МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Внематочная беременность

Лечение

Цель лечения — устранение внематочной беременности. Основным методом лечения внематочной беременности считают

хирургический.

Хирургическое лечение

Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к снижению количества лапаротомических операций по поводу внематочной беременности от общего числа оперативных вмешательств. Объем оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально. При решении вопроса о возможности проведения органосохраняющей операции необходимо учитывать характер оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия) и следующие факторы:

■желание пациентки иметь беременность в будущем;

■морфологические изменения в стенке трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всем протяжении плодовместилища);

■повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции;

■эктопическая беременность после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального фактора бесплодия;

■локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы;

■выраженный спаечный процесс органов малого таза.

Сальпинготомия

Считают основной операцией на трубах при эктопической беременности.

Условия:

■сохранение фертильности;

■стабильная гемодинамика;

■размер плодного яйца <5 см;

■плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе.

Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы. Рассечение маточного угла проводят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.

Показания:

■содержание ХГТ >15 тыс. МЕ/мл;

■эктопическая беременность в анамнезе;

■размер плодного яйца более 5 см.

При других патологических изменениях другой трубы (гидросаль-

пинкс, сактосальпинкс) рекомендуют двустороннюю сальпингэктомию. Возможность ее необходимо заранее обговаривать с пациенткой

и получить письменное согласие на указанный объем оперативного вмешательства.

Консервативные методы лечения эктопической беременности

Условия для консервативного лечения эктопической беременности:

■прогрессирование трубной беременности;

■размер плодного яйца не более 2–4 см.

Считают, что медикаментозная терапия ЭБ перспективна. Но метод

не получил широкого распространения, в частности, в связи с низкой частотой диагностики прогрессирующей трубной беременности. В современной практической гинекологии приоритетным считают хирургический метод лечения.

В большинстве случаев для консервативного ведения больной с внематочной беременностью применяют метотрексат, реже используют: калия хлорид, гипертонический раствор декстрозы, препараты простагландинов, мифепристон. Лекарственные препараты применяют парентерально и местно (вводят в маточную трубу через боковой свод влагалища под контролем УЗИ, при лапароскопии или трансцервикальной катетеризации маточной трубы).

Метотрексат — противоопухолевое средство группы антиметаболитов, ингибирующее редуктазу дигидрофолиевой кислоты, участвующую в восстановлении ее в тетрагидрофолиевую (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных). Среди побочных действий следует отметить лейкопению, тромбоцитопению, апластическую анемию, язвенный стоматит, понос, геморрагический энтерит, алопецию, дерматит, повышение активности печеночных ферментов, гепатит, пневмонию. При внематочной беременности препарат вводят в низких дозах, не вызывающих тяжелых побочных действий. Если планируют несколько введений метотрексата, назначают кальция фолинат. Это антидот метотрексата, снижающий риск его побочных действий (доза должна быть равна дозе метотрексата, ввести в течение 1-го часа).

Схема № 1

Метотрексат в дозе 1 мг/кг/сут в/м через день, кальция фолинат в дозе 0,1 мг/кг/сут в/м через день, начиная со 2-го дня лечения. Метотрексат отменяют, когда содержание β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови снижается на 15% в сутки. Кальция фолинат вводят последний раз на следующий день после отмены метотрексата. По окончании лечения по указанной схеме концентрацию β-субъединицы ХГТ определяют еженедельно до нормализации. Если β-субъединица ХГТ переставала снижаться и отмечалось повышение, метотрексат назначался повторно. Эффективность лечения по указанной схеме 96%.

Схема № 2

Метотрексат вводят однократно в дозе 50 мг/м2, кальция фолинат не назначают. Эффективность лечения по данной схеме 96,7%.

Внематочная беременность

Внематочная беременность

Эффективность и вероятность нормальной беременности после применения обеих схем примерно одинаковы.

Показания для назначения метотрексата.

■Повышенное содержание β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови после органосохраняющей операции на маточной трубе, выполненной по поводу внематочной беременности (персистирующая внематочная беременность).

■Стабилизация или повышение концентрации β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови в течение 12–24 ч после раздельного диагностического выскабливания или вакуум-аспирации, если размер плодного яйца в области придатков матки не превышает 3,5 см.

■Определение при влагалищном УЗИ плодного яйца диаметром не более 3,5 см в области придатков матки при содержании β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови более 2000 МЕ/л в отсутствие плодного яйца или скопления жидкости в полости матки.

Больную наблюдают амбулаторно. При сильной длительной боли внизу живота определяют гематокрит и проводят влагалищное УЗИ, позволяющее уточнить, не произошел ли разрыв трубы. Для оценки состояния плодного яйца на фоне лечения метотрексатом УЗИ не проводят. Оценивать результаты УЗИ при внематочной беременности нужно осторожно, поскольку скопление жидкости в прямокишечно-маточном углублении наблюдают как при развивающейся, так и прервавшейся внематочной беременности. При быстром снижении гематокрита или нарушениях гемодинамики показано хирургическое лечение. После лечения метотрексатом рекомендуют контрацепцию в течение 2 мес.

Но учитывая побочное действие метотрексата при необходимости многократного введения в достаточно больших дозах для лечения ЭБ, ряд исследователей предприняли попытки совершенствования методики. В 1987 г. W. Feichtinger и Kemeter разрешили проблему, обеспечив максимальный эффект при минимальной дозе метотрексата с помощью локальных инъекций препарата под контролем трансвагинального мониторинга. Препарат вводят в просвет плодного яйца после предварительной аспирации амниотической жидкости. Разовая доза составляет от 5 до 50 мг и определяется гестационным сроком. A. Fujishita и соавт. для усиления терапевтического эффекта метотрексата применили его суспензию, включающую липиодол Ультра-Флюид с фосфатидилхолином. По данным авторов, применение суспензии позволяет снизить частоту персистирующей беременности на 44% по сравнению с использованием чистого метотрексата.

Однако практический опыт и данные литературы убеждают, что ультразвуковой сальпингоцентез сопряжен с высоким риском повреждения сосудистой сети мезосальпинкса и маточной трубы. Поэтому в настоящее время целесообразно проведение лапароскопического сальпингоцентеза.

Преимущества лапароскопической тубоскопии.

■Объективная оценка состояния «беременной» маточной трубы.

■Определение наиболее безопасной точки прокола трубы.

■Обеспечение гемостаза путем инъекции в мезосальпинкс гемостатиков

и/или точечной коагуляции области предполагаемого прокола. Организационные и лечебные технологии, позволяющие произвести

органосохраняющие операции трубной беременности.

■Раннее обращение пациентки в женскую консультацию или поликлинику.

■Проведение диагностических мероприятий (β-ХГТ, УЗИ) и наблюдение не более 2 сут в женской консультации и поликлинике.

■Своевременная госпитализация и проведение лапароскопии не позднее 24 ч после госпитализации.

■Круглосуточная эндоскопическая служба в стационаре.

Показания к госпитализации

■Задержка менструации, наличие кровянистых выделений из половых путей и болей внизу живота различного характера и интенсивности с возможной иррадиацией (в бедро, в паховую область, задний проход).

■Задержка менструации, отсутствие кровянистых выделений из половых путей и положительные результаты ХГТ в крови независимо от наличия или отсутствия ультразвуковых признаков внематочной беременности.

■Задержка менструации, определение при двуручном исследовании пастозности в сводах (слева или справа).

■Выявление ультразвуковых признаков внематочной беременности.

Наблюдение

Женщины, перенесшие внематочную беременность, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства. Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через 3 мес, после органосохраняющих операций.

Профилактика

На уровне женской консультации показано выявление женщин группы риска:

■с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки;

■с дисфункцией яичников;

■с трубно-перитонеальным бесплодием;

■имеющих в анамнезе внематочную беременность.

Внематочная беременность

Климактерический синдром (КС) — симптомокомплекс, развивающийся у некоторых женщин в период угасания функций репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма [1].

МКБ-10: • N95.1 Менопауза и климактерическое состояние у женщины.

Эпидемиология

Климактерический синдром возникает в среднем в возрасте 45–55 лет и может беспокоить женщину до 60 лет, а иногда и дольше. Частота и распространенность заболевания достигают 89,7%, отдельных его симптомов — от 20 до 92% [3, 20]. В климактерическом периоде различают пременопаузу, перименопаузу и постменопаузу. Менопауза — последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. Перименопаузой называют период от возникновения первых климактерических симптомов до одного года после последней самостоятельной менструации, т.е. она включает пременопаузу, менопаузу и один год после менопаузы [1].

Профилактика

Здоровый образ жизни (отказ от курения и чрезмерного потребления алкоголя) способствует более позднему наступлению менопаузы и снижению интенсивности симптомов климактерического синдрома [87, 233, 250]. Кроме того, применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в перименопаузальном периоде, при развитии первых симптомов заболевания, снижает частоту КС средней и тяжелой степени [1, 38, 43, 115, 136–138].

Скрининг

Необходимо обследовать женщин с факторами риска сердечно-сосу- дистых заболеваний и, особенно, онкологических заболеваний молочной железы и половых органов [52–57, 61–63, 66–73, 85, 88–106, 108, 110–112, 114, 116–135, 140, 146, 150, 151, 221, 224–229, 284, 285].

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:

■курение;

■АГ;

■гиперхолестеринемия;

■ожирение;

■малоподвижный образ жизни.

Климактерический синдром

Климактерический синдром

Факторы риска онкологических заболеваний половых органов и молочной железы:

■наличие рака половых органов и молочной железы у ближайших родственников;

■наличие в анамнезе предраковых заболеваний половых органов и молочной железы;

■частые инфекции, передающиеся половым путем, и наличие вируса папилломы человека;

■раннее менархе (до 12 лет);

■поздняя менопауза (старше 50 лет);

■отсутствие родов;

■наличие в анамнезе частых абортов, особенно до первых родов.

Классификация

Климактерические расстройства подразделяют следующим образом [1].

■Вазомоторные: приливы жара, озноб, потливость, головная боль, гипоили гипертензия, учащенное сердцебиение.

■Эмоционально-вегетативные: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, нарушение памяти и внимания, снижение либидо.

■Урогенитальные: сухость, зуд и жжение во влагалище, диспареуния, поллакиурия, цисталгия, недержание мочи.

■Кожа и ее придатки: сухость, ломкость ногтей, появление морщин, сухость и выпадение волос.

■Обменные нарушения: сердечно-сосудистые заболевания, постменопаузальный остеопороз, болезнь Альцгеймера.

Различают формы климактерического синдрома по степени тяжести:

■легкую — число приливов до 10 в течение суток при удовлетворительном общем состоянии и работоспособности женщины;

■среднюю — число приливов 10–20 в течение суток, наблюдают выраженные симптомы заболевания (головокружение, головную боль, ухудшение сна, памяти и т.д., ухудшение общего состояния и снижение работоспособности);

■тяжелую — число приливов более 20 в сутки, отмечают значительное снижение работоспособности.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза особое внимание обращают на:

■нарушения менструального цикла (задержки менструаций, скудные менструации или их отсутствие, а также менометроррагии) [4–8, 25, 27, 32, 33];

■наличие приливов (особенно в вечернее и ночное время) [96, 197, 276];

■изменения настроения (раздражительность, плаксивость, тревожность, беспокойство и т.д.) [14, 28–30, 155, 238–245, 248, 258, 277];

■нарушения мочеиспускания (частое мочеиспускание, болезненность при мочеиспускании, недержание мочи) [266, 271, 272, 289];

■изменение в сексуальной сфере (снижение либидо, болезненность при половом акте) [16, 18, 19, 36, 39, 40].

Для оценки тяжести климактерического синдрома применяется ин-

декс Куппермана в модификации Е.В. Уваровой (табл. 1). Выделенные симптомокомплексы анализируются отдельно. Значение симптомокомплекса (а), оцененное от 0 до 10 баллов, рассматривают как отсутствие клинических проявлений, 10–20 баллов — как легкую форму, 21– 30 баллов — как среднюю, свыше 30 баллов — как тяжелую форму синдрома. Значение симптомокомплексов (б) и (в), оцененное 1–7 баллами, рассматривают как легкую форму, 8–14 баллами — как среднюю, свыше 14 баллов — как тяжелую форму климактерического синдрома.

При обследовании оценивают общее состояние больной (общий вид, выражение лица, окраску и тургор кожных покровов), развитие и распределение подкожно-жировой клетчатки, измеряются рост и массу тела (при климактерическом синдроме нередко обнаруживают абдоминальный тип ожирения).

Уменьшение роста пациентки и искривление позвоночника (кифоз) свидетельствуют об остеопорозе.

При обследовании молочных желез необходимо обращать внимание на их форму, консистенцию, локальные уплотнения или втяжения.

При гинекологическом осмотре важно исключить патологические изменения половых органов и обращать внимание на наличие атрофических процессов вульвы и влагалища, наличие цисторектоцеле.

Специальные методы исследования

■Содержание фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови повышено (более 30 МЕ/л), в перименопаузе может составлять 12– 30 МЕ/л [1, 9–13, 26, 31, 34, 35, 255, 273, 307].

■Маммография: для диагностики заболеваний молочных желез.

■УЗИ половых органов с использованием влагалищного датчика.

■Цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала.

■Биопсия эндометрия у пациенток с ациклическими кровотечениями [1, 251].

■Для диагностики атрофических процессов вульвы и влагалища необходимо использовать pH-тест и комплексное микробиологическое исследование влагалищного отделяемого (микроскопическое исследование мазка и бактериологический посев) [2].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

■преждевременным выключением функции яичников (возраст моложе 40 лет);

Климактерический синдром

508

Климактерический синдром

Таблица 1. Модифицированный менопаузальный индекс [1]