МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят при наличии:

■эндокринных заболеваний (гипертиреоза, гипопаратиреоза, гипрекортицизма, диабета, гипогонадизма);

■хронической почечной недостаточности;

■заболеваний желудочно-кишечного тракта, при которых снижается абсорбция кальция в кишечнике;

■длительной иммобилизации;

■недостаточности питания (дефиците витамина D, сниженном потреблении кальция);

■избыточном приеме алкоголя, кофе, курении;

■длительном применении кортикостероидов, гепарина, антиконвульсантов.

Лечение

Цель лечения

Блокада процессов резорбции костной ткани и активация процессов ремоделирования (формирования) кости.

Немедикаментозное лечение

Режим

При остеопорозе рекомендуют вести активный, здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками. Особенно необходимо избегать резких движений, падений и подъема тяжестей.

Диета

В рацион питания необходимо включать продукты с высоким содержанием кальция (рыбу, морепродукты, молоко), а также исключить алкоголь, кофе и отказаться от курения.

Лекарственная терапия

При постменопаузальном остеопорозе проводят патогенетическую системную ЗГТA [43, 48–50, 157–159, 161, 236, 237].

Также применяют препараты других группA [45–47].

■Кальцитонин по 50 МЕ подкожно или внутримышечно через 1 день или по 50 МЕ интраназально 2 раза в день, курс от 3 нед до 3 мес при минимальных симптомах остеопороза или как поддерживающая терапия. При выраженном остеопорозе и переломах позвонков рекомендуют увеличить дозировку до 100 МЕ в день подкожно или внутримышечно 1 раз в день в течение 1 нед, затем по 50 МЕ ежедневно или через день в течение 2–3 нед [48, 160, 172–175].

■Бисфосфонаты (этидроновая кислота) по 5–7 мг/кг массы тела в течение 2 нед каждые 3 мес.

■Алендроновая кислота по 1 капсуле 1 раз в нед [165–171].

■Кальция карбонат (1000 мг) в сочетании с колекальциферолом (800 МЕ). Препарат показан как для профилактики остеопороза и переломов,

Климактерический синдром

Климактерический синдром

так и для комплексной терапии остеопороза в комбинации с кальцитонином илм бисфосфонатом. Прием карбоната кальция с колекальциферолом показан пожизненно.

■Тамоксифен или ралоксифен по 1 таблетке 1 раз в день в течение не более чем 5 лет обычно назначают при раке молочной железы и остеопорозе. Препараты не обладают антиэстрогенным свойством, но оказывают эстрогеноподобное действие на костную ткань, в результате чего увеличивает МПКТ [74, 75, 176–190, 192, 193, 213–219, 222].

Хирургическое лечение

Не применяют при данном заболевании.

Обучение пациентки

Необходимо объяснить пациенту, что восстановить костную ткань труднее, чем ее сохранить. Максимальная костная масса достигается в возрасте 20–30 лет, и 3 основных защитных фактора: физическая активность, полноценное питание и нормальный уровень половых гормонов — выступают необходимым условием ее сохранения.

Дальнейшее ведение пациентки

Терапия постменопаузального остеопороза длительная. Необходимо проводить контроль МПКТ с помощью костной денситометрии 1 раз в год.

Для динамической оценки эффективности лечения рекомендуют определять маркеры образования костной ткани:

■сывороточный остеокальцин;

■изофермент щелочной фосфатазы;

■проколлагеновые пептиды.

Прогноз

Сомнительный, так как восстановить костную ткань более сложно, чем ее сохранить. Поддержание достаточного уровня половых гормонов у женщин в климактерическом периоде и адекватная терапия в значительной степени снижают риск прогрессирования постменопаузального остеопороза.

Рекомендуемая литература

Зайдиева Я.З. Заместительная гормонотерапия. Фармакология и клиническое применение. – М., 2001.

Руководство по климактерию : рук. для врачей / под ред. В.П. Сметник, В.И. Кулакова. – М. : Мед. информ. агентство, 2003.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология : рук. для врачей. – М. : Мед. информ. агентство, 2001.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Климактерический синдром» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Недержание мочи — жалоба на любую непроизвольную утечку мочи.

МКБ-10: • N39.3 Непроизвольное мочеиспускание • N39.4 Другие уточненные виды недержания мочи • N39.9 Расстройство мочевыделительной системы неуточненное • R32 Недержание мочи неуточненное

• F98.0 Энурез неорганической природы.

Эпидемиология

Стеснительность и отношение женщин к проблеме как к неотъемлемому признаку старения приводит к тому, что цифры не отражают распространенности заболевания, но надо отметить, что 50% женщин в возрасте от 45 до 60 лет отмечали когда-либо непроизвольное недержание мочи [19, 30, 39, 57, 70]. В исследовании, проведенном в США, из 2000 женщин в возрасте старше 65 лет ургентное мочеиспускание имело место у 36% опрошенных. По данным Д.Ю. Пушкаря (1996), распространенность недержания мочи среди женщин России составляет 36,8%, по сведениям И.А. Аполихиной (2006) — 33,6% [10, 12, 19].

Патогенез

В настоящее время доказано, что в развитии этого заболевания главную роль играют патологические роды. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер или сопровождающихся акушерскими операциями [3, 4, 5, 16, 17, 18, 33, 34, 50, 74]. Постоянный спутник патологических родов — травма промежности и тазового дна. Однако возникновение недержания мочи у нерожавших женщин и даже не живших половой жизнью заставили пересмотреть вопросы патогенеза. Многочисленные исследования показали, что при недержании мочи имеются выраженное нарушение замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения ее формы, подвижности, оси «мочевой пузырь-уретра» [11, 12, 23, 31, 40, 43, 72].

S. Raz считает, что недержание мочи должно быть разделено на два основных вида:

■заболевание, связанное дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относят к анатомическому недержанию мочи;

Недержание мочи у женщин

Недержание мочи у женщин

заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции

замыкательного аппарата [18, 77].

Недержание мочи при напряжении сочетается с пролапсом гениталий в 82% случаев, смешанная — в 100% [5, 6, 7, 8, 23, 54, 71, 79].

Условием для удержания мочи считают положительный градиент уретрального давления (давление в мочеиспускательном канале превышает внутрипузырное). При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным.

Заболевание прогрессирует под влиянием физической нагрузки и гормональных нарушений (снижение концентрации эстрогенов в климактерии, а у женщин репродуктивного возраста значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованное влияние на α- и β-адренорецепторы). Важную роль играет дисплазия соединительной ткани [2, 12, 17, 24, 49, 63, 65, 83].

Классификация

Недержание мочи подразделяют на истинное и ложное.

Ложное недержание мочи — непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание, может быть связано с врожденными или приобретенными дефектами мочеточника, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (экстрофия мочевого пузыря, отсутствие его передней стенки, тотальная эписпадия уретры и т.д.).

Классификация истинного недержания мочи по определению Международного общества удержания мочи ICS (2002) представлена следующим образом [1, 15, 28, 66, 76].

Стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напряжении (НМПН), — жалоба на непроизвольную утечку мочи при напряжении, чиханье или кашле.

Ургентное недержание мочи — непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.

Смешанное недержание мочи — сочетание стрессового и ургентного недержания мочи.

Энурез — любая непроизвольная потеря мочи.

Ночной энурез — жалобы на потерю мочи во время сна.

Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия).

Экстрауретральное недержание мочи — выделение мочи помимо мочеиспускательного канала (характерно для различных мочепо-

ловых свищей).

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) — клинический синдром, характеризующийся рядом симптомов: учащенным мочеиспусканием (чаще 8 раз в сутки), императивными позывами с (или без) императивным недержанием мочи, ноктурией. Ургентное недержание мочи относят к проявлению ГМП [1, 13, 15, 27, 46, 69, 81].

Ургентное недержание мочи — непроизвольная утечка мочи, вследствие внезапного резкого позыва к мочеиспусканию, обусловленного непроизвольным сокращением детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря. Детрузорная гиперактивность может быть следствием нейрогенных причин и идиопатических, когда не установлена нейрогенная патология, а также их комбинацией.

■Идиопатические причины включают: возрастные изменения в детрузоре, миогенные и сенсорные нарушения, а также анатомические изменения положения уретры и мочевого пузыря.

■Нейрогенные причины — результат супрасакральных и супраспинальных повреждений: последствия нарушений кровообращения и повреждений головного и спинного мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и другие неврологические заболевания, приводящие

к нарушению иннервации детрузора.

Классификации, рассматривающие симптомы ургентности с позиции врача и больного, предложенные A. Bowden и R. Freeman в 2003 г.

Шкала оценки тяжести клинических проявлений императивной симптоматики:

■0 — нет ургентности;

■1 — легкая степень;

■2 — средняя степень;

■3 — тяжелая степень. Классификация R. Freeman:

■обычно не могу удержать мочу;

■удерживаю мочу, если немедленно иду в туалет;

■могу «договорить» и идти в туалет.

Данную шкалу активно используют для оценки симптомов гиперактив-

ности детрузора. Симптомы ГМП и ургентной инконтиненции необходимо дифференцировать с недержанием мочи при напряжении, мочекаменной болезнью, раком мочевого пузыря, интерстициальным циститом.

Диагностика

Цель диагностических мероприятий — установление формы недержания мочи, определение степени выраженности патологического процесса, оценка функционального состояния нижних мочевых путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции. Необходимо заострить внимание на возможную связь возникновения и усиление симптомов инконтиненции в период перименопаузы.

Обследование пациенток с недержанием мочи проводят в 3 этапа [3, 17].

I этап — клиническое обследование

Наиболее часто НМПН встречают у больных с пролапсом гениталий, поэтому особенно важно на 1-м этапе оценить гинекологический статус:

Недержание мочи у женщин

Функциональные пробы

Позволяют визуально доказать наличие недержания мочи. Кашлевая проба: пациентке с полным мочевым пузырем (150–200 мл)

в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять: три кашлевых толчка 3–4 раза, в промежутках между сериями кашлевых толчков полный вдох. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клинической практике. Была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи не происходит, не следует заставлять больную повторять пробу, а произвести другие тесты.

Проба Valsalva или проба с натуживанием: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться: при недержании мочи при напряжении из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируют визуально и тщательно сопоставляют с силой и временем натуживания. У больных с пролапсом гениталий кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят с барьером. В качестве барьера используют заднюю ложку зеркала по Симпсу.

Одночасовой прокладочный тест (60-минутный шаговый тест): сначала определяют исходную массу прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через 1 ч прокладку взвешивают, а данные интерпретируют:

■увеличение массы прокладки менее чем на 2 г — недержания мочи нет (I стадия);

■увеличение на 2–10 г — потеря мочи от слабой до умеренной (II стадия);

■увеличение на 10–50 г — тяжелая потеря мочи (III стадия);

■увеличение массы более чем на 50 г — очень тяжелая потеря мочи

(IV стадия).

Проба с тампоном-аппликатором, введенным во влагалище в область шейки мочевого пузыря. Оценку результатов производят при отсутствии подтекания мочи при провокационных пробах с введенным аппликатором.

«Стоп-тест»: пациентке с мочевым пузырем, заполненным 250– 350 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида, предлагают помочиться. Как только появляется струя «мочи», максимум через 1–2 с, больную просят прекратить мочеиспускание. Измеряют объем выделенного. Затем предлагают закончить мочеиспускание и вновь измеряют количество выделенной «мочи». В такой модификации «стоп-теста» можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механизмов — если в мочевом пузыре остается более 2/3 введенной жидкости, то они функционируют нормально, если меньше 1/3–1/2, то замедленно, если «мочи» остается в пузыре <1/3 от введенного объема, то практи-

Недержание мочи у женщин

Недержание мочи у женщин

чески механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены. Полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания. Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания позволяет судить о контрактильной способности поперечно-полосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus и m. levator ani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определенного объема мочи.

II этап — ультрасонография

Ультразвуковое исследование (УЗИ), выполненное промежностным или влагалищным доступом, позволяет получить данные, соответствующие клиническим и в большинстве случаев ограничить использование рентгенологических исследований, в частности, уретроцистографию.

Диагностические возможности трансвагинальной ультрасонографии достаточно высоки и имеют самостоятельное значение для уточнения дислокации уретровезикального сегмента и диагностики сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовой инконтиненцией [22, 26, 68]. При промежностном сканировании можно определить локализацию дна мочевого пузыря, отношение его к верхнему краю лона, измерить длину и диаметр уретры на всем протяжении, задний уретро-везикальный угол (β) и угол между уретрой и вертикальной осью тела (α), оценить конфигурацию шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, положение шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу.

При трехмерной реконструкции ультразвукового изображения удается оценить состояние внутренней поверхности слизистой оболочки, диаметр и площадь сечения мочеиспускательного канала на поперечных срезах в верхней, средней и нижней трети уретры, произвести осмотр шейки мочевого пузыря «изнутри», визуализировать внутренний «сфинктер» мочевого пузыря [26].

Стрессовое недержание мочи при двухмерном сканировании проявляется ультразвуковым симптомокомплексом: дислокацией и патологической подвижностью уретро-везикального сегмента, наиболее демонстративно проявляющимся в ротации угла отклонения уретры от вертикальной оси (α) — 200 и более и заднего уретровезикального угла (β) при пробе с натуживанием; уменьшением анатомической длины уретры, расширением уретры в проксимальном и среднем отделах, увеличением расстояния от шейки мочевого пузыря до лона в покое и при пробе Вальсальвы.

Характерные признаки сфинктерной недостаточности при трехмерной реконструкции: величина диаметра сечения уретры более 1 см в проксимальном отделе, уменьшение ширины мышечного сфинктера до

0,49 см и менее, деформация сфинктера уретры, соотношение численных значений величины площади сечения уретры и ширины сфинктера более 0,74 см. Характерна также картина воронкообразной деформации уретровезикального сегмента с минимально выраженным сфинктером, с максимальным соотношением площади сечения уретры и ширины сфинктера (до 13 при норме 0,4–0,7) [26].

III этап — уродинамическое исследование

Показания для проведения комплексного уродинамического исследования (КУДИ): наличие симптомов ургентного недержания мочи, подозрение на комбинированный характер расстройств, отсутствие эффекта от проводимой терапии, несовпадение клинических симптомов и результатов проведенных исследований, наличие обструктивных симптомов, наличие неврологической патологии, нарушения функции мочеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза, «рецидивы» недержания мочи после перенесенных антистрессовых операций, предполагаемое хирургическое лечение недержания мочи [17, 18, 21, 25, 44, 45, 58, 61, 82, 93].

КУДИ относят к безальтернативному методу диагностики нестабильности уретры и детрузорной гиперактивности, что позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем [4, 13, 18 ,21, 23, 32, 42].

Уродинамическое исследование включает в себя урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.

Урофлоуметрия — измерение объема мочи, выделенной в единицу времени, обычно определяемого в мл/с, недорогой и неинвазивный метод исследования, являющийся ценным скрининговым тестом для диагностики дисфункции мочеиспускания. Урофлоуметрию нужно проводить как первоочередное исследование. Ее можно сочетать с одновременной записью давления мочевого пузыря, детрузора, абдоминального давления, сфинктерной электромиографии и регистрацией цистоуретрограмм.

Цистометрия — это регистрация взаимосвязи объема пузыря и давления в нем во время его наполнения. Метод дает информацию, касающуюся приспособления пузыря при увеличении его объема, а также контроля со стороны ЦНС за рефлексом мочеиспускания.

Профиль уретрального давления позволяет оценить функции уретры. Функция удержания мочи обусловлена тем, что давление в уретре в любой момент превышает давление в мочевом пузыре. Профиль уретрального давления — графическое выражение давления внутри уретры в последовательно взятых точках ее длины.

Дополнительные методы исследования

Цистоскопия показана для исключения воспалительных и неопластических поражений мочевого пузыря.

Недержание мочи у женщин