половых органов и влагалища • В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций.

Инфекции, передающиеся половым путем

464

Инфекции, передающиеся половым путем

Таблица 6. Лечение папилломавирусной инфекции

Нет методов терапии, эффективно гарантирующих полное излечение от папилломавирусной инфекции. Собственный клеточный иммунитет может подавить активность ВПЧ на некоторое время, однако бородавки склонны к рецидивированию. Считают, что удаление генитальных бородавок уменьшит риск передачи вируса, а также влияет на риск злокачественного перерождения, однако полностью не исключает оба этих варианта

Инфекции, передающиеся половым путем

Эпидемиология

Кандидозное поражение слизистой оболочки влагалища (кандидозный вагинит) — распространенное заболевание у женщин репродуктивного возраста. Около 70% всех женщин в своей жизни хотя бы один раз перенесли это заболевание. У 40–50% женщин бывают повторные эпизоды заболевания, а у 5% развивается хронический рецидивирующий кандидоз — чрезвычайно неприятно протекающее заболевание. Наряду с клинически выраженным заболеванием существует бессимптомная колонизация влагалища дрожжеподобными грибами.

При исследовании вагинального отделяемого наиболее часто выделяют вид C. albicans (около 90%), а также и другие виды этого рода:

C. tropicalis, C. kefir, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. guilliermondii,

C. glabrata, C. lambica. В последние годы C. glabrata описан как опасный возбудитель внутрибольничных инфекций.

Кандидоз не относят к ИППП, но может свидетельствовать об изменениях иммунного и/или гормонального статуса.

Профилактика

Важно предупредить кандидоз у лиц, имеющих сочетание нескольких предрасполагающих факторов: иммунодефицитное состояние, болезнь крови, новообразование, состояние после тяжелых операций, а также после массивного лечения антибиотиками, глюкокортикоидными гормонами, цитостатиками, получивших ионизирующее облучение. Важное значение придают лечению дисбактериоза кишечника, выявлению и лечению кандидоза у беременных, лечению лиц с генитальным кандидозом и их половых партнеров и др. Профилактика должна быть направлена на укрепление защитных сил организма, включая полноценное питание, витамины.

Скрининг

Обследование женщин с жалобами на зуд, диспареунию, творожистые выделения из половых путей.

Классификация

Различают острый, хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз, кандидоз, вызванный не C. albicans, а также кандиданосительство.

Диагностика

Факторы риска

Дрожжеподобные грибы рода Candida широко распространены в природе. Заболевание у людей возникает при гормональном дисбалансе, дефектах общего и местного иммунитета, нарушениях нормального микробиоценоза полостей вследствие передозировки антибиотиков широкого спектра действия, при этом в качестве возбудителя заболевания выступают грибы, находящиеся в самом организме.

Факторы риска рецидивирующего урогенитального кандидоза

■Неконтролируемый диабет.

■Иммуносупрессия.

■Глюкокортикоидная терапия.

■ВИЧ-инфекция.

■Антибактериальная терапия.

Большинство женщин с рецидивирующим кандидозом не имеют

явных предрасполагающих факторов.

Клинические проявления

■Интенсивно выраженное раздражение и зуд во влагалище.

■Типичные белые творожистые выделения.

■Жжение в области наружных половых органов при мочеиспускании и болезненность при половом контакте.

■При хронически рецидивирующем заболевании часто наблюдают обострение перед началом менструации.

■У новорожденных детей клинические проявления заболевания развиваются сразу после рождения (при врожденном кандидозе) или в более поздние сроки в виде локальных поражений кожи и слизистых оболочек или тяжелых висцеральных поражений вплоть до сепсиса.

Физикальное исследование

Во влагалище и эктоцервиксе — округлые отдельные или сливающиеся беловато-творожистые налеты, под которыми гиперемированная слизистая оболочка. Возможно поражение больших и малых половых губ, клитора, уретры.

Осложнения

Заболевание может иметь длительное течение, возможно от месяца до нескольких лет. Обострения совпадают с менструацией или интеркуррентными заболеваниями.

Лабораторные методы исследования

■Микроскопический метод — предпочтительный для постановки диагноза урогенитального кандидоза, поскольку у 20% здоровых женщин во влагалище присутствуют кандиды, вырастающие при посеве, что даст основание для необоснованного диагноза кандидоза влагалища. Для микроскопии используют неокрашенные препараты, а также препараты, окрашенные по Граму, по Романовскому–Гимзе, метиленовым синим. В основе диагноза лежит обнаружение элементов гриба: единичных почкующихся клеток, псевдомицелия, других морфологических структур (бластоконидии, псевдогифы).

■Культуральный метод необходим при хроническом рецидивирующем течении заболевания, для идентификации дрожжеподобных грибов (особенно для выявления видов, не относящихся к C. albicans), при

Инфекции, передающиеся половым путем

Инфекции, передающиеся половым путем

изучении действия лекарственных противомикотических препаратов, при атипичном течении заболевания, когда исключены другие возможные возбудители.

Молекулярно-биологические методы (ПЦР) — выявление ДНК определенного вида дрожжеподобных грибов (например, C. albicans). Высокочувствительны и специфичны. Имеют ограничения из-за возможного присутствия дрожжеподобных грибов в норме.

Методы прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) имеют ограничения вследствие большого количества ложноположительных результатов.

Серологические методы — не используют из-за низкой иммуногенности дрожжеподобных грибов.

Лечение

Показания к консультированию специалиста

При упорном течении и рецидивировании урогенитального кандидоза необходимо проводить обследование и лечение у смежных специалистов (возможно, у гастроэнтеролога, эндокринолога, онколога и др.)

Порядок действий врача при установленном диагнозе урогенитального кандидоза

1.Сообщение больной о диагнозе.

2.Представление информации о поведении во время лечения.

3.Сбор полового анамнеза.

4.Выявляют предрасполагающие и поддерживающие факторы и обсуждают меры по их элиминации, особенно при хроническом рецидивирующем процессе.

5.Врач обсуждает с пациенткой возможность и необходимость обследования на другие ИППП. Рекомендована вакцинация против гепатита В.

6.При отсутствии результатов от лечения следует учесть следующие возможные причины:

ложноположительный результат исследования;

несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;

вульвовагинит вызван дрожжеподобными грибами, не относящимися к C. albicans;

наличие иных предрасполагающих и поддерживающих факторов.

Обучение пациента

Обучение пациентов должно быть направлено на осуществление мер по профилактике инфекций, передаваемых половым путем, по профилактике инфицирования половых партнеров.

Прогноз

При неадекватной терапии возможно развитие осложнений.